Аномалии развития плаценты и оболочек
Гиперплазня плаценты масса более 700 i. Может быть обусловлена: 1) собственно гиперплазией (крупные размеры плода, многоплодная беременность, хроническая гипоксия плода, вызванная разными причинами); 2) длительно существующим венозным застоем плодовой крови (обвитие пуповины, ее истинные узлы, короткость, оболочечное прикрепление, нефропатия второй половины беременности), а иногда кратковременным расстройством плодового кровообращения (выпадение пуповины, прижатие ее при родах в тазовом предлежании), обычно не вызывающим увеличения веса плаценты; 3) отеком, чаще всего в результате гемолитической болезни; 4) опухолью плаценты, чаще гемангио- мой: 5) пороком развития (двудолевая плацента, добавочные ее доли): 6) переношенной беременностью; 7) сифилисом; 8) диабетом матери, при котором увеличение плаценты пропорционально весу плода и лишено специфических изменений; 9) тяжелыми токсикозами беременности, ведущими к антенатальной смерти с увеличением плацентарноплодового коэффициента. Наблюдается в 2,5—7° о случаев.
Гипоплазия плаценты - плацента уменьшена, тоньше нормальной, масса ее менее 400 г при доношенной беременности, плацентарно-плодовый коэффициент меньше 0,10. Развитию могут способствовать аплазия артерии пуповины, оболочечное ее прикрепление, абсолютная короткость пуповины, неполноценность эндометрия. Часто сочетается с разнообразными пороками развития плода или пуповины: аплазией одной из ее артерий, оболо- чечным прикреплением, абсолютной короткостью, грыжами.
Киста плаценты — этим термином в широком смысле характеризуются различные кавернозные образования, развивающиеся в плаценте, как выпячивающиеся над ее плодовой поверхностью, так и находящиеся в ее паренхиме. К такого рода образованиям относятся так называемые субамниотические кисты, кисты желточного протока и аллантоиса, внут- риамниотические инклюзионные кисты, кисты инволютивных близнецовых плодных яиц, отграниченные участки скопления жидкости в соединительной ткани амниона, а также различные каверны и полости, обнаруживаемые на разрезе плаценты и особенно кисты плацентарных перегородок. В узком смысле термин объединяет под общим названием два из перечисленных образований, а именно - субамниотические кисты и кисты плацентарных перегородок. Такое объединение и выделение вытекает из общности происхождения этих кист, общего эпителия, выстилающего их и сходного содержимого. Частота плацентарных кист в широком смысле, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 0.15° о до 50° о:
а)              киста желточного протока (син.: киста желточного мешка) — к формированию приводит нарушение процесса инволюции желточного мешка, может быть размером от горошины до лесного ореха. Располагается на плодовой поверхности плаценты вблизи прикрепления пуповины, между амнионом и хорионом;
б)              кисты субамниотические — выступают над плодовой поверхностью плаценты в виде одиночных, реже множественных, образований различной величины, диаметром несколько миллиметров, изредка достигающих нескольких сантиметров и более (до 140—250 мм). Частота появления колеблется от 0,1° о до 56° о, по данным разных авторов. Отдельные субамниотические кисты наиболее часто располагаются вблизи прикрепления пуповины, значительно реже по 2 или 3 обнаруживаются у края плаценты. Множественные субамниотические кисты могут появляться в таком количестве, что полностью покрывают плодовую поверхность плаценты. Обычно каждая из
этих кист ограничена сосудами хориальной пластинки, однако нередко такие кисты возникают под сосудами, которые в этом случае отслаиваются от хориальной пластинки и проходят по стенке кисты, выступающей в полость амниона. Наружный слой стенок кист образован слоем фибрина. Изнутри к слою фибрина прилегает слой клеток, называемых Х-клетками, в различных стадиях дегенерации и напоминающих по гистохимическим свойствам клетки децидуальной ткани. Наконец, изнутри на стенках кисты в беспорядке располагаются клетки, которые напоминают клетки трофобласта при хорионэпителиоме. Содержимое кист представляет собою оксифильную субстанцию слизистого или студенистого характера, желтоватого или коричневого цвета;
в)              кисты плацентарных перегородок — располагаются внутри этих перегородок, достигая в диаметре чаще всего нескольких миллиметров и редко превышая 2 см. Частота, по наблюдениям различных авторов, колеблется в пределах от 0,2° о до 1,1° о. Строение стенки и содержимое такое же, как и у субамниотических кист.
