В последние годы значительно увеличилась обращаемость за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста. Практическому анестезиологу необходимо владеть различными вариантами анестезиологической защиты на всех этапах пособия, чтобы с учетом имеющейся у пациента основной и сопутствующей патологии выбрать наиболее оптимальный из них.
При выборе метода анестезии у лиц пожилого возраста необходимо учитывать функциональные, метаболические и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболевания, с ними связано существенное снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма на системном, органном и клеточном уровнях. Особенно большое значение для анестезиолога имеют возрастные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вследствие уменьшения эластичности и склерозирования сосудов повышается периферическое сопротивление кровотоку, что предрасполагает к развитию артериальной гипертензии и приводит к увеличению нагрузки на сердце. При выраженных склеротических изменениях сосудов нарушается кровообращение в важнейших органах и тканях, в частности в центральной нервной системе. В таких условиях операция или прием у стоматолога в поликлинике может оказать неблагоприятное воздействие на указанные системы и привести к серьезным нарушениям

кровообращения с развитием в последующем циркуляторной гипоксии. Свойственные пожилым больным уменьшение сердечного выброса и нарушение периферического кровообращения обусловливают более медленное насыщение организма анестетиками и их выведение при выходе из наркоза.
В связи со снижением компенсаторно-приспособительных механизмов в организме и наличием сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста важное значение приобретают правильная предоперационная подготовка, адекватное анестезиологическое пособие и грамотное послеоперационное ведение больных (Усенко JI.B. и др., 1987). У этих больных происходит уменьшение минутного объема кровообращения, обусловленное ухудшением сократительной способности миокарда и уменьшением сердечного выброса. Повышение артериального давления является компенсаторной реакцией на увеличение общего периферического сопротивления за счет склерозирования сосудов и возрастных изменений сосудистого тонуса и механизмов его регуляции. В условиях возрастной деформации грудной клетки и фиброзных изменений бронхиального дерева снижается податливость легких при дыхании. В результате этого уменьшается площадь газообмена и увеличивается объем мертвого пространства.
Подготовка больных к операции должна быть комплексной и направлена на коррекцию деятельности систем организма и гомеостаза. Первоочередными задачами такой подготовки являются:
  • устранение гиповолемии, которая, в свою очередь, обусловлена имеющейся гиподинамией, уменьшающей жидкостные среды организма у больных пожилого возраста. Длительная гиподинамия детренирует механизмы регуляции кровообращения, вызывая высокую лабильность гемодинамики, даже при незначительных нагрузках. Ликвидация гиповолемии проводится в течение 2—3 дней до операции путем инфузии коллоидных и кристаллоид- ных растворов из расчета 30 мг/кг трансфузионных сред, включая альбумин 0,15—0,2 г/кг;
  • ликвидация анемии. Нв 95 г/л устраняется гемотрансфузия, эрмассой;
  • стабилизация гемодинамики у пожилых больных достигается применением сердечных гликозидов (коргли- кон, строфантин), коронаролитиков (нитроглицерин), Р- блокаторов (транзикор, обзидан), антагонистов кальция (верапамил, изоптин). Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию: компламин, трентал, солкосе- рил, реологические растворы — реополиглюкин и др.;
  • витаминотерапия (витамины группы В и С, поливитамины);
  • обеспечение перистальтики кишечника.

Коррекцию нарушений, вызванных сопутствующей
патологией, проводят с учетом улучшения мозгового кровотока и метаболизма.
Для введения в наркоз используют барбитураты. Гек- сенал и тиопентал (1 % или 2 % раствор) следует вводить в вену медленно, так как у пожилых больных наблюдаются сравнительно низкий уровень метаболизма и замедленное распределение анестетика на фоне снижения скорости кровотока. Широко применяют также седуксен, ГОМК, препараты HJIA в сочетании с закисью азота. В случае выполнения планового оперативного вмешательства методом выбора является методика HJ1A, применяемая для поддержания общей анестезии.
Пример. Вводный наркоз — 0,1 мг/кг дроперидола, 3— 4 мгк/кг фентанила. Выключения сознания добиваются путем введения 0,5—1 % раствора барбитуратов или 0,15—0,2 мг/кг седуксена. После интубацни трахен основной наркоз поддерживают закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 по полуоткрытому контуру. Фентанил вводят фракционно по 1—2 мл (50—100 мкг) таким образом, чтобы его доза была не ниже 7— 8 мкг/кг в 1 ч. Преимущества этого метода — мягкий гипнотический эффект, уменьшение пред- и постнагрузки миокарда, минимальное токсическое воздействие на почки и печень (Усен- коЛ.В. и др., 1987).
При выполнении вмешательств в условиях поликлиники целесообразно проводить анестезию с применением калипсола, который показан при небольших и средних по объему и длительности, а также неотложных вмешательствах, особенно у больных с гиповолемией и гипотензией. При проведении наркоза с сохраненным спонтанным дыханием премедикация должна включать седуксен, дроперидол.

