В области от верхнего центрального резца до верхнего второго малого коренного зуба, а также от нижнего центрального резца до нижнего клыка, если зуб может быть сохранен, производят вскрытие.
Если зуб сохранить нельзя, то одновременно со вскрытием его удаляют. Так же поступают, если процесс начинается от верхних или нижних коренных зубов или же от нижних малых коренных зубов. Вскрытия можно не производить только в том случае, если абсцесс находится вблизи шейки зуба и при его удалении определяется, что дан хороший отток содержимого и исключается повторный абсцедирующий процесс.
При одновременно проводимых вскрытии^и удалении зуба вмешательство начинают со вскрытия и лишь после этого приступают к удалению зуба. Если при экстракции гнойный эксудат хорошо опорожняется и вскрытия не производят, то нередко наблюдается, что на второй или третий день абсцесс образуется вновь, и его все-таки нужно вскрывать. У больного может сложиться впечатление, что к нему не отнеслись с нужным вниманием, болезнь не была излечена путем одномоментного вмешательства. Именно поэтому вмешательство всегда нужно начинать со вскрытия. В случае пародонто- генного абсцесса, начавшегося от лунки больших коренных зубов, если зуб устойчив, не подвержен кариесу, на рентгеновском снимке степень атрофии альвеолы еще невелика и больной настаивает на сохранении зуба, то производят только вскрытие.
Процессы, относящиеся ко второй группе гнойного периостита, тоже являются локализованными, поэтому применение антибиотиков широкого спектра не обосновано. Необходимость вскрытия нельзя заменить применением антибиотиков. Многочисленные зарубежные статистические данные подтверждают, что результаты выздоровления не зависят от применения антибиотиков.

Абсцессы щеки и языка
От центрального резца вплоть до восьмого зуба шпателем отводят губу или щеку, чтобы подлежащая операции область была хорошо освещена и обозрима. В правой руке держат остроконечный скальпель с коротким лезвием (при выполнении вмешательства в полости рта не рекомендуется применять скальпель с длинным лезвием). В дистальном отделе абсцесса рассекают слизистую оболочку и находящиеся под ней мягкие ткани. Скальпель держат так, чтобы его острие было направлено к поверхности кости, а не в сторону ткани щеки или губы. После этого разрез продолжают через центр до медиальной границы абсцесса. Следовательно, разрез производят от задней части к передней, иначе можно ранить губу или слизистую ретро- молярпого пространства. Абсцесс вскрывают скальпелем, в полость его вводят тупой инструмент (зонд Кохера, рис. 68). В случае подслизистого абсцесса рассекают слизистую оболочку (рис. 69а), а в случае поднадкост- ничного абсцесса кроме слизистой оболочки и находящейся под ней клетчатки рассекают мышечные волокна и надкостницу (рис. 696). Если поступают в соответствии с вышесказанным, можно не опасаться повреждения сосудов, кровотечение из которых невозможно было бы остановить.
После эвакуации содержимого абсцесса полость его дренируют при помощи .марлевой полоски, смоченной в йодоформе. Острые явления, как правило, проходят через два, реже — три дня. За это время, несмотря на вскрытие абсцесса, можно ожидать образование гнойного эксудата, хотя и в меньшей мере. Если при вскрытии полость абсцесса не дренировалась, то в результате отсутствия оттока она может вновь наполниться гнойным эксудатом.
В подавляющем большинстве случаев смоченную в йодоформе полоску бинта через двое суток окончательно удаляют. Новая, но более короткая полоска вводится только в том случае, если острые явления проходят медленно и еще ожидается гнойная эксудация. Не рекомендуется удалять дренаж через 24 часа. Этого времени недостаточно для окончательного тромби- рования сосудов, и поэтому может начаться вторичное кровотечение.

а              б
Рис. 68. Вскрытие щечного абсцесса, начавшегося от левого верхнего клыка с гангренозной пульпой: а) разрез наиболее выпуклой части гнойника из дистального направления в медиальном; б) вскрытие гнойника зондом Кохера





а              б
Рис. 69. а) Вскрытие подслизистого абсцесса, начавшегося от правого верхнего первого малого коренного зуба; б) вскрытие поднадкостннчного абсцесса, начавшегося от левого верхнего второго малого коренного зуба
  1. 2


