Реконструктивные операции на лицевом скелете и черепе получили широкое распространение в хирургии челюстно-лицевой области. Возросшая травматичность операций, значительные перемещения костных фрагментов в непосредственной близости от головного мозга приводят к нарушению деятельности важнейших систем организма. Особенности выполнения таких вмешательств отражаются на механике дыхания в связи с изменениями анатомотопографических взаимоотношений в области верхних дыхательных путей. Кровотечение из губчатой костной ткани и отслоенных слизистых лоскутов в области носовых ходов приводит к гиповолемии и анемии с характерными нарушениями тканевого обмена, изменениям функции регулирующих систем печени, замедлению репаративных процессов в ране. Послеоперационный период характеризуется развитием метаболической недостаточности и нарастанием отека гортаноглотки, выраженность которого достигает максимума к 3—4-м суткам. В связи с наличием

операционной раны в полости рта и иммобилизацией челюстей нарушаются дыхание и прием пищи.
Задача реконструктивных операций на голове — получение функционального и косметического эффектов. Это предполагает применение сложного технического подхода, который в свою очередь ограничивает возможности анестезиологического обеспечения и метаболической защиты больного. Наиболее характерной реконструктивной операцией является остеотомия по Безрукову, которую производят в средней зоне лицевого скелета по линиям Jle Фор-1, 2, 3 с последующим выдвижением верхней челюсти вперед. Одновременно выполняют остеотомию нижней челюсти, как правило, с двух сторон. Носовые ходы плотно тампонируют с целью гемостаза, так как в полости носа на большом протяжении отслаивается слизистая оболочка.
Трудоемким является анестезиологическое обеспечение у больных с двусторонним анкилозом височно-нижнечелюстного сустава, так как открывание рта у них невозможно, что и затрудняет проведение масочной вентиляции легких. При выполнении оперативного вмешательства у этих больных производят двустороннюю остеотомию нижней челюсти с замещением сустава.
Наиболее травматичны операции по поводу гиперте- лоризма, при которых производят трепанацию черепа в лобно-теменной части с твердой мозговой оболочкой, а затем — теотомию орбит из внутричерепного доступа и их перемещения. Продолжительность анестезии достигает 10—12 ч., а объем кровопотери составляет в среднем 4300 ± 148 мл (3700—5100 мл). В ходе операции значительно уменьшается ОЦК, иногда на 199 % (Гри- цук С.Ф., 1991).
Всем больным с сочетанными деформациями проводят комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением различных методов атаралгезии. Общую анестезию фторотаном в сочетании со смесью закиси азота с кислородом или воздухом проводили значительно чаще, чем другие варианты анестезии. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время операции осуществляли с помощью наркозно-дыхательных аппаратов различных модификаций, в основном Ро-5 или Ро-6, с минутным объемом вентиляции 8—12 л/мин в режиме нормо- или
гипервентиляции. Применение фторотанового наркоза (в комбинации с закисью азота и кислородом в соотношении 3:1) было связано с его хорошей управляемостью и достаточной адекватностью анестезии при продолжительных вмешательствах. Выбор этого анестетика объяснялся большой глубиной анестезйЬ и ганглиоблокирующим действием фторотана, позволяющим управлять кровообращением, в частности снижать артериальное давление и тем самым уменьшать кровоточивость губчатой костной ткани. В связи с возможностью регулировать глубину анестезии в короткие сроки по окончании наркоза удавалось восстановить функциональную активность центральной нервной системы, глоточные и гортанные рефлексы.
Комбинированный эндотрахеатьный наркоз с применением нейрочептаналгезии был ведущим при тяжелых и травматичных реконструктивных вмешательствах и продолжительных операциях. В качестве компонентов нейро- лептаналгезии (НЛА) применят фентанил, дроперидол в комбинации с закисью азота и кислородом. Параметры ИВЛ выбирали индивидуально в каждом конкретном случае и проводили ее в режиме нормо- и гипервентиляции.
При длительных операциях применяют электрости- муляционное обезболивание (аппарат Ленара) в сочетании с фармакологическими селективными средствами. В связи с высоким операционно-анестезиологическим риском в этой группе больных, большой кровопотерей и значительной продолжительностью операции, требуется монитор- ное слежение за параметрами гомеостаза. Под мониторингом понимают комплекс мероприятий и технических средств, используемых для постоянного слежения за состоянием больного. Основные задачи мониторного слежения — выявление и прогнозирование нежелательных изменений физиологических функций организма; определение патофизиологических механизмов этих нарушений (диагностика) и выбор средств их адекватной коррекции (рекомендации); накопление и систематизация информации в автоматических банках данных для ее дальнейшего анализа и использования (Бунятян А.А. и др., 1989). Данные о физиологических интраоперационных изменениях необходимо регистрировать и обрабатывать во время one-
рации у больных с деформациями черепно-лицевой области, так как только таким образом можно обеспечить адекватность анестезии и должную степень коррекции выявленных нарушений.
Оценку адекватности анестезии проводят с помощью приборов, в том числе компьютерных мониторов, позволяющих оценить состояние кровообращения, газообмена, метаболизма и др. Важным тестом для изучения течения операционного и послеоперационного периодов является определение биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние различных органов и систем. Исследование белок-синтезирующей функции печени и изучение баланса аминокислот позволяют выяснить механизмы обмена в крови, оттекающей от органа (мозг, печень). Разделение и количественное определение спектра аминокислот в крови и моче проводят на автоматическом анализаторе аминокислот («Hitachi», Япония). Эти исследования позволяют выявить функциональное состояние мозга и печени на разных этапах анестезии и в послеоперационном периоде. Динамический забор крови, оттекающей от мозга (внутренняя яремная вена) и печени (печеночная вена), и ее мониторный анализ проводят после селективного зондирования катетером по Сельдингеру под контролем экрана рентгеновского аппарата. Артериальную кровь обычно получают путем пункции бедренной или лучевой артерии. Оценку объема циркулирующей крови и количественный анализ ее компонентов, необходимые у больных при остеотомиях в области черепа, проводят с помощью красителя Т-1824, радионуклеидным или изотопным методом. Необходимость изучения указанных выше показателей связана с локализацией процесса, общностью кровотока мозга и наружной сети кровеносных сосудов, влияющих на выбор метода анестезии и течение послеоперационного периода.
Сосудистая сеть внутричерепных и наружных образований головы и лица тесно связана с венозными коллекторами мозга, артериальными потоками внутричерепных синусов. Смешивание и газообмен крови и церебрости- нальной жидкости происходят в хориоидальных сплетениях желудочков мозга. Венозная кровь вмешивается в
синусах большой мозговой вены и далее попадает во внутреннюю яремную и подключичную вены, становясь частью общего кровотока. В крови, оттекающей ог мо.н’а и печени, исследуют те параметры, коюрые определяют функциональное состояние этих органов на от.ше анестезии. КОС, газообмен, количество электролитов аминокислоты и насыщение крови кислородом биохимические показатели. На основании степени выраженности изменений, происходящих во время наркоза, можно прогнозировать течение послеоперационного периода и выбрать необходимые методы коррекции показателей. Последующая иммобилизация челюстей нарушает поступление пищи и жидкости в организм, ухудшая течение обменных процессов и обрекая больного на голодание.
Поскольку печень играет важную роль в перестройке основных обменных процессов, важно изучить состояние атих процессов в крови, оттекающей от органа во время наркоза. В условиях целостного организма на основании полученных данных можно сделать вывод о состоянии обменных процессов, так как биохимический состав крови в воротной вене мало отличается от пока мтелей крови в печеночных венах (Лондон Е.С., 1916).
После введения в наркоз и начала управляемого дыхания отмечается увеличение артериовенозной разницы по кислороду до уровня, превышающего исходный. Такое увеличение является не результатом воздействия наркотических веществ, а следствием влияния управляемой вентиляции легких под положительным давлением, сопровождающейся повышением внутри грудного и внут- рибрюшного давления. Результаты анализа показателей крови, оттекающей от мозга, свидетельствуют об уменьшении артериовенозной разницы по кислороду. Это происходит вследствие увеличения содержания кислорода в крови, оттекающей от мозга, при неизменном содержании его в артериальной крови. При этом уменьшение артериовенозной разницы по кислороду не сопровождается изменениями pH и ВСО^ артериальной крови и крови, оттекающей от мозга, что свидетельствует об отсутствии влияния ИВЛ на динамику этих показателей.
Весьма важной представляется реакция печени на продолжительную анестезию, кровопотерю и проведение

