Методы обезболивания, применяемые при лечении больных с опухолями челюстно-лицевой области, относятся к наиболее сложным, а оперативные вмешательства — к наиболее тяжелым для оперируемых больных. Тяжесть их состояния определяется характером, локализацией и распространенностью опухолевого процесса в этой области, а также изменениями анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей с последующими нарушениями функции внешнего дыхания, газообмена, кровообращения и метаболизма. Нередко эти нарушения усугубляются из-за предшествующих операций, анемии, химиотерапии и лучевого воздействия. Все это оказывает негативное влияние на течение наркоза и послеоперационного периода.
С точки зрения особенностей анестезиологического обеспечения операции условно можно выделить две группы опухолей челюстно-лицевой области.
  1. Злокачественные новообразования, как правило, имеющие строение плоскоклеточного рака или саркомы, распространяющиеся с одной анатомической области на другую. Радикальные операции, выполняемые при распространенном раке полости рта, весьма трудоемки, травматичны, нередко после них остается выраженный косметический дефект. Обычно в блок удаляемых тканей входят: значительная часть языка, ткани дна полости рта, нижняя челюсть, мягкое небо или глотка. При наличии региональных метастазов удаляют подкожную жировую клетчатку на шее (операции Крайля или Ванаха).
  2. Сосудистые опухоли (нейрофиброматоз, гемангио- мы). Основными задачами анестезиологического обеспечения при операциях, производимых по поводу этих опухолей, являются ликвидация дефицита ОЦК, возникающего вследствие массивной кровопотери, коррекция свертывающей и противосвертывающей системы, борьба с гипоксией. После удаления опухоли возникает кровотечение из расположенных в опухоли артериальных и венозных сосудистых гплетений.

Особенности анестезии у больных со злокачественными новообразованиями связаны с локализацией опухоли, трудностями интубации трахеи, нарушениями анатомических взаимоотношений органов полости рта, глотки, гортани, а также функций дыхания и кровообращения. К осложнениям, возникающим при эндотрахеальном наркозе у этих больных, следует отнести сверхсильные раздражения синокаротидных зон при выделении опухоли или лимфатических узлов на шее. Это приводит к резким изменениям гемодинамики, значительному повышению артериального давления и его нестабильности в дальнейшем. Превентивная региональная блокада синокаротид- ной зоны не предотвращает колебания гемодинамики во время операции.
В период подготовки к наркозу анестезиологу необходимо тщательно осмотреть полость рта больного, определить степень открывания рта, проходимость носовых ходов и наличие в этой области новообразований, которые могут служить препятствием во время интубации трахеи.
Анестетики для наркоза выбирают в соответствии с хирургической и анестезиологической спецификой вмешательства. В качестве основного анестетика чаще всего применяют препараты HJIA и калипсол, а из ингаляционных средств предпочтение отдают фторотану и метоксиф- лорану. Вводный наркоз — один из ответственных этапов оперативного вмешательства у больных с опухолями. Трудности, возникающие при проведении вводного наркоза, определяются распространенностью опухоли, ее локализацией и сопутствующими заболеваниями. Если в обычной анестезиологической практике осложнения, возникающие при вводном наркозе, обусловлены действием фармакологических препаратов, то у больных с опухолями эти осложнения усугубляются нарушением легочной вентиляции органического генеза — локализацией опухоли в области носоглотки и корня языка, в результате чего возникают дополнительные препятствия для проведения принудительной вентиляции легких. Тризм жевательной мускулатуры и затрудненное открывание рта не способствуют устранению возникающих нарушений, а выраженные дефекты лица исключают возможность создания герметичности системы аппарат — легкие. Это затрудняет

проведение следующего этапа — интубации трахеи. Основные методические приемы интубации трахеи у больных с опухолями в челюстно-лицевой области те же, что и в общей анестезиологии. Чаще всего используют назотрахеальную методику и проводят интубацию через трахеосто- му. Интубация трахеи через трахеостому позволяет не только провести трубку в трахею с минимальными осложнениями, но и обеспечить надежную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Именно в этот период у больных происходят нарушения дыхания вследствие нарастающего отека, обусловленного послеоперационным смещением тканей, которые препятствуют свободной проходимости верхних дыхательных путей.
Комбинированный эндотрахеальный наркоз — основной вид анестезии у больных с опухолями. При этом применяют традиционную схему наркоза: индукция, применение мышечных релаксантов короткого и длительного действия, введение основного анестетика для поддержания анестезии и экстубация по окончании операции.
Большое влияние на характер искусственной вентиляции легких, проводимой во время наркоза, оказывают травматизации синокаротидной зоны и перевязка или резекция части крупных сосудов на шее вместе с опухолью, что отражается на иннервации акта дыхания в конце операции. Под влиянием рефлекторного воздействия операционной травмы могут возникнуть ларинго- и бронхоспазм, ателектазы легких, влияющие на функцию внешнего дыхания и газообмена в послеоперационном периоде.
