Задачами интенсивной терапии являются предотвращение и устранение расстройств жизненно важных функций, возникающих в связи с заболеванием, операцией, травмой, анестезией и другими повреждающими и ятро- генными воздействиями. В задачи интенсивной терапии входит не только проведение рациональных и адекватных лечебных мероприятий, но также наблюдение и уход за больными.
В условиях оптимального анестезиологического пособия организм больного способен с помощью собственных приспособительных реакций преодолеть последствия операционной травмы. В таком случае задачей анестезиолога является поддержание и стимуляция этих реакций, но в такой степени, чтобы не нарушить их нерациональной фармакологической терапией и применением большого количества средств (полипрагмазия). После тяжелых операций или травм компенсаторные механизмы либо сразу становятся несостоятельны, либо изменяются настолько, что не в состоянии преодолеть агрессивный фактор и чрезмерное повреждение, особенно в случае, когда адаптивные реакции из приспособительных становятся патологическими. В связи с этим возникает необходимость вмешаться в течение реакций, искусственно поддержать или заменить некоторые жизненно важные функции либо уменьшить их чрезмерное напряжение.
Послеоперационная интенсивная терапия предполагает проведение в ранние сроки дозированных воздействий, направленных на восстановление приспособительных реакций. По своему содержанию терапия представляет собой сочетание профилактических и лечебных мероприятий.
Нарушения гомеостатических процессов вследствие операции в челюстно-лицевой области изучены недостаточно. Многие внешние проявления этих нарушений в виде изменения частоты дыхания и тахикардии выявляются сравнительно легко и могут быть устранены с помощью соответствующего корригирующего воздействия. Интенсивная терапия направлена на предупреждение возникновения или возможно раннее устранение первопричины функциональных сдвигов, что возможно лишь при системном подходе к пониманию основных механизмов их возникновения (Шанин Ю.Н. и др., 1978). Работа анестезиолога- реаниматолога после операции направлена на обеспечение основ жизнедеятельности и по своему содержанию всегда многообразна. Такое многообразие обусловливает одновременное воздействие на различные функции организма. Подобная лечебная тактика позволяет активизировать поврежденные жизненно важные функции и компенсировать их, создавая условия для защиты организма от агрессии (Pellegrini С.А., 1981; Cerra F.B. et al., 1982). Для проведения интенсивной терапии необходимо устранить функциональные расстройства, вызванные оперативным вмешательством и оказать воздействие на отдельные органы, пострадавшие в наибольшей степени.
Вторым главным условием эффективности интенсивной терапии является разработка правильной схемы лечения для конкретной нозологической группы заболеваний (онкологические, деформации и воспалительные процессы в челюстно-лицевой области). Основываясь на опыте работы и возможностях клиники, не отвергая индивидуального подхода к лечению, врач с помощью таких схем должен обеспечивать обязательный минимум терапевтических мероприятий.
Третьим условием успешного проведения интенсивной терапии является наличие специализированной службы и организационного комплекса, расположенного в специальных помещениях (палатах), оснащенных диагностическим и лечебным оборудованием, и предназначенного для профилактики нарушений жизненно важных функций и послеоперационных осложнений. В клинике челюстно-лицевой хирургии в интенсивном лечении нуждаются больные, которым произведены оперативные вмешатель
ства под наркозом. В связи с опасностью возникновения посленаркозных нарушений дыхания и кровообращения, неизбежностью развития и прогрессирования нарушений функций жизнеобеспечения организма в первые дни после операции к данной категории следует относить всех больных, перенесших плановое или экстренное вмешательство под наркозом, у которых кровопотеря вызвала необходимость переливания крови. Больные с выраженными возрастными нарушениями жизненно важных функций, в связи с хроническими и сопутствующими заболеваниями, даже если оперативные вмешательства выполнены им под местной анестезией, должны быть переведены в палату интенсивной терапии. Это необходимо сделать даже при слабой надежде на выздоровление самого тяжелого больного. Вместе с тем нельзя отвлекать персонал от лечения основного контингента больных, помещая в палату интенсивного лечения безнадежных больных, у которых невозможно восстановить деятельность систем жизнеобеспечения, больных с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, например, с генерализованной стадией злокачественного процесса в области головы и шеи.
При неосложненном течении послеоперационного периода продолжительность пребывания больных в палате обычно соответствует длительности проявлений расстройств газообмена, кровообращения и метаболизма, восстановления легочных вентиляционных параметров. Продолжительность осложненного послеоперационного периода обычно составляет 1 —2 дня.
Обязательным условием работы палаты интенсивной терапии является наличие достаточного количества контрольной (мониторы) и диагностической аппаратуры, предназначенной для регистрации АД, ЦВД, ЭКГ и др. Необходима передвижная рентгеновская установка, удобная для выполнения снимков в разных положениях у тяжело больных. Централизованное объединение контрольной аппаратуры в систему наблюдения с автоматической оценкой полученных данных, накоплением информации и выдачей формализованной оценки состояния тяжело больных, расширяет возможность интенсивного наблюдения, позволяет выявить субклинические проявления рас
стройств. Целесообразно иметь набор инструментов для реанимационной терапии на тележке (портативный наркозный аппарат с ИВЛ, отсасыватель, электрокардиоскоп, ларингоскоп, набор интубационных трубок, дефибриллятор, мешок АМБУ). Это мобильное оснащение используют для транспортировки больного и оказания ему реаниматологической помощи при возникновении неотложных состояний вне отделения.
Больных с острыми воспалительными процессами и больных с другими формами челюстно-лицевой патологии объединяет общность анатомо-топографических зон и локализации процесса, но отличает генез патологии, в связи с чем требуется индивидуальный методический подход к их лечению.
Схема обследования больного после операции в палате интенсивной терапии включает: изучение анамнеза и наркозной карты; уточнение характера и объема оперативного вмешательства; осмотр, определение степени восстановления сознания и состояния центральной нервной системы; исследование функции дыхания; исследование кровообращения, определение ОЦК; исследование выделительной функции (печень, почки).
На основании результатов изучения состояния сознания и центральной нервной системы больного после операции можно дать оценку уровня восстановительных процессов в организме. Известно, что высокая травматичность этих операций может привести к потере саморегуляции мозгового кровообращения, повреждению центральных механизмов регуляции деятельности систем организма и возникновению несостоятельности адаптационных реакций в ответ на операционную травму. В случае неблагоприятного течения анестезии или ближайшего послеоперационного периода наиболее вероятны возникновение симптомов энцефалопатии и отека мозга, нарушение его фнукциональной деятельности.
Особое место в симптомокомплексе послеоперационных повреждений отводят нарушению дыхания и газообмена. Изменение параметров внешнего дыхания связано с дислокацией фрагментов челюстей и мягких тканей, последующей их иммобилизацией, в результате чего в конеч-
вом счете затрудняется дыхавие. Опухоль, локализующуюся в челюстно-лицевой области, как правило, удаляют блоками, включающими участки воздухопроводящих путей, а развивающийся отек приводит к обструктивному нарушению легочной вентиляции.
Нарушения кровообращения при травматичных вмешательствах иногда напоминают расстройства по шоковому типу, обусловленные кровопотерей, уменьшением ОЦК, снижением сердечного выброса и нарушением тканевого кровотока. Расстройства метаболизма и полиорган- ные нарушения — основные осложнения, требующие незамедлительной коррекции в послеоперационном периоде. Усиление основного обмена в ответ на стрессовую ситуацию во время оперативного вмешательства активизирует распад белков и углеводов.