сложных реконструктивных перемещений костных фрагментов. При изучении показателей крови, оттекающей от печени, установлено, что артерио-венозная разница по кислороду во время наркоза увеличилась с 2,67 до 6,78 %. Это происходило за счет уменьшения содержания кислорода в крови, оттекающей от печени (SaCb %). Другие показатели газообмена и электролитный состав крови (печени) не претерпевали существенных изменений (см. таблицу 7).
Таким образом, увеличение артериовенозной разницы по кислороду для печени и снижение оксигенации крови в печеночной вене свидетельствуют об ухудшении соотношения качества потребляемого кислорода и скорости кровотока не только для печени, но и для органов спланхнического бассейна при проведении наркоза с искусственной вентиляцией легких, что может привести к выраженной гииоксии печени.
Таблица 7
Метаболические показатели в крови, оггекаютей от мозга и печени при длительном наркозе, у больных с деформациями в черепно-лицевой области

Вена

Показатели

Исходный
уровень

Во время операции

В 1 -е сутки после операции


Фибриноген, г/д

3.78±0,11

2,16±0.15

2,0±0,16

lt;0
о

Sa Ог%

92,1 ±3.5

88,3±1,8

86,6±3,1

Общий белок, г/л

69,5±4,7

83,1 ±3.2

62,5±3,4

а
lt;и
с

Глюкоза, % от исходного уровня


256

185


Аммиак, % от исходного уровня


680

560


А - VPO; мл/л

48.3+1,3

68.2±0,8

73,6±1,2


Фибриноген, г/л

2,15±0,15

3.0±0,2

3,95±0,17


Sa 0?%

90,3±8,4

98,9±3,1

75,1 ±1,1

Э
СП

Общий белок, г/л

65,6±3,7

60,5±2,1

63,2±1,8

3
gt;
lt;Л

Глюкоза, % от исходного уровня


395

187

э
со

Аммиак, % от исходного уровня


408

258


А — VPOgt; мл/л

43i 1.8

52±1,8

68±6,9





Представленные данные указывают на то, что при используемой методике наркоза соотношение между энергетическими потребностями мозга и количеством доставляемого к нему кислорода значительно изменяется. Это свидетельствует о том, что усвоение кислорода в мозге, по- видимому, ухудшается, не вызывая явлений гипоксии мозга. Если обычно изменение соотношения количества потребляемого кислорода и скорости кровотока для печени и мозга в целом не приводит к гипоксии этих жизненно важных органов, то при осложненном течении операции и наркоза возникает опасность развития осложнений. Различия в «поведении» органов при наркозе показывают, что на основании результатов исследования периферической крови нельзя получить представление обо всех изменениях, происходящих в организме во время операции.
Состояние кровообращения у данной категории больных имеет характерные черты: у них отмечаются уменьшение ОЦК, несмотря на его адекватное восполнение («капля за каплей» или «капля впереди капли»), снижение уровня гемоглобина и гематокрита (гемодилюция), степень выраженности которых зависит от величины кро- вопотери. Нарушения гемодинамики по шоковому типу типичны для больных с гипертелоризмом и на отдельных этапах анестезии достигают критического уровня.
Возмещение кровопотери по ходу операции у наблюдавшихся нами больных осуществили с помощью плазмо- заменителей, свежецитратной крови, эритроцитной массой в количестве до 80 % от объема утраченного ОЦК. Коррекцию гиповолемии проводили коллоидными и кристал- лоидными растворами с общим превышением объема ин- фузий над кровопотерей до 150—180 %.
Таким обра юм, у больных, перенесших костно-рекон- структивные опlt; рации в черепно-лицевой области, возникает сложный комплекс взаимообусловленных сдвигов гомеостаза, преодолеть которые за счет адаптивных реакций организма не всегда возможно, особенно при такой сложной форме деформации, как гипертелоризм. Операционный стресс, протекающий на фоне адекватной коррекции операционной кровопотери, сопровождается активизацией симпатико-адреналовой системы, изменением центрального кровообращения, достоверным снижением
показателей печеночного кровотока и нарушением кисло- |юдного режима мозга. Все это обусловливает задачу коррекции метаболических потребностей и осуществление важнейших компонентов интенсивной терапии; обеспечение адекватного газообмена, сердечного выброса, поддержание ОЦК (Chernoff R., 1980).