Период прекращения наркоза — один из ответственных этапов анестезиологического обеспечения при операциях, производимых у данных больных. Особые трудности возникают при выполнении травматичных вмешательств: резекции общей сонной артерии, внутренней яремной вены, операций с одновременным удалением органов полости рта, нижней челюсти, значительных объемов клетчатки вместе с лимфатическими образованиями шеи. Отсутствие костной дуги нижней челюсти, к которой прикрепляются мышцы языка, служит причиной смещения органов полости рта и глотки, сопровождающегося значительным отеком и гиповентиляцией. Отек тканей обусловлен нарушением венозного и лимфатического от
тока вследствие пересечения сосудистых магистралей во время операции. Перевод больного после операции в палату интенсивного наблюдения проводит анестезиолог, который информирует палатного врача об особенностях течения наркоза и предупреждает о возможных осложнениях в послеоперационном периоде.
Общая анестезия у больных с сосудистыми образованиями лица и нейрофиброматозом, наряду с общеанестезиологическими проблемами, характерными для пациентов со злокачественными новообразованиями, имеет присущие только ей особенности. Так, у больных с сосудистыми новообразованиями во время проведения вводного наркоза и повышения мышечного тонуса в момент возбуждения происходит закрытие просвета верхних дыхательных путей вследствие переполнения кровью полостей гемангиомы или нейрофибромы. Масочная вентиляция легких при этом затруднена или невозможна. Интубацию трахеи под контролем прямой ларингоскопии также невозможно осуществить вследствие закрытия просвета глотки «вспучившейся» сосудистой опухолью. Если полость рта, глотки и начальных отделов трахеи свободна от новообразований, то интубацию трахеи выполняют на фоне продленного апноэ с обязательной подачей кислорода под давлением через катетер, подведенный ко входу в гортань. Методику интубации трахеи выбирают в зависимости от локализации опухоли и характера предстоящего оперативного вмешательства. Анестезию проводят на фоне аппаратной ИВЛ и миоплегии мышечными релаксантами.
Во время комбинированного эндотрахеального наркоза одной из задач анестезиолога является управление системой кровообращения. Комбинированное применение фармакологических средств и разумное их сочетание обеспечивают стабильную гемодинамику в процессе операции. У больных с «сосудистыми» новообразованиями развитие гиповолемического состояния зависит от двух факторов: состояния функции коры надпочечников и величины операционной кровопотери(КонобевцевО.Ф., 1975). Как правило, при удалении новообразований лица и шеи операционная кровопотеря превышает 20 % от ОЦК, в связи с чем необходимо ее возмещение, которое желательно начинать до выполнения основного этапа операции с целью созда
ния резерва циркулирующей крови. Наиболее действенным фактором снижения операционной кровопотери при удалении «сосудистых» опухолей является искусственная гипотония с помощью арфонада, позволяющая уменьшить объем кровопотери почти на 50 % и обеспечить благоприятные условия для работы хирурга. Однако восполнение кровопотери не предотвращает развитие у больных с сосудистыми новообразованиями в послеоперационном периоде явлений гипопротеинемической гиповолемии и анемии, приводящих к нарушению газообмена и метаболическому ацидозу.
Считается установленным тот факт, что в основе сер- дечно-сосудистых нарушений, сопровождающихся стойкой артериальной гипотензией у больных с нейрофибро- матозом челюстно-лицевой области (Конобевцев О.Ф., 1975), лежат процессы адренокортикальной недостаточности. В развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности после наркоза основную роль играют глюкокортико- идная недостаточность и снижение внутрисосудистого объема крови. Эти же процессы приводят к резкому нарушению физиологического равновесия в системе гемостаза. Взаимосвязь этих нарушений в ходе операции и кровопоте- ря обусловливают развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
Изложенное выше свидетельствует о том, что анестезиологическая бригада сталкивается с определенными трудностями при оказании анестезиологического пособия больным с онкологическими заболеваниями в челюстно- лицевой области.
Для больных с «сосудистыми» новообразованиями характерны глюкокортикоидная недостаточность надпочечников, гипокоагуляция и кровоточивость сосудистого новообразования при его оперативном удалении. Значительная кровопотеря способствует развитию нарушений жизненно важных функций организма. При проведении наркоза анестезиолог должен контролировать возможные нарушения свертывания крови, предупредить возникновение ДВС-синдрома, а основные мероприятия должны быть направлены на уменьшение операционной кровопотери. С этой целью используют методику управляемой гипотонии (пентамин, арфонад), введение ингибиторов фиб-
ринолиза (аминокапроыовой кислоты), фибриноген, кровь (Kakkar V. et al., 1988).
У наблюдавшихся нами больных со злокачественными новообразованиями операционная анемия и гиповоле- мия протекали с явлениями патологического депонирования, уменьшения плазменного и глобулярного ОЦК, нарушения иннервации тканей в операционной ране и вокруг нее, развития отека и различных вариантов нарушения дыхания. Риск развития декомпенсации внешнего дыхания, газообмена и ухудшения вентиляции был выше в группе больных, у которых удалили опухоли в области верхних дыхательных путей.
В послеоперационном периоде у всех больных наблюдались катаболический характер обмена, обусловленный потерями белка, снижением массы тела и отрицательным балансом азота в организме, а также снижение энергетических показателей, усиление липолиза и гликогенолиза с истощением жировых и углеводных резервов организма.