ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

  Большой удельный вес в структуре стоматологических хирургических заболеваний составляют одонтогенные воспалительные заболевания. Наибольшая вероятность их возникновения приходится на возрастной пик распространенности ближайших осложнений кариеса — пульпита и периодонтита, т. е. на предшкольный и младший школьный возраст для временных зубов и средний школьный возраст для постоянных зубов.
В более раннем возрасте одонтогенной причиной воспалительных заболеваний являются зубы, имеющие пороки развития, или травмированные.
Значительная заболеваемость сочетается с тяжестью течения гнойных процессов у детей, склонностью к септическим реакциям, тенденцией их к распространению по протяженности.
Близость зачатков постоянных зубов к корням временных, физиологическая активность процессов резорбции в этой зоне в возрасте рассасывания корней, порозность, разрушаемость детской кости предрасполагают к быстрому распространению патологических процессов и вовлечению в процесс зачатков постоянных зубов, формированию оститов, одонтогенных кист, периоститов, остеомиелитов.
Такое течение патологических процессов у детей обусловливает возможность временной нетрудоспособности родителей в связи с необходимостью ухода за тяжело болеющими детьми. Имеется угроза серьезных осложнений, обусловленных в том числе и локализацией процесса, вплоть до летальных исходов. Это ставит гнойно-воспалительное заболевание в ряд особо опасных среди стоматологических заболеваний, что требует пристального внимания к ним.
Одонтогеннообусловленные заболевания являются стадией развития кариозного процесса, его исходом, проявлением его генерализации. Они имеют в основном изученную этиологию, патогенез и соответственно конкретную сферу приложения профилактических мероприятий.
То обстоятельство, что одонтогенные воспаления являются заболеваниями вторичными, осложнениями кариеса, повреждений зубов или их порочного формирования, делает профилактику этих состояний единой, направленной на предупреждение первичных заболеваний.
Условно выделяя одонтогенные воспалительные заболевания хирургического профиля в самостоятельную группу, мы хотим подчеркнуть, что, несмотря на огромные достижения медицины в их лечении, общее количество заболеваний, тот показатель, который зависит от уровня профилактических работ, не снижается.
По данным А. А. Колесова и соавт (1986), дети этой группы занимают 30—50% коечного фонда челюстно-лицевых отделений и 30% контингента консультативных больных. Поэтому считаем целесообразным оттенить две специфические профилактические задачи, реализации которых находятся в компетенции участкового стоматолога.
  1. Выделение группы риска. Группу риска развития одонтогенных воспалительных заболеваний составляют дети с интенсивным течением кариозного процесса (из всех заболевших дети с суб- и декомпенсированным кариесом составили 89% — Корсак А. К., 1984). Интенсивное течение кариозного процесса предопределяет быстроту распространения заболевания по контакту, создает предпосылку к многочисленности зубов, поддерживающих воспалительный процесс, возможности обострения очагов хронической инфекции, ограничению методов консервативной терапии зубов.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области чаще всего (76%) наблюдаются у детей, имеющих
  1. IV группы здоровья, и с утяжелением группы здоровья приобретают выраженную тенденцию к распространению, переходу в хронические формы, выраженной интоксикации. Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее тесная корреляционная связь прослеживается с аденовирусными инфