В практике как амбулаторного, так и стационарного лечения больных наблюдаются процессы, относящиеся к третьей группе периостита, но с вовлечением пограничных областей как щеки и подбородка, склонные к гнойному расплавлению.
Анатомическое строение лицевой области. У переднего края жевательной мышцы из подчелюстной области к лицу направляется ответвляющаяся от
наружной сонной артерии лицевая артерия. Проходя в ткани щеки, она дает ветви к губе (a. labialis superior et inferior), а затем продолжается к углу глаза. Ее сопровождает передняя лицевая вена (v. facialis anterior). По наружной поверхности жевательной мышцы проходит Стенонов проток (ductus раго- tideus Stenoni), который в области верхнего второго коренного зуба открывается со стороны преддверия полости рта. На наружной поверхности щечной мышцы вблизи слюнного протока располагаются лимфатические узлы. Такая структура играет существенную роль в образовании аденогенных щечных абсцессов. С хирургической точки зрения важными образованиями являются ветви лицевого нерва (VII пара черепномозговых нервов). Лицевой нерв выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие, а затем через ткань околоушной железы разветвляется в радиальных направлениях к мимическим мышцам. Его ветви: rami temporales, rami zygomatici, rami buccales superiores et inferiores, ramus marginalis mandibulae, ramus cutaneus.
Повреждение одной или нескольких ветвей лицевого нерва ведет к неизлечимому парезу (рис. 72). Инфильтраты или абсцессы, образующиеся в области щеки, могут быть пульпогенными, парадонтогенными и образовавшимися в результате травматизации слизистой оболочки или кожи щеки.

6 ю
Рис. 72. Анатомия щеки и лица, вид сбоку (по рисунку Корнинга). Ветви лицевого нерва: 1 — rami temporales; 2 — rami zygomatici; 3 — rami buccales supp.; 4 — rami buccales inff.; 5 — r. marginalis mandibulae; 6 — r. cutaneus colli; 7 — gl. parotis; 8 — duct, parotideus Stenoni; 9 — nodi lymphatici; 10 — a. maxillaris ext.; 11 — a. labialis sup. et inf.;
12 — v. facialis ant.
В связи с поражением малых и больших коренных зубов указанные процессы могут распространяться в верхнюю часть щеки, в область, ограниченную передним краем жевательной мышцы, внутриглазничным краем и грушевидным отверстием.
При абсцессе в области нижних зубов гнойный процесс может распространиться между краем нижней челюсти и жевательной мышцей. Абсцесс, образовавшийся на внутренней поверхности щечной мышцы (подслизистый абсцесс) с распространением на наружную ее поверхность (подкожный абсцесс) требует особого хирургического подхода (рис. 73).
Учитывая анатомическое строение, нужно уделять внимание выбору времени оперативного вмешательства, а также тому, каким оно должно быть: внутри- или внеротовым.
Если вскрытие производится рано, когда формирующийся абсцесс еще не распространился на ветви лицевого нерва и еще нельзя определить, внутри- ротовым или внеротовым должно быть вмешательство, можно совершить двойную ошибку. Возможно повреждение какой-либо ветви лицевого нерва или лицевой артерии или же передней лицевой вены. Наружный разрез вместо возможного внутриротового приводит к общеизвестным нежелательным косметическим нарушениям. Согласно вышесказанному, в случае образования в области щеки инфильтрата нужно дождаться созревания абсцесса, который появится под кожей или же под слизистой оболочкой. Разрез производится по ходу ветвей лицевого нерва. Инфильтрат или абсцесс, начавшийся от нижних передних зубов, — явление довольно редкое. Здесь так же имеет значение, производить ли впутриротовое или внеротовое вскрытие. Обычно, если при внутриротовом вскрытии будет хороший отток, то внеротового


Рис 74. Подбородочный абсцесс. Анатомическая картина подъязычной области (по рисунку Тома): 1 — верхняя продольная мышца языка; 2 — подъязычная мышца; 3 — подбородочно-язычная мышца; 4 — подбородочно-подъязычная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — тело нижней челюсти; 7 — полость абсцесса; 8 — стрелка указывает на место разреза
вскрытия можно избежать. Исключением являются запущенные случаи, когда над абсцессом кожа настолько утончена, что может произойти самопроизвольный прорыв гноя (рис. 74).
Ввиду того, что процессы, относящиеся к третьей и четвертой группе острого гнойного периостита зубного происхождения, из-за их прогрессирующего характера могут лечиться только стационарно, связанные с ними анатомические, патологические и хирургические вопросы в данной книге обсуждаются предельно кратко.