Проблема нарушения водного баланса у больных с сердечной недостаточностью привлекает внимание исследователей из-за достаточно низкой эффективности лечения больных с ХСН, несмотря на большое количество медикаментозных и хирургических подходов, Хроническая сердечная недостаточность представляет собой проблему как сопутствующее заболевание у хирургических Больных, Известно, что в поздних стадиях ХСН (III ФК по классификации NYHA) нарушения водного баланса играют одну из ключевых ролей в симптоматике заболевания.
Традиционное использование диуретиков, сосудорасширяющих и противовоспалительных нестероидных препаратов и инфузионной терапии в ряде случаев сопровождается увеличением гипергидратации (Озерова, 2008; Озерова, Никулина, 2008). В указанных работах оценивали водный баланс методом многочастотного полисегментного БИА анализатором АВС-01 “Медасс” (программа ABC01-044) у Больных с гипертонической болезнью, сопровождавшейся или не сопровождавшейся сердечной недостаточностью. Было обследовано 115 пациентов. Из них 50 имели ГБ I-III стадии, 2-ой-З-ей степени повышения АД, без признаков сердечной недостаточности. У 25 пациентов с гипертонической болезнью имела место хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Кон-
сосудистых заболеваний. Группы Больных достоверно не различалась по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), безжировой массе тела (БМТ), соотношению жировой и безжировой массы (ЖМТ/БМТ) и типу распределения жира, оцененному по индексу талия-бедра (ИТБ).

Средние значения импеданса регионов тела в контрольной группе и в группах Больных ГБ в первые сутки от момента поступления в стационар (1-й этап) и через 7-10сут. от начала лечения (2-й этап) показаны в табл. 6.10. У 16% Больных с гипертонической болезнью без клинически выраженных признаков нарушения водно-электролитного баланса была выявлена гипергидратация, а у 4% — гипогидратация. При наличии недостаточности кровообращения гипергидратация имела место у 50% Больных. У Больных ГБ с СН имелась общая гипергидратация с увеличением объема внеклеточной, и особенно интерстициальной жидкости (табл. 6.11).
У Больных гипертонической болезнью с проявлениями СН проводимая терапия имела положительный эффект с уменьшением степени гипергидратации. В группе Больных без проявлений СН наблюдалось незначительное увеличение гипергидратации.
Полученные результаты дают основания рассматривать многочастотный полисегментный биоимпедансный анализ как метод оценки эффективности терапии и предупреждения ятрогенных осложнений у Больных с гипертонической болезнью.
Таблица 6.11. Оценка объемов жидкости в организме в группах Больных гипертонической болезнью и в контрольной группе, среднее (ст. отклонение)

Группа, этап	ОБО, л	ВКЖ, л	КЖ, л	ИЖ, л
ГБ с СН, 1-й этап	39,3(8,9)	11,9(2,2)	26,7(6,9)	6,9(1,6)
ГБ с СН, 2-й этап	38,1(8,3)	11,3(2,1)	25,8(6,8)	6,5(1,6)
ГБ без СН, 1-й этап	33,3(6,7)	10,2(1,5)	22,8(5,6)	5,7(1,2)
ГБ без СН, 2-й этап	33,5(6,1)	10,4(1,4)	23,0(5,2)	5,9(1,1)
Контрольная группа	32,5(6,6)	10,5(1,5)	22(5,3)	6,1(1,2)

Необходимость дифференцированного подхода к лечению Больных с гипертонической болезнью и особенно — с гипертоническими кризами обоснована в работах А.П. Голикова и В.А. Рябинина (1999, 2000). Авторы использовали комплекс неинвазивных методов исследования системной и регионарной (церебральной) гемодинамики, содержания и распределения воды в организме, биоимпедансного анализа состава тела у 246 Больных ГБ для обоснования выбора лекарственной терапии гипертонических кризов. Биоимпе- дансные оценки водного баланса, состава тела и основного обмена были получены с использованием анализатора АВС-01 “Медасс” (программы АВС01-036 и АВС01-044).
Получено, что у больных с частыми гипертоническими кризами в большинстве случаев (60%) выявляется гипокинетический тип кровообращения и у 40% — нормо- и гиперкинетический тип. Характер кровообращения имеет умеренную связь с величиной основного обмена (0,36), а величина основного обмена, в свою очередь, отрицательную коррелирует с жировой массой тела (г = —0,68). Эти данные дают основания предполагать a priori у больных с метаболическим синдромом гипокинетический тип кровообращения и избегать использования ^-блокаторов как неэффективных или даже опасных в этой ситуации лекарственных препаратов.
Исследования водного баланса показали, что у 44% больных имела место гипогидратация, у 30% — задержка жидкости (гипергидратация) за счет увеличения общего количества воды и внутриклеточного объема, и у 26% — отсутствие выраженных изменений содержания жидкости по сравнению с нормой.
Дефицит жидкости может служить причиной резистентности к ингибиторам АПФ, диуретикам и дополнительным фактором риска рецидива гипертонического криза. Выявление его почти у половины больных позволяет сделать акцент в терапии на препараты
Таблица 6.12. Оценка объемов жидкости в организме Больных ИБС и ХСН, ИБС и ХЛС, и в контрольной группе

Показатель	Группа		ИМТ, кг/м2
		lt; 25	25-30	30-35	gt; 35
ОБО, л	ИБС и ХСН	38,8 ± 4,4	35,5 ± 5,6	44,5 ± 6,1	49,4 ± 5,6
	ИБС и ХЛС	50,4 ± 3,1	45,9 ± 3,1	50,0 ± 3,1	61,9 ± 3,1
	Контр. группа	31,2 ± 1,7	34,0 ± 1,9	36,0 ± 4,4	39,3 ± 4,9
ВКЖ, л	ИБС и ХСН	10,3 ± 2,3	11,6 ± 2,4	11,7 ± 2,3	14,5 ± 2,9
	ИБС и ХЛС	10,3 ± 1,1	8,6 ± 1,2	12,3 ± 1,1	10,1 ± 3,1
	Контр. группа	8,7 ± 0,3	9,6 ± 0,3	9,9 ± 0,3	12,0 ± 0,5
КЖ, л	ИБС и ХСН	28,7 ± 1,6	24,6 ± 2,0	34,6 ± 2,6	36,4 ± 4,4
	ИБС и ХЛС	40,6 ± 3,1	38,2 ± 3,1	38,5 ± 3,1	51,8 ± 3,1
	Контр. группа	22,6±1,3	25,4 ± 1,1	26,0 ± 0,7	27,5 ± 1,5

с иным, по сравнению с ингибиторами АПФ или диуретиками, механизмом действия или на комбинированную терапию. Таким образом, данное исследование свидетельствует о необходимости включения биоимпедансного анализа в реестр стандартных методов лечения Больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В биоимпедансных исследованиях водных секторов и регионов тела у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хроническим легочным сердцем (ХЛС) установлен факт более выраженной гипергидратации при тяжелых нарушениях кровообращения малого и Большого круга (Павлович, 2008). Были обследованы 55 пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью II-III ФК по критерию Нью-Йорской ассоциации сердца (NYHA) (средний возраст 62 ± 6 лет) и 29 больных с ИБС и хроническим легочным сердцем (ХЛС), явлениями недостаточности кровообращения по малому и большому кругу кровообращения (НК не ниже III ФК), с длительной и массивной терапией диуретиками (средний возраст 56 ± 6 лет). Контрольную группу составили 98 человек. В зависимости от индекса массы тела (ИМТ) все обследованные были разделены на четыре группы. Результаты представлены в табл. 6.12.
Наибольшие изменения наблюдались в оценках объемов общей и клеточной жидкости. Группы больных со значениями ИМТ менее 25 кг/м2 и более 35 кг/м2 отличались наиболее выраженной гипергидратацией.
В ряде публикаций предложено использовать параметры импеданса ног для оценки степени и прогнозирования развития
Таблица 6.13. Интервальные оценки импеданса ног для характеристики функционального класса недостаточности кровообращения

Группа			ИМТ, кг/м2
		lt;25	25-30	30-35	gt;35
		Низкая	частота, 0м
нк II фк		150-195	150-190	О ОО 1 ю	135-160
нк III фк		lt;150	lt;150	lt;145	lt;135
Здоровые, n	= 55	232 ± 3	203 ± 5	188 ± 4	187 ± 7
		Высокая частота, 0м
нк II фк		120-145	СО ел 1 К о	0 1 ОО ел	О lt;м 1 ю о
нк III фк		lt;120	lt;135	lt;110	lt; 105
Здоровые, n	= 55	165 ± 10	150 ± 4	136 ± 2	138 ± 6

недостаточности кровообращения (НК). В работе Л.Д. Никулиной (2005) с использованием анализатора АВС-01 “Медасс” (программа ABC01-044) были обследованы три группы пациентов. В первую группу вошли 55 условно здоровых лиц без признаков сердечной недостаточности. Вторую группу составили 24 пациента с ИБС и СН II функционального класса (ФК), у которых в 37% случаев подтверждено наличие очагов постинфарктного кардиосклероза. В третью группу вошли 26 пациентов с СН III ФК, из них 14 имели постоянную форму мерцания предсердий. Биоимпедансные измерения проводили на низкой (20 кГц) и высокой частоте (500 кГц). Обследование пациентов проводилось в три этапа: в течение первых 12 ч с момента поступления в стационар, на 2-3-и сутки пребывания в стационаре и через 5-7 суток с момента госпитализации и начала терапии.
В момент поступления в стационар у больных с СН II и III ФК выявлены достоверные различия низко- и высокочастотных составляющих импеданса в сравнении с контрольной группой, при этом максимальные различия были выявлены в группе пациентов с ИМТ 30-35 кг/м2, причем у больных с СН III ФК наблюдались наибольшие отклонения импеданса ног от показателей контрольной группы, что свидетельствует о целесообразности использования оценки степени СН по величине импеданса ног.
Для разграничения здоровых лиц и больных ИБС с II ФК СН предложено использовать пороговые значения НЧ и ВЧ импеданса ног 180 Ом и 145 0м соответственно, а для разграничения II и III ФК СН — 155 0м и 130 0м (табл. 6.13). Для формирования группы риска с неблагоприятным клиническим исходом у больных с недо-
Таблица 6.14. Сравнительные показатели водного баланса до операции у Больных без сердечной патологии и у Больных с сопутствующей ХСН

Показатель		Группа Больных
	без ХСН	с ХСН I фк	с ХСН II фк	с ХСН III фк
Общий импеданс, Ом	625 ± 18	632 ± 22	607 ± 17	588 ± 19
ОВО, л	34,1 ± 5,2	34,7 ± 6,2	36,8 ± 4,8	40,3 ± 8,4
КЖ, л	25,0 ± 3,1	25,9 ± 4,2	27,4 ± 4,3	28,0 ± 4,1
ВКЖ, л	9,0 ± 1,0	9,8 ± 1,1	10,4 ± 1,5	12,3 ± 2,3

етаточноетъю кровообращения предложено использовать значения импеданса ног, меньшие 140Ом и 130Ом на низкой и высокой частоте соответственно.
Были сопоставлены группы выживших и невыживших пациентов (Никулина, 2005). У Больных с летальным исходом (п = 11) максимальное снижение НЧ импеданса ног по сравнению со здоровыми пациентами составило 27%, а максимальные различия между группами выживших и умерших Больных для НЧ импеданса ног — 14%. Наибольшее количество летальных исходов наблюдалось в группе Больных с повышенными значениями ИМТ (25-30 кг/м2). Были оценены чувствительность (57% и 54%) и специфичность (58% и 86%) предложенного критерия летального исхода для НЧ и ВЧ компонентов импеданса нижних конечностей.
Необходимость оценки параметров гидратации у хирургических Больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы отмечается и в других работах. В работе И.А. Меркулова (2008) эти вопросы рассмотрены в отношении периоперационного ведения хирургических Больных. Особую важность это исследование имеет в связи с тем, что возраст Больных перестал являться ограничением для хирургического лечения. В работе представлены результаты биоимпеданеного анализа 31 Больного хирургического профиля с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. Состояние гидратации Больных с I—II функциональным классами ХСН после подготовки в кардиологическом отделении не отличалось от Больных без ХСН. У Больных с III ФК ХСН после предоперационной подготовки состояние гипергидратации сохранялось (табл. 6.14).
В послеоперационном периоде при возникновении гнойносептических осложнений у Больных с ХСН III ФК нарушения водного баланса оказались более выражены, чем у Больных без ХСН.
Таблица 6.15. Динамика импеданса туловища и конечностей при развитии синдрома системного воспалительного ответа

Время	Z торса, Ом	КЖ/ВКЖ торса	Z рук, Ом	Z ног, Ом
За сутки до операции	21,2 ± 2,1	2,4 ± 0,3	189 ± 9	142±15
На следующий день после операции	16,0 ± 1,6	2,3 ± 0,3	185 ± 13	198 ± 18
День накануне несостоятельности	15,9 ± 1,9	2,4 ± 0,4	176±12	255 ± 19
День несостоятельности	10,8 ± 1,2	2,2 ± 0,3	137±11	130 ± 9
1-е сутки после несостоятельности	10,4 ± 1,4	2,2 ± 0,3	155 ± 8	134 ± 10
7-е сутки после несостоятельности	10,4 ± 0,9	2,2 ± 0,3	134 ± 13	100 ± 12

Таким образом, использование биоимпедансного анализа позволяет в мониторном режиме получать объективную информацию о водном балансе, необходимую для планирования инфузионно- трансфузионной терапии в периоперационном периоде для предупреждения ятрогенных осложнений. БИА дополняет возможности традиционных инструментальных и шкального методов анализа ХСН в послеоперационном периоде. Это подтверждается исследованием динамики распределения жидкости в организме при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) как осложнения абдоминальных операций. Исследование импеданса туловища и конечностей показало, что возникают выраженные изменения водного баланса — увеличение объема жидкости в туловище (за счет внеклеточного компонента) и в конечностях (табл. 6.15).
Сравнение информативности БИА и балльной шкалы тяжести критического состояния АРАСН показало, что показатели БИА раньше реагируют на изменения, а шкала АРАСН оказывается более инертной.