Маловодие (син.: олигогидрамнион) - уменьшенное количество околоплодных вод (меньше 500 мл). Воды представляются более густыми, чем в норме, вязкими и часто окрашиваются меконием. Полное отсутствие вод - ангидрамнион fanhydramnion). Маловодие наблюдается в 0,3 0,4° о всех родов. Патогенез сходен с патогенезом полигидрамниона. В развитии порока принимают участие патология последа, пороки развития плода, главным образом мочевых органов, при которых отсутствует секреция мочи. Со стороны плаценты и оболочек для маловодия наиболее характерен так называемый узловатый амнион (amnion nodosum). Плацента обычно уменьшена. Нередко маловодие сопровождается возникновением амниональных сращений.
Многоводие (син.: гидраынион, полигидрамнион) — увеличенное количество околоплодных вод (более 2 л), обычно до 3 л, значительно реже — до 10 и даже до 30 л. Многоводие может быть обусловлено патологией матери (нефропатия), диабетом, воспалительными и инфекционными заболеваниями, пороками плода, при которых нарушаются выделение и обмен околоплодных вод. В противоположность большинству пороков развития плода гидрамнион развивается не в эмбриональном, а в фетальном периоде, чаще всего на 12—28-й неделе беременности или на 33 -36-й неделе. Различают хронический и, гораздо реже, острый полигидрамнион; последний обычно возникает в более ранние фазы беременности. Частота многоводия определяется от 0,12 до 2,9° о к общему числу родов. Макроскопически плацента и оболочки не изменены. Со стороны плода могут наблюдаться следующие изменения: 1) пороки развития, обычно как следствие эмбриопатии;

2. фетопатии; 3) аномалии положения и предлежания.

Нити амниотические (син.: Сгшонара тяжи) — порок развития амниона в виде тканевых тяжей, проходящих внутри плодовместилища и связывающих между собой: 1) плодовую поверхность последа с поверхностью плода; 2) разные точки плодовой поверхности последа; 3) несколько точек поверхности плода. Иногда они, прикрепляясь одним концом к поверхности плода или последа, другим свободно заканчиваются в околоплодной полости. Эти сращения могут наблюдаться в виде тонких нитей или более толстых тяжей цилиндрической формы либо уплощенных. Иногда они образуют широкие пластины различной формы. У ранних плодов амниотические нити особенно часто связаны с головным концом или дистальными частями конечностей. У доношенных плодов они нередко опоясывают конечность, а с увеличением объема последней образуют циркулярные борозды, причем сами нити могут иногда резорбироваться, а борозды остаются (рис. 331). У доношенных плодов чаще поражаются пальцы рук, ног, затем предплечье, голень, плечо, бедро. Реже тяжи Симонара прикрепляются к туловищу. Микроскопически тяжи не содержат
кровеносных сосудов и построены из соединительнои ткани, подобной ткани амниона, или из бесструктурной, иногда гиалинизированной, или фибриноподобной бес- клеточной субстанции. Эпителиальный покров (иногда ороговевший) может и отсутствовать. Соединительная ткань кожи плода переходит в ткань тяжа, а ее покровный эпителий - в эпителий перетяжки. Могут наблюдаться скопления мезотелиоподобных клеток, а иногда и гигантских, а также сферические полости с аморфным базоф ильным содержимым. Каузальный генез амниотических сращений, как и других пороков развития, малоизвестен. Указывается на значение механической травмы живота матери, ведущей к разрыву оболочек, эндометритов инфекционной природы; допускается возможность и наследственных влияний.
