Одним из показателей эффективности диспансеризации как метода является снижение до минимума числа осложненных форм кариеса-пульпитов и периодонтитов. В связи с этим должна резко повыситься ответственность врача за лечение каждого случая пульпита и периодонтита постоянного зуба. Решение этой поблемы должно идти не столько по пути разработки новых методов (хотя это не исключается), сколько по пути высококачественного выполнения каждой манипуляции при проведении апробированных методик: инструментальной обработки всех корневых кана-
Исходные данные работы стоматолога в школе № 154 за истекший учебный 1978/79 год
для планирования работы на следующий 1979/80 учебный год*

Диспансерная группа			I II			III
	Порядковый	номер осмотра	1	I	2	I	2	3
	Количест-	Ранее санированных	130	43	120	17	58	47
А	во уча-	Не имевших заболеваний зубов	61
	щихся	Отказавшихся от лечения	3	3	—	8	4	1
Б	Количество пломб, наложенных по поводу кариеса
	молочных и постоянных зубов		313	456	191	349	115	146
В	Количество пломб, наложенных по поводу осложне-
	ний кариеса молочных и постоянных зубов		6	19	1	11	—	5
Г	Количество удаленных временных зубов		66	54		26
К	Производительность труда (количество УТЕ в
	смену)		20	20	20	20	20	20
Т	Количество рабочих дней для санации диспансерной
	группы		22,5	28,5	12,5	20,5	7,5	9,5
д	Количество учащихся, нуждающихся в лечении крае-
	вого пародонта				100
Е	Количество посещений для лечения 1 человека с
	заболеванием	краевого пародонта			2
Т	Количество дней для санации детей с заболеванием
	краевого пародонта				10
Ж	Количество учащихся, имеющих очаговую демине-
	рализацию эмали				66

Диспансерная группа		I	II		III
Порядковый номер осмотра		1	1	2	1	2	3
И	Количество посещений для лечения 1 человека с оча-
	говой деминерализацией эмали			15
т	Количество дней для лечения детей с очаговой деми-
	нерализацией эмали			23
н	Количество классов в школе			20
р	Количество уровков гигиены в день			4
т	Количество дней гигиены			5
X	Разница количества учащихся в планируемом и
	истекшем году			—
с	Среднее количество санируемых учащихся в день

Продолжение,
* Мы взяли эти годы для примера, т. к. к 1985 г. в структуре заболеваемости произошли серьезные изменения, обусловленные внедрением методов профилактики в систему диспансеризации и показатели работы поликлиники изменились.
Всего дней, необходимых для санации полости рта учащихся шк. № 154 — 210, из них для:
лечения кариеса — 101 день,
лечения краевого пародонта — 10,
лечения очаговой деминерализации — 23,
гигиенического обучения — 5,
обработки зубов фтористым лаком и реминерализующей терапии — 46, упорядочения документации — 5.
Количество дней нетрудоспособности — 20.
лов, тщательной антисептической обработки ферментами и биологическими антисептиками, качественной обтурации каналов, твердеющими, нераздражающими ткани периодонта пломбировочными материалами. В школьном возрасте особенно важным является выбор метода лечения с учетом степени формирования корневой системы. В связи с этим следует выделять дифференцированную тактику лечебных мероприятий при следующих состояниях корневой системы:
пульпит или периодонтит при незаконченном росте корня зуба;
пультит или периодонтит при незаконченном формировании верхушки корня зуба;
пульпит или периодонтит в зубах с полностью завершенным формированием корня зуба.
Дети с повышенным «неблагоприятным» риском должны быть выделены во всех трех группах, ибо у этих детей изменяется темп выздоровления. В группу риска должны включаться дети с III, IV, V группами общего состояния здоровья ребенка и дети с III степенью активности кариозного процесса.
По данным А. К. Корсака (1984), у детей, имеющих одонтогенные воспалительные процессы, преобладала II — IV группы здоровья, при этом у детей с этими группами здоровья одонтогенные заболевания чаще переходили в хроническую форму.
К возникновению пульпита и периодонтита — начальных форм одонтогенных воспалительных заболеваний, предрасполагает активность кариозного процесса, которая в последующем влияет не только на выбор метода лечения, но и на сроки реабилитации и диспансеризации. Так, по данным исследований нашей кафедры, эффективность лечения пульпита биологическим методом при компенсированной форме кариеса составила 89%, при суб- и деком- пенсированной — 42 и 18% соответственно.
Пульпиты постоянных зубов. В настоящее время широкое внедрение в практику стоматологического обслуживания детского населения способствовало значительному снижению воспалительных процессов в пульпе. Однако свести до минимума число пульпитов при плановой санации возможно только при условии, если диспансеризация детей проводится с учетом степени кариозного процесса.
На рис. 21 приведена схема распределения методов эндодонтического лечения воспаления пульпы (кариозного или травматического происхождения) с учетом состояния

Рис. 21. Распределение методов эндодонтического лечения воспаления пульпы (кариозного или травматического происхождения) с учетом возрастного строения системы зубов у детей.
1 — при незаконченном росте корня зуба показаны биологический метод, метод прижизненной и глубокой ампутации; 2 — при незаконченном формировании верхушки корня зуба показаны биологический метод, метод прижизненной и глубокой ампутации, а также метод полного удаления пульпы; 3 — при завершенном формировании корня зуба показаны все выше перечисленные методы, а также метод девитальной ампутации и комбинированный.
корневой системы зубов у детей. Как видно из рис. 21, степень формирования корня зуба определяет выбор метода лечения.
Сроки диспансерного наблюдения при лечении воспаления пульпы постоянных зубов зависят от проведенного метода лечения, степени сформированности корня и формы воспаления.
Биологический метод предусматривает сохранение жизненности всей пульпы и может быть применен во всех трех возрастных группах при лечении воспаления пульпы постоянного зуба. Этот метод в основном применяется при компенсированной форме кариеса, так как при суб- и де- компенсированной формах кариеса у детей с III, IV и V группой здоровья этот метод неэффективен.
Биологический метод лечения проводится по общепринятой методике и неоднократно нами описан.
Сроки диспансерного наблюдения следующие: первое наблюдение через 5—7 дней (оценка клинического состояния и проведение ЭОД); второе — через 1 мес (оценивается клиника, электроодонтодиагностика и рентгенограмма). При пульпитах в зубах с незаконченным ростом корня или незаконченным формированием верхушки корня зуба диспансерное наблюдение продолжается до полного формирования корневой системы. Периодичность наблюдения — 2 раза в год (с исследованием клиники, ЭОД и рентгенографии зуба). В каждое посещение при анализе рентгенограмм особое внимание обращается на образование дентинного мостика в пульпе, состояние пломбы и динамики формирования корневой системы.
Метод прижизненной ампутации предусматривает сохранение жизненности корневой пульпы, является наиболее перспективным в детской стоматологии при лечении воспаления пульпы в зубах с незаконченным ростом корня (может применяться во всех трех возрастных группах). Успех лечения пульпита с использованием данного метода зависит от соблюдения всех этапов проведения метода; асептики и антисептики, обезболивания, остановки кровотечения из культи пульпы, наложения кальцийсодержащих препаратов, прокладочного материала, отделки пломбы, создания окклюзионных контактов и т. д.
Диспансерное наблюдение: первое посещение через 5— 7 дней (в это посещение главное внимание фиксируется на данных клиники, в некоторых случаях бывает слабо болезненная перкуссия, которая исчезает к 7-му дню). Второе диспансерное наблюдение — через 1 мес предусматривает так же только клиническое исследование. Третье наблюдение через 6 мес (изучается клиника, ЭОД, рентгенограмма). При оценке рентгенограммы особое внимание необходимо обратить на дальнейшее формирование корня зуба (сравнить с первой рентгенограммой). ЭОД — чаще еще снижено. Однако это не является показанием к пересмотру метода лечения. Последующие наблюдения в диспансерные сроки через каждые 6 мес в случае благоприятного исхода ЭОД восстанавливается. Формирование корня зуба наступает к концу второго года диспансерного наблюдения. Лучшим исходом лечения пульпита с применением метода прижизненной ампутации является завершение формирования корня зуба за счет дентина и цемента. Положительно следует оценить метод и в тех случаях, когда рост корня в длину заканчивается.
