Для наглядности процессы острого гнойного периостита целесообразно условно разделить на четыре группы.

1. К первой группе относятся острые интраальвеолярные абцессы. Это такие процессы, при которых в альвеоле образуется сначала сывороточный, а потом гнойный эксудат, главным образом — в околоверхушечной области (гранулема, хронический абсцесс, диффузный остит, радикулярная киста).

На окружающих зуб мягких тканях, главным образом в области переходной складки и на соответствующей части лица, наблюдается различной величины инфильтрат мягкой консистенции, болезненный при пальпации (рис. 59).
Рис. 59. Острый внутриальвеолярный абсцесс в области верхушки корня правого верхнего большого коренного зуба с омертвевшей пульпой. Воспалительная инфильтрация тканей
Зуб, послуживший причиной абсцесса, при перкуссии очень чувствителен; у больного повышенная температура, но его общее состояние удовлетворительное.

2. Во вторую группу включены пульпогенные поднадкостничные и под- слизистые абсцессы (некроз пульпы в результате ее девитализации). Это те процессы, при которых наряду с внутриальвеолярным абсцессом образуется и внеальвеолярный абсцесс под надкостницей или слизистой оболочкой на поверхности альвеольярного отростка со стороны преддверия, реже — со стороны собственно полости рта. Чаще он образуется в области верхушки корня. Зуб, вызвавший абсцесс, чувствителен при перкуссии; хотя и в меньшей мере, но могут быть чувствительными и два соседних зуба со здоровой пульпой. Причиной чувствительности соседних зубов со здоровой пульпой, по данным Вассмунда, является вовлечение в воспалительный процесс периодонта этих зубов.

Воспаленный отек мягких тканей (как непосредственно вокруг патологического очага, так и мягких тканей лица, шеи) более выражен, чем в случаях, относящихся к первой группе. У больного высокая температура, но состояние его остается удовлетворительным (рис. 60).
В эту группу входят также парадонтогенные абсцессы. Одна из групп парадонтогенных абсцессов связана с образованием глубоких карманов, что сопровождается подвижностью зубов. Эти процессы в повседневной практике называют абсцедирующим острым парадонтитом; он развивается обычно около шейки зуба на собственно десне.
Особую подгруппу составляют воспалительные процессы, связанные с молочными зубамч, а также ретинированными восьмыми зубами (absc. peri- coronalis, absc. paramassetericus, absc. retromolaris, absc. buccae).
Будучи локализованными, эти процессы протекают в пределах полости рта (хирургическое вмешательство производится внутриротовым способом), относительно спокойно, и лечение может быть проведено амбулаторно.

3. К третьей группе относятся те формы периостита, при которых кроме острого интраальвеолярного абсцесса и воспаления наблюдается инфильтра-

а
б
Рис. 60. а) Гнойный эксудат, распространившийся через костную ткань в области верхушки корня, очтеснил надкостницу; б) в результате нарушения кровообращения надкостница омертвевает и проры- вавется, гнойный эксудат распространяется под слизистую оболочку
ция окружающей клетчатки. Через кожу обычно определяется довольно распространенная, плотная на ощупь, очень чувствительная инфильтрация под подбородком, нижней челюстью, позади нижней челюсти, а также в ткани подбородка или щеки. То же наблюдается через слизистую оболочку в подъязычной и ретромолярной областях. Этот инфильтрат в результате фибриноидной и клеточной эксудации твердый на ощупь. Относительная доброкачественность описанного прогрессирующего процесса выражается в том, что он в центре склонен к гнойному расплавлению. В случае дентоальвеолярного происхождения инфильтрации больной температурит, подавлен, у него плохое общее самочувствие (рис. 61).
Соответственно разным анатомическим областям абсцессы диагностируются следующим образом: periostitis mandibulae, infiltratum submentale, sub- mandibulare, retromandibulare, infiltratum sublinguale, retromolare, para- pharyngeale, infiltratum menti, infiltratum buccae; periostitis maxillae, infiltratum retromaxillare, infiltratum temporale, infiltratum buccae.
Если в центре гнойного очага наблюдается флуктуация, то вместо термина «инфильтрат» употребляют «абсцесс». Значит, речь идет о периостите нижней челюсти, или подчелюстном абсцессе, о периостите верхней челюсти, или абсцессе щеки и т. д.

4. К четвертой группе относятся быстро прогрессирующие, очень тяжелые процессы — флегмоны. При флегмоне инфицирование от гангренозной пульпы по клетчатке распространяется в соседние области.

В области заболевания через кожу прощупыгается плотный инфильтрат.

Рис. 61. Инфильтрат подъязычной области в результате воспаления левого нижнего второго малого коренного зуба с гангренозной пульпой 1 — мышцы щеки; 2 — малый коренной зуб с гангренозной пульпой; 3 — кожа; 4 — тело нижней челюсти; о — поверхностная фасция шеи; 6 —[челюстно-подъязычная .мышца; 7 — подкожная мышца шеи (платизма); 8 — полость абсцесса;
9 — подъязычная железа
Рис. 62. Инфильтрат подъязычной области от причинного правого нижнего второго малого коренного зуба с мертвой пульпой.

1. — тяжелое воспаление вызвало отечность языка; 2 — полость II класса в малом коренном зубе; 3 — мышцы щеки; 4 — тело нижней челюсти; 5 — об- тасть омертвевших тканей в центре инфильтрата; 6 — челюстно-подъязычная мышца; 7 — платизма; У — кожа

Больной с самого начала болезни очень подавлен, сониш, температура у него около 39—40°С. Флегмонозный инфильтрат зубного происхождения не склонен к гнойному расплавлению. При вскрытии из него выделяется гнилостный эксудат бурого цвета; ткани, независимо от их морфологической структуры, омертвевают и имеют грязно-серый цвет, как гангренозная пульпа. В этом процессе участвуют различные бактерии: В. proteus, В. foe- tides, В. refringens, В. fusiformis (рис. 62).
Формулировка диагноза аналогична определению процессов третьей группы: periostitis mandibulae — phlegmone submentalis, submandibularis, retromandibularis, phlegmone sublingualis, retromolans, parapharyngealis, phlegmone buccae, phlegmone menti; далее, periostitis maxillae phlegmone retromaxillaris (pterygocranialis), phlegmone temporofacialis, phlegmone buceae.
Очень важно, что флегмоны в результате острого периостита зубного происхождения в настоящее время встречаются редко. За прошедшие 25 лет в Будапеште отмечено всего несколько случаев заболеваний. Причиной этого является повышение уровня стоматологической помощи в отделениях стоматологической хирургии как поликлиник, так и стационаров, использование рентгенодиагностики, плановая санация полости рта.
Редкое заболевание флегмоной объясняется еще и тем обстоятельством, что в настоящее время имеются такие антибиотики, с помощью которых можно при начальных формах заболевания остановить прогрессирование процесса и достигнуть полного излечения больного.
На основании описанной классификации острого гнойного периостита видно, что процессы, относящиеся к третьей и четвертой группам, имеют прогрессирующий характер, протекают более тяжело. Их лечение, как правило, сопровождается хирургическим внеротовым вмешательством, а следовательно, эти случаи требуют лечения больного в стационаре. Две последние группы .можно назвать стационарными, требующими больничного лечения.
Деление процессов острого гнойного периостита зубного происхождения на четыре группы условное. Вышеописанные формы могут быть смешанными, один процесс может переходить в другой, более сложный, или же наоборот. И все же использование этой классификации как с учебной, так и с клинической точки зрения вполне оправдано.