Плацента двудолевая (placenta bidiscoidalis, placenta bipartita, син.: плацента двойная, плацента двухдисковая, плацента двухдолъчатая) - состоит из двух отдельных, примерно одинаковой величины плацент, соединенных друг с другом непостоянными сосудами. Вес двудолевых плацент превышает нормальный на 100 г и больше. Гистологически они имеют обычное строение. Встречается в 0,8% всех родов. Изредка встречаются трехдолевые (placenta tripartita) и многодолевые (placenta multilobata) плаценты. В отличие от плаценты с добавочными дольками многодолевая плацента состоит из большого числа небольших долек примерно равной величины. Основная плацента отсутствует (рис. 332).
Рис. 332. Различные типы плацент (Patten В. М., 1959):
а - частично обособившиеся доли; б - полностью обособившиеся доли; в - небольшие добавочные плацентарные доли; г - частичное вторичное срастание вначале отдельных плацент двуяйцевых близнецов
Плацента диффузная плацента захватывает большую часть слизистой оболочки матки.
Плацента краевая амнион и хорион отходят не от края плаценты, а на 1 2 см кнутри от него.
Плацента окончатая (placenta fenestrata) - редкий порок, характеризуется наличием в центре или по периферии плаценты участков, лишенных ворсин и представленных только оболочками. «Окна» могут располагаться в центре и по периферии плаценты и иметь различные размеры. Образуется в случаях давления на плаценту опухоли матки или геман- гиомы плаценты.
Плацента пленчатая (placenta membranacea) - имеет вид тонкостенного мешка, занимающего большую часть внутренней поверхности матки. Является исключительно редкой формой, в которой ветвистый хорион сохраняется на всей поверхности плодного яйца. Пленчатая плацента покрывает эту поверхность на площади в несколько раз большей, чем нормальная и бывает тоньше обычной. Во время беременности пленчатая плацента может проявляться кровотечениями из отслаивающейся предлежащей части. Во время родов, кроме кровотечений в I и II периодах родов, могут наблюдаться трудности с отделением плаценты в III периоде, благодаря ее приращению к стенке матки.
Плацента поясная (placenta anularis, sen zonaria, син.: плацента поясообразная) — плацента имеет вид пояса, проходящего по внутренней поверхности полости матки, то смыкающегося (форма кольца, placenta anularis), то несмыкающегося (форма подковы, placenta zonaria). Первый тип является, по существу, разновидностью окончатой плаценты, второй крайней формой овальных плацент. Поясная плацента обычно имеет различную ширину — от 4-6 см в узкой части до 20-23 см в широкой. Пуповина прикрепляется то к самой плаценте, то к оболочкам. Микроскопически широкая часть имеет обычное строение, в узкой части наблюдается атрофия ворсин. Возникает в случаях прикрепления плодного яйца в области перешейка. Встречается в 0,01-0,02° о к общему" числу" родов.
Плацента с добавочным» дольками (placenta succenturiata) — могут иметь круглую или неправильную форму. Добавочные дольки имеют обычно круглую форму: диаметр 1,5 до 10-12 см. От основной массы плаценты они располагаются на расстоянии 1 10 см. Питание добавочной дольки осуществляется за счет отхождения крупных сосудов, проходящих к ней по оболочкам. Микроскопически добавочные доли не отличаются от основной ткани плаценты. Клиническое значение добавочных долей плаценты заключается в возможности их отрыва от всей плаценты и задержке в полости матки. Частота появления таких долей колеблется в широких пределах - от 1:600 до 1:8 плацент.
Плацента экзохорнальная - характеризуется переходом от внеплацентарной оболочки гладкого хориона в ветвистый хорион не на внешнем обводе, как у нормальных плацент, а в зоне внутреннего края, г. е. на различном расстоянии от предыдущего. Краевое кольцо представляет собой складку из покровного слоя децидуальной оболочки и гладкого хориона. погруженную внутрь плодного яйца, по направлению к центру хориальной пластинки. Амнион, покрывающий эту" зону, образует складку вместе с гладким хорионом и покровным слоем децидуальной оболочки или покрывает лишь одну' поверхность складки, образованной двумя последними слоями. Среди экзохориальных плацент выделяется группа плацент, окруженных ободком, в которых внутренняя граница хориальной пластинки обозначена четким фиброзным кольцом, и группа плацент, окруженных валиком, в которых эту" границу очерчивает апикальная линия складки, окружающей плаценту". Обе структуры - фиброзное кольцо и складка — могут существовать одновременно на одной и той же плаценте, частично окруженной ободком, частично — валиком (placenta partim
marginata, placenta partim circumvallata), совместно формируя ее внутренний край. Каждая из этих структур - валик и ободок - может определяться в одной плаценте, причем как вдоль всего края, так и на определенном его участке. Плацента может быть полностью эк- зохориальной, т. е. окруженной ободком или валиком по всему периметру, или частично экзохориальной, когда она окружена ободком или валиком только на определенном участке (дуге) внутреннего края плаценты. Может возникнуть в случае, когда увеличение полости матки отстает от роста плаценты или вследствие круговой частичной отслойки плаценты. Частота возникновения различных видов экзохориальных плацент, согласно данным отдельных авторов, колеблется в широких пределах - от 7% до 40%, причем плаценты, окруженные ободком, выявляются в десять раз чаще, чем плаценты, окруженные валиком. При многоплодной беременности частота плацент, окруженных ободком, значительно возрастает, а количество плацент, окруженных валиком, снижается:
а)              плацента, окруженная ободком (placenta marginata) - имеет на своей плодовой поверхности беловато-желтое фиброзное кольцо, окружающее зону сосудов хориальной пластинки. Морфологически выявляется складка, спрессованная на участке, соответствующем бывшему краевому кольцу, и спаянная с этим пространством рыхлой соединительной тканью, в которой местами обнаруживаются остатки эпителия амниона. Гладкий хорион вместе с амнионом удается без труда отделить в краевом поясе плаценты вплоть до фиброзного кольца, в пределах которого такое отслоение невозможно без нарушения целости оболочек. Сосуды хориальной пластинки внедряются вглубь плаценты вне пределов фиброзного кольца и исчезают с плодовой поверхности плаценты;
б)              плацента, окруженная валиком (placenta circumvallata) - на фиброзном кольце обнаруживается складка различного строения, толщина которой зависит от степени развития ворсин гладкого хориона, толщины покровного слоя децидуальной оболочки, примеси фибрина и сгустков крови в складке ее (рис. 333, 334). В зависимости от наличия этих компонентов можно выделить следующие разновидности складки плаценты, окруженной валиком:

1. складка гладкого хориона и покровного слоя децидуальной оболочки, тонкая, прозрачная, обычно с незначительной примесью фибрина, покрытая амнионом с одной или обеих сторон;
2. складка гладкого хориона и покровного слоя децидуальной оболочки грубая, непрозрачная, заполненная толстым слоем фибрина. Она приподнимается вокруг плаценты, придавая последней вид плоской миски; тени ворсин хорошо различимы;

Рис. 333. Схема образования кругообразной складки в плаценте, окруженной валиком (Howorka Е., 1974): а - состояние до заполнения полости матки растущим яйцом; б, в - постепенное заполнение полости матки растущим яйцом и перемещение содержимого этой полости к краям плаценты; г - окончательное заполнение полости матки плодным яйцом, перемещение содержимого полости матки в складку внеплацентарных оболочек, погружающихся внутрь яйца
Рис. 334. Последовательные фазы возникновения кругообразной складки в плаценте, окруженной валиком (Howorka Е., 1974)

3. складка построена из гладкого хориона с хорошо сохранившимися ворсинами, довольно развитым слоем децидуальной ткани, различным количеством примеси фибрина и сгустков крови.