  2. а              б
    Рис. 70. а) Вскрытие подслизистого абсцесса щеки, начавшегося от правого нижнего второго малого коренного зуба; разрез наносится в дистальном направлении; б) подъязычный абсцесс, начавшийся от правого нижнего второго малого коренного зуба: 1 — в малом коренном зубе полость II класса; 2              стрелка указывает на место разреза; 3 — подъязыч
    ная артерия и пена; 4 — гнойный инфильтрат; 5 — околоверхушечная гранулема; 6 — подъязычная железа; 7 — тело нижней челюсти; 8 — челюстно-подъязычная мышца;
    9 — подчелюстная железа



При вскрытии подслизистых и поднадкостничных абсцессов раневую полость обычно дренируют марлевым тампоном, смоченным йодоформом; тампон рыхло вводят с той целью, чтобы был лучший отток гнойного эксудата. Редко бывает, что при вскрытии повреждают крупную артерию или вену и в результате кровотечения вынуждены плотно тампонировать полость. Этот метод нежелателен, так как он усиливает отек и причиняет острые вторичные боли, и все-таки в данном случае это единственно эффективный метод остановки кровотечения.
Через двое суток тампон подтягивают и удаляют часть его, а на третьи сутки тампон удаляется окончательно.
При вскрытии щечного абсцесса вдоль нижних зубов разрез производят спереди назад, чтобы не повредить ткань губы. При вскрытии абсцессов, образовавшихся в области языка или в подъязычной области, нужно следить за тем, чтобы разрез производился вблизи от поверхности кости, спереди назад. Разрезают только слизистую оболочку и находящийся непосредственно под ней тонкий слой клетчатки, вскрытие же производится тупым зондом Кохера. В подъязычной области могут быть повреждены подъязычная артерия и вена (рис. 70).
Нёбные абсцессы
Вмешательство производят при сильно запрокинутой назад голове больного, иначе верхние передние зубы затеняют операционное поле.
Разрез производится кпереди скальпелем, который держат острием вверх в сагиттальном направлении, что совпадает с направлением сосудов и нервов.
Особого внимания заслуживает передняя нёбная артерия. Вскрытие этой артерии не вызывает кровотечения такой степени, чтобы требовалось наложение шва. Кровотечение может быть остановлено тампонадой.


Рис. 71. а) Нёбный абсцесс, начавшийся от левого верхнего бокового резца; стрелки указывают направление нанесения разреза; б) сделав разрез, от края раны иссекают
полоску шириной 3 мм

а

б





В передней трети нёба под десной нет подслизистой ткани. Слизистая оболочка непосредственно прилежит к надкостнице. В случае образования абсцесса гнойный эксудат располагается на поверхности кости под плотной надкостницей десны. Поэтому, несмотря на большой разрез, после удаления дренажа края раны смыкаются над полостью бывшего абсцесса, которая в результате этого вновь может заполниться гнойным или фиброзным эксудатом. Для предупреждения этого осложнения применяют такой метод вскрытия абсцесса, образовавшегося в области передней трети нёба, когда вместо простого разреза из надкостницы десны иссекают полоску шириной в 3 мм (рис. 71).
ОШИБКИ, СВЯЗАННЫЕ СО ВСКРЫТИЕМ АБСЦЕССОВ
В большинстве медицинских учреждений вскрытие абсцессов все еще производится при замораживании. Замораживание хлорэтилом — метод устаревший, достичь нечувствительности им можно только на глубину ] мм. Вскрытие же гнойника на всей его протяженности и его дренирование без современного обезболивания произвести невозможно. В процессе замораживания хлорэтилом, возможно, удастся произвести аналгезию. При этом безболезненно можно вскрывать только подслизистый абсцесс. Поднадкостничный абсцесс — из-за отека покрывающих его мышц, клетчатки и слизистой оболочки, т. е. из-за их инфильтрации — можно не всегда точно диагностировать. В таких случаях решающее значение имеет температура: если она выше 37,8°С, то под надкостницей имеется гнойный эксудат.
В результате запоздавшего вскрытия надкостница отслаивается от кости, что может явиться причиной остеомиелита, сопровождающегося секвестрацией. В сомнительном случае правильнее произвести вскрытие. Возможно, что при этом гнойного эксудата не будет, но этим, однако, совершают меньшую ошибку, чем при позднем вскрытии.
В случае, если изменение верхушечной части передних зубов сопровождается гнойным периоститом, после произведенного разреза или образования искусственного отверстия в области передней стенки лунки нужно дождаться полного заживления раны, для чего потребуется две-три недели. Если операционная рана заживает лишь частично, то в результате давления, оказываемого анестезирующим раствором, введенным при операции в верхушечной области (кюретаж, резекция верхушки корня, цистэктомия) края раны разойдутся и раствор вытечет, а значит, достигнуть соответствующей анал- гезии и провести операцию безболезненно нельзя.