Пример. Наркоз — при кратковременном вмешательстве седуксен (0,15—0,2 мг/кг), при эндотрахеальном наркозе дроперидол (0,5—0,1 мг/кг), затем калипсол (2 мг/кг). За 2 мин. до интубации вводят фентанил в дозе 3—4 мкг/кг (2—4 мл), который предупреждает возникновение кардиотрахеальных рефлексов во время интубации трахеи и обеспечивает стабильность гемодинамики на всех этапах анестезии. Основной наркоз — закись азота с кислородом и кетамин (фракционно) в дозе 2—4 мг/кг в зависимости от травматичности оперативного вмешательства. Назофарингеальная подача кислорода при спонтанном дыхании у больных пожилого возраста обязательна. Эта методика позволяет обеспечить быстрое пробуждение после наркоза, сохраняет спонтанное дыхание и дает возможность провести наркоз у больных со сниженным объемом циркулирующей крови, у онкологических больных при нетравматичных косметических операциях в челюстно-лицевой области.
Больные пожилого возраста весьма чувствительны к кровопотере. Ее нужно своевременно и адекватно возмещать кровью и кровезаменителями. Если исходные показатели гематокрита и уровень гемоглобина высоки, а тем более имеются проявления гиперкоагуляции, то при кровопотере, не превышающей 500 мл, в большинстве случаев можно ограничиться переливанием кровезаменителей. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно нормализовать гемостаз с помощью антикоагулянтов, дозы которых лучше подбирать в предоперационном периоде.
Ближайший послеоперационный период также требует большого внимания. У больных пожилого возраста наблюдается замедленный выход из наркоза. При этом, помимо более длительной элиминации анестетика, могут отмечаться диабетический кетоз, гипогликемия, церебральная гипоксия, тромбоз мозговых сосудов. В ближайшем послеоперационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить развития выраженной гипотензии, которая у больных пожилого возраста значительно быстрее приводит к тяжелым гипоксическим повреждениям жизненно важных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной гипотензии является невос- полненная кровопотеря.
В послеоперационном периоде важно предотвратить развитие анемии, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, тромбоэмболических осложнений. При Нв 90 г/л необходимо возмещение глобулярного объема крови.

Ухудшение кровообращения является показанием к проведению кардиотонической терапии, использованию сердечных гликозидов и коронарелитиков. На фоне инфузии поляризующей смеси вводят средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы: кокарбоксилазу, витамины, анаболические гормоны, энергетические и пластические субстраты. В этот период весьма полезными будут 5—10 % растворы глюкозы, лактасол, кортикостероиды (30— 60 мг). Общий объем трансфузионной терапии не должен превышать 30 мл/кг. Поляризующая смесь, применяемая в этой возрастной группе, состоит из хлорида калия, глюкозы и инсулина. Она улучшает внутриклеточный ионный баланс в миокарде, повышает устойчивость клеток печени, сердца и других органов к воздействию неблагоприятных факторов, предупреждает развитие аритмий при инфаркте миокарда. В 500 мл 5 % раствора глюкозы растворяют 10 ЕД инсулина. Смесь вводят внутривенно ка- пельно.
Причинами дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде чаще служат: остаточное действие миорелаксантов, западение языка при неполном выходе из наркоза, скопление мокроты в дыхательных путях. Послеоперационная гиподинамия приводит к нарушению дренажной функции бронхов и ухудшению кровообращения в малом круге, что способствует развитию ателектазов и пневмоний.
Больным наряду с выполнением дыхательной гимнастики рекомендуют принимать отхаркивающие средства, бронхолитики, проводить паровые ингаляции, вибромассаж. Обязательным правилом является назначение антибиотиков больным пожилого возраста после операций в челюстно-лицевой области.
Мероприятия с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений начинают проводить в первые же сутки после операции и продолжают в течение 7—10 дней. К этому времени наблюдается усиление факторов свертывания с одновременным снижением фибринолитической активности крови. Учитывая высокую чувствительность лиц пожилого возраста к гепарину и непрямым антикоагулянтам, целесообразно назначать ацетилсалициловую и

никотиновую кислоты, применять медицинские пиявки. Положительным результатом терапии считают увеличение времени свертывания в 2 раза. Обычно с 5-го дня назначают антикоагулянты непрямого действия — пелентан, фе- нилин, синкумар, которые применяют в течение 2-х недель под контролем протромби нового времени и уровня фибриногена.