Предлежание плаценты - расположение плаценты в области нижнего сегмента матки. Наблюдается в 0,3-0,4% всех родов. Обусловлено либо продолжающейся миграцией плодного яйца через всю поверхность полости матки, составляющую зону его физиологического прикрепления, либо неправильным течением дальнейшего развития после первичного прикрепления. Последнее происходит в том случае, если в процессе роста плаценты нарушается соответствующая физиологическая поверхность и рост ее направляется к каналу шейки матки. В первом случае речь идет о первичном, во втором - о вторичном чрезмерно низком прикреплении плаценты. Различают 3 вида предлежания: placenta previa marginalis — краевое предлежание, когда к краю зева матки подходит только край плаценты; placenta previa lateralis - боковое предлежание, если только часть приоткрытого зева перекрывается плацентой; placenta previa centralis - центральное предлежание, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев, преимущественно своей центральной частью. В случаях предлежания плаценты антенатально или в родах возникает кровотечение, причем кровь изливается наружу через родовые пути. В базальной пластинке при этом обнаруживаются обширные поля, пропитанные гомогенной белковой массой. Ее клетки атрофируются и некротизируются, местами откладывается известь. Венозные сосуды полнокровны, иногда содержат свежие тромбы. Стенки артериальных сосудов утолщены за счет очагового разрастания соединительно-тканных элементов и эндотелия. Иногда в стенках сосудов встречаются лейкоцитарные инфильтраты. Предлежанию плаценты часто сопутствует беременность двойней, аномалии развития плода и его положения. При многоплодной беременности предлежание плаценты встречается, примерно, втрое чаще, чем при однояйцевой, а количество аномалий развития плода при этом возрастает до 5%. Частота неправильных положений плода - поперечных, косых и ягодичных - достигает 30% всех случаев предлежания или низкого расположения плаценты.
Приращение плаценты (placenta accreta) - характеризуется истончением decidua basalis; в ней часто отсутствует спонгиозный слой, и ворсинки последа врастают в эндометрии; последний атрофируется, и толщина его может быть всего 1-2 мм. Для приращения плаценты гистологически наиболее характерны отсутствие decidua basalis и прямой контакт
ворсин с миометрием, а иногда они прорастают до серозного слоя. Сочетается с предле- жанием, пороками развития последа и плода. Частота приращения плаценты, по данным разных авторов, колеблется от 1:948 до 1:31000. В зависимости от глубины проникновения ворсин в мышцу матки различают несколько видов приращения плаценты:
а)              плаценты истинно приросшие (placentae accretae cerae) — соединены со стенкой матки таким образом, что их ворсины достигают миометрия, соприкасаются с его поверхностью, однако не повреждают его структуры и не углубляются между мышечными волокнами;
б)              плаценты врастающие (placentae incretae) — связаны со стенкой матки сильнее, так как их ворсины внедряются на различную глубину в миометрий, нарушая его непрерывность в зоне плацентарной площадки;
в) плаценты прорастающие (placentae percretae) разрушают структуру миометрия на всю глубину, проникая сквозь этот слой вплоть до параметрия или брюшины.
В зависимости от размеров материнской поверхности, которая соединяется со стенкой матки, различают несколько видов приращения плацент:
а)              плаценты приращенные полностью — обнаруживают чрезмерную связь на всем протяжении своей материнской поверхности;
б)              плаценты приросшие частично — являются связанными лишь в зоне отдельных долей или на еще меньшем пространстве.
Основной причиной возникновения приращения плаценты является, вероятно, недостаточное сформирование или полное отсутствие базального слоя децидуальной оболочки в месте привития плодного яйца. Отсутствие или гипоплазия децидуальной ткани, вероятно, идентично недостаточности факторов, локально задерживающих инвазию трофобласта и всей плаценты в глубину организма матери. Недостаточное сдерживание инвазивности плаценты децидуальной оболочкой в свою очередь может быть результатом действия ряда различных факторов. Попытка систематизировать их ведет к выделению двух основных неблагоприятных обстоятельств, обусловливающих способ привития плодного яйца и дальнейшее развитие плаценты. Одним из них является расположение плодного яйца в области, которая с точки зрения топографических свойств, является характерной для привития, но в которой децидуальная реакция изменена в результате перенесенного воспалительного заболевания или лечебного воздействия Другая категория обстоятельств, способствующих развитию приращения плаценты — это привитие плодного яйца вне области, наиболее приспособленной для этого, т. е. в зонах с физиологической гипоплазией децидуального превращения, например, в слизистой оболочке канала перешейка или шейки матки.