Метод глубокой ампутации предусматривает сохранение жизненности корневой культи пульпы. Этот метод чаще применяется только во второй группе (см. рис. 21). Особенностью этого метода является предварительное измерение корневого канала по рентгенограмме и удаление пульпы на уровне, не доходящем до верхушки корня зуба на 2—3 мм. Цель метода — сохранить возможность закрытия верхушки корня зуба с помощью цемента (естественному закрытию с помощью цементобластов). Диспансерные сроки наблюдения: первое наблюдение через 5—7 дней (исследование ближайших результатов лечения с помощью клинических методов). Обращать внимание на равномерность окклюзии во всех позициях. Зуб не должен быть выведен из артикуляции. Второе наблюдение — через 3 мес. Третье — через 6 мес. На этих этапах наблюдения в основном исследуется клиника, однако на 6-м месяце необходимо сделать рентгенограмму. Через этот период можно установить развитие периодонтита. Полное закрытие верхушки наступает к концу 1 —1,5 лет. Повторное эндодонтическое лечение с последующей обтурацией корневого канала на всем протяжении показано в случаях, когда сформировался периодонтит или, несмотря на прошедшее время, верхушка корня не закрылась.
Метод полного удаления пульпы предусматривает полное удаление воспаленной пульпы в зубах с полностью сформированной корневой системой. Чаще применяется только в третьей возрастной группе. Методика лечения предусматривает прижизненную экстирпацию воспаленной пульпы под обезболиванием или ее коагуляцию с последующим удалением и даже девитализацию. Диспансерное наблюдение предусматривает рентгенологический контроль через 6 мес и через 1 год. Цель диспансеризации — слежение за состоянием периапикальных тканей зуба. В этой возрастной группе необходимо использовать методику определения кривизны корневых каналов моляров, правильно выбрать соответствующий метод лечения, при необходимости применить внутреннее выпрямление корневого канала по методике Винниченко А. В. (1987) (рис. 22).
При выборе метода лечения воспаления пульпы или периодонтита, особенно моляров на верхней и нижней челюсти, необходимо учитывать степень изгиба корневых каналов. Ю. А. Винниченко установил, что в зубах с углом изгиба от 30 до 40° количество корневых каналов с неадекватной глубиной пломбирования составило 86,4%, в зубах с углом более 50° — в 100% случаях. Наименьшее
Рис. 22. Схема выпрямления корневых каналов, а — изначальная конфигурация корневого канала; б — конфигурация корневого канала после выпрямления; в — доступ устьям корневых каналов, соответствующий корневой полости моляра; г — доступ к устьям корневых каналов с учетом их возможного выпрямления.
количество неудовлетворительных результатов приходилось на группу зубов, корневые каналы у которых имели величину изгиба от 0 до 10°. Поэтому автор предлагает разделить корневые каналы моляров по степени сложности выполнения в них инструментальной обработки на три группы:              1) инструментально легкодоступные корневые
каналы (угол изгиба от 0 до 25°); 2) труднодоступные корневые каналы (угол изгиба от 26 до 50°); 3) недоступные корневые каналы (угол изгиба более 50°) (рис. 23). На основании этого предлагается при заболевании пульпы в молярах, имеющих корневые каналы, недоступные для инструментальной обработки, использовать метод витальной ампутации с применением гидрата окиси кальция, а при девитализации — мумифицирующие пасты. При хронических периодонтитах в зубах с инструментально недоступными каналами рекомендуется использовать методы хирургической эндодонтии.
Периодонтиты постоянных зубов. При диагностике и лечении периодонтитов постоянных зубов у детей следует помнить, что возраст ребенка не определяет степени сфор- мированности корня, хотя независимо от возраста врач может встретиться с периодонтитом при несформирован- ном корне, периодонтитом при незакрытой верхушке корня и периодонтитом при полностью сформированной корневой системе. Для более точной диагностики периодонтита постоянного зуба необходимы рентгенограммы зубов.
При лечении хронических периодонтитов постоянных зубов у детей применяют следующие методы лечения:

Рис. 23. Определение угла изгиба корневого канала и варианты расположения места начала его искривления.
А — устье корневого канала; В — место наружной границы корневого канала (начало искривления корневого канала); С—апикальное отверстие корневого канала; угол а — величина изгиба корневого канала.

• инструментальный метод (включающий и медикаментозное лечение);
• физиотерапевтический метод (внутриканальное УВЧ, метод диатермокоагуляции, йонофорез корневых каналов, фонофорез, лазер);
• метод отсроченного эндодонтического лечения;
• методы частичного эндодонтического вмешательства (метод формалин-резорциновый и др.);
• методы хирургической эндодонтии (резекция верхушки корня зуба, короно-радикулярная сепарация, гемисекция, ампутация корня, ремплантация зуба). Основным ведущим методом в детской эндодонтии

является инструментальный метод лечения хронических периодонтитов, включающий в себя целый комплекс мероприятий (создание эндодонтического доступа, раскрытие устьев корневых каналов, правильное проведение всех этапов инструментальной обработки каналов с возможным внутренним выпрямлением), проведение умело продуманного медикаментозного лечения с последующим адекватным пломбированием корневого канала), направленного на быстрейшее восстановление (функции) пораженного зуба. Все другие методы (физиотерапевтический, методы хирургической эндодонтии и др.) являются дополнительными методами, которые могут дополнять инструментальный метод или применяться в случаях особых обстоятельств (по жизненным показаниям, степень изгиба корня более 50°, отлом инструмента в канале и т. д.).
Периодонтит в зубе с незаконченным ростом корня встречается в практике в двух клинических вариантах: с сохранившейся или погибшей ростковой зоной. На первых этапах лечения при обоих вариантах тактика врача одинакова: инструментальная обработка, промывание корневого канала, антибиотики с ферментами, противовоспалительная и физиотерапия и др. Во 2-е или 3-е посещение после достижения хорошего очищения канала в многокорневых зубах переходят к пломбированию каналов. В тех случаях, когда зона роста сохранена, ребенок относится к I или II группам здоровья и имеет компенсированную форму кариеса, канал пломбируется кальцийсодержащим препаратом кальмецином или пастой кальцин) на длительный срок. Пломбирование не слишком плотное до прикосновения с зоной роста, ни в коем случае не следует проталкивать пасту глубже, чем апикальная часть корневого канала.
Сроки диспансеризации: первое — через 3 мес, последующие через каждые 6 мес с обязательной рентгенографией зуба. Чаще к концу первого года отчетливо видна кальцификация и начало образования цементного мостика. Через 11 /2 года, получив положительный исход лечения, требуется повторное эндодонтическое вмешательство, удаление кальмецина (не допустить перфорацию цементного мостика) и пломбирование эйгеноловой пастой. Дальнейшее диспансерное наблюдение предусматривает два
срока (3 и 6 мес) до стабилизации прогресса.
В том случае, когда при незаконченном росте корня ростковая зона погибла и рентгенологически у верхушки регистрируется деструкция тканей, то пломбирование корневого канала необходимо провести твердеющими пастами, обладающими длительным бактерицидным воздействием на окружающие ткани. Диспансерные сроки наблюдения в этих случаях следующие: ближайшие 4—14 дней; второе — через 3 мес (к этому сроку по рентгенограмме возможно установить прогрессирование патологического процесса). Последующие сроки через каждые 6 мес до установления полной регенерации кости вокруг ^сформированного корня. Если же патологический процесс продолжает развиваться, следует решить вопрос о ценности зуба и провести один из методов хирургической эндодонтии.
Лечение хронических периодонтитов с полностью сформированной корневой системой особенно в многокорневых зубах до настоящего времени представляет сложную и очень трудную работу для практического врача. Сложность лечения многокорневых зубов состоит в том, что нужно индивидуально определить метод лечения не только в отношении каждого зуба, но и в отношении каждого корня и определить тактику инструментальной обработки, оценить степень инструментальной доступности канала для эндодонтических вмешательств.
Ребенок, которому проведено лечение пульпита или периодонтита, нуждается в диспансерном наблюдении со сроками повторных осмотров, определенных активностью кариеса. Но каждый ребенок, у которого проведено лечение пульпита или периодонтита, нуждается в периоде реабилитации. Если в один из периодов осмотра устанавливается благополучие в исходе лечения пульпита или периодонтита, то ребенок снимается с реабилитации. На диспансерном учете он продолжает оставаться по ведущему стоматологическому заболеванию.