Одним из показателей эффективности диспансеризации как метода является снижение до минимума числа осложненных форм кариеса: пульпитов и периодонтитов.
В связи с этим должна резко повыситься ответственность врача за лечение каждого отдельного случая пульпита и периодонтита.
Решение этой проблемы должно идти не столько по пути разработки новых методов (хотя это не исключается), сколько по пути высококачественного проведения каждой манипуляции при проведении апробированных методов (инструментальная обработка всех коренных каналов, тщательная антисептическая обработка ферментами и биологическими антисептиками, качественная обтурация всех каналов твердеющими, не раздражающими ткани периодонта пломбировочными материалами).
Такие методы лечения пульпитов как биологический, метод прижизненной ампутации пульпы должны применяться по строгим показателям и с обязательным длительным периодом наблюдения (реабилитация), позволяющим убедиться в эффективности его использования (способность пульпы, сохранив жизненность, формировать дентинный мостик в коронковой части и формировать корень).
Отдаленные результаты изучения эффективности биологического метода более чем 5—10 лет позволяют считать, что этот метод у детей не предотвращает возникновения кариозных полостей на других поверхностях зуба, что значительно снижает его ценность и в сравнении с методом прижизненной ампутации и методом экстирпации.
Указананное позволяет в большинстве случаев рассматривать биологический метод лечения пульпитов у детей как временную меру сохранения пульпы зуба до окончания формирования корня. Через 2—3 года, когда корни постоянных зубов полностью формируются, необходимо провести оценку состоянию зуба, леченного биологическим методом. Если в этом зубе за истекший период времени появились еще кариозные полости, то во избежание разрушения коронки зуб следует перелечить более надежным методом — методом полного удаления пульпы с последующей инструментальной обработкой и обтурацией всех корневых каналов поломбировочным материалом.
Биологический метод и метод прижизненной ампутации в детской стоматологии в период дошкольного возраста детей — необходимые методы в период незаконченного роста корней постоянных зубов, однако в период сформированных корней более высокую гарантию излечения дает качественно проведенный метод полного удаления пульпы.
Наиболее часто встречающейся причиной пульпитов временных зубов у детей является инфекция кариозной полости — микробные ассоциации, состоящие из 2—5 видов микроорганизмов с преобладанием стрептококков [Виноградова Т. Ф., 1967].
Пульпа зуба — это соединительная ткань. Пульпиты — инфекционное воспаление соединительной ткани.
В соответствии с этим пульпиты могут быть острыми и хроническими, острые в свою очередь — серозными и гнойными; хронические могут развиваться по типу простого, гангренозного и пролиферативного воспаления. Все хронические пульпиты способны обостряться.
Особенности хронического течения пульпитов у детей определяются особенностями гистологического строения тканей зуба, анатомическим строением корней, реактивностью организма ребенка и др. Большое значение в формировании клинических форм пульпитов имеет степень активности кариеса зубов.
Острые пульпиты у детей встречаются реже, чем хронические, и редко протекают по типу ограниченных, частичных, чаще в процесс вовлекается вся пульпа. Острые общие пульпиты во временных и постоянных зубах с несформированными корнями могут сопровождаться болезненной перкуссией, отеком, гиперемией десны, инфильтрацией переходной складки, увеличением подчелюстных лимфатических узлов.
Хронические пульпиты временных зубов у детей могут развиваться из острых, но чаще развиваются как первично хронические процессы. При этом простые хронические пульпиты могут формироваться при закрытой полости пульпы, а хронические пролиферативные могут иметь полипы пульпы, прорастающие в кариозную полость, или сопровождаться свищевыми ходами на десне (при распространении грануляций в периодонт под надкостницу и под десну).
Хронические гангренозные пульпиты временных зубов могут развиваться первично, а также из острого гнойного пульпита. Эти формы пульпита часто сопровождаются увеличением подчелюстных и щечных лимфатических узлов.
Для лечения пульпитов временных зубов применяются: биологический метод и метод прижизненной ампутации. В тех случаях, когда они применены быть не могут, рекомендуется применить метод девитальной ампутации с последующей мумификацией корневой пульпы.
Для девитализации пульпы используют мышьяковистую и параформальдегидовую пасты, а также фенол. В случаях несформированных корней доза мышьяковистой пасты и сроки ее пребывания в кариозных полостях те же, что и при лечении пульпитов в зубах со сформированными корнями. В случаях выраженной резорбции корней доза мышьяковистой пасты не уменьшается, а укорачиваются сроки пребывания ее в кариозной полости (24—36 ч). Для девитализации пульпы вторых временных моляров после 9 лет и первых — после 8 лет применяют фенол с анестезином на 4—5 дней. Для мумификации корневой пульпы временных зубов целесообразно применять мумифицирующее вещество на тампоне, а лечение заканчивать в третье посещение. Для мумификации используют 5% формалин, формалин-резорциновую смесь, фенол с формалином. Лечение пульпитов временных зубов в школьном возрасте методом девитальной ампутации рекомендуется заканчивать во второе посещение, учитывая выраженные инволютивные процессы в корневой пульпе, произошедшие к этому возрасту.
Хронические периодонтиты временных зубов могут развиваться из острого воспаления и первично. Очень часто из-за нарушения методик лечения пульпитов, а также из-за неправильно выбранных показаний к применению метода хронические периодонтиты обнаруживаются в периодонте зубов, леченных по поводу пульпита. Встречаются все формы хронического воспаления, однако преобладает хронический гранулирующий периодонтит. Наиболее частной локализацией патологического процесса в периодонте временных моляров, особенно в период начавшейся резорбции корней, является область бифуркации корней.
Анатомическая близость корней временных зубов с зачатками постоянных зубов делает возможным распространение патологического процесса на формирующиеся постоянные зубы. В результате может наступить: нарушение полноценного формирования тканей коронки постоянного зуба; образование фолликулярных кист; смещение зачатков постоянных зубов с последующим аномалийным прорезыванием последних; преждевременное прорезывание постоянных зубов и др.
Клинически хронический периодонтит чаще протекает безболезненно. Наиболее частым симптомом при хроническом гранулирующем периодонтите является свищевой ход, который обнаруживается и при запломбированных зубах. В нелеченых зубах может отсутствовать видимое сообщение кариозной полости с пульпой. Если зуб был когда-то лечен, но лечение не закончилось и пульповая полость осталась открытой, то в полости может быть обнаружена грануляционная ткань, проросшая из периодонта через корневые каналы или через перфорацию в области бифуракции корней.
На рентгенограмме при хронических периодонтитах временных зубов обнаруживаются изменения, характерные для одной из форм хронического воспаления.
Если патологический процесс распространяется на зачаток постоянного зуба, то временный зуб подлежит удалению в любом возрасте.
Лечение периодонтитов однокорневых временных зубов при наличии проросших в канал грануляций лечат в одно посещение. При этом грануляции удаляют, предварительно обработав фенолом с анестезином, и, не взирая на кровотечение из канала, пломбируют его ейгеноловой пастой (тимол добавлять в пасту не рекомендуется), пастой Гениса и др.
Лечение многокорневых временных зубов с хроническим периодонтитом, сопровождающихся прорастанием грануляционной ткани в корневые каналы, проводят с применением мумифицирующих средств. В первое посещение раскрывают кариозную и пульповую полости, над устьями оставляют фенол-формалиновую смесь (1 капля 40% формалина + 2 капли фенола), повязка. Во второе посещение удаляют содержимое из каналов, проводят формалин-резорциновый метод, повязка. В третье посещение — доступную часть каналов заполняют формалин- резорциновой пастой и зуб пломбируют.
Хронические периодонтиты с наличием распада и ихо- розного содержимого в корневых каналах лечат с применением метода инструментальной обработки каналов.
В первое посещение раскрывают полость зуба и оставляют тампоны с 5% раствором формалина. Во второе посещение удаляют распад из канала, проводят инструментальную обработку (по Винниченко), во второе или третье посещение пломбируют пастой Гениса или форма- лин-резорциновой пастой.
Исторически сложилось так, что лечение пульпитов и даже периодонтитов считается законченным в день пломбирования корневого канала и наложения постоянной пломбы. Завершая комплекс лечебных мероприятий, разработанный для лечения воспалительных процессов в пульпе при периодонтите, мы совершенно не знаем как будут себя вести дальше пульпа и периодонт, особенно, если лечение было предпринято в отношении хронических форм воспаления, для которых характерны выраженные деструктивные изменения в тканях пульпы и периодонта.
Существуют объективные тесты оценки эффективности лечения пульпитов: электроодонтовозбудимость, ренгено- графия, ряд клинических тестов, которые выделяются при осмотре окружающих зуб тканей, перкуссии, пальпации и т. д.
Однако эти тесты используются главным образом при выполнении научных и научно-практических работ для характеристики эффективности того или иного метода лечения указанных заболеваний. К большому сожалению, эти вполне доступные тесты, не вошли в повседневную работу практического врача как основные методы исследования в период реабилитации для определения тактики врача и назначения реабилитационной терапии.
В связи с указанным в настоящем разделе мы стремились выделить задачи детского стоматолога в отношении осложненных форм кариеса в общей системе диспансеризации, определив их как задачи реабилитационного периода. Не каждый ребенок, которому проведено лечение пульпита или периодонтита, нуждается в диспансерном наблюдении по этому заболевнию, но каждый нуждается в периоде реабилитации до максимально полного восстановления структуры и функции пульпы и периодонта. На диспансерном учете ребенок находится по степени активности кариеса или по заболевавнию краевого паро- донта в зависимости от преобладающей активности патологического процесса. Дети, которым вылечен пульпит или периодонтит, нуждаются в периоде реабилитации. Этот период предусматривает изучение ближайшего состояния в срок до 12—14 дней, затем по индивидуальным показаниям исследование зуба проводят через 3—4 или 6 мес. В каждый осмотр реабилитационного периода рекомендуется провести комплекс клинических, вспомогательных и рентгенологических исследований: осмотр, перкуссия, пальпация переходной складки, изучение состояния регионарных лимфоузлов, электроодонтодиагностика (при пульпитах), рентгенодиагностика при пульпитах и периодонтитах.
Через 6 мес при благоприятном развитии процесса у детей совершенно четко можно видеть на рентгенограммах регенерацию тканей в пульпе и периодонте.
Если после истекшего периода, признаки регенерации отсутствуют, рекомендуется подробно познакомиться с состоянием здоровья ребенка в предшествующий период. Частые респираторные и простудные заболевания, заболевания другого характера, обострение системного заболевания, а также переутомление, перенапряжение и т. д. препятствуют полноценной регенерации в очаге воспаления.
Изучая причины затянувшейся регенерации, ребенку целесообразно исследовать кровь, посмотреть состояние неспецифического иммунитета.
Полученные данные следует использовать, назначая средства реабилитационной терапии.
Если в один из периодов осмотра устанавливается благополучие в состоянии после лечения пульпита или периодонтита, в истории болезни производится соответствующая запись, и ребенок снимается с активного наблюдения, период реабилитации закончен. На диспансерном учете он продолжает оставаться по ведущему стоматологическому заболеванию или в группе здоровых и практически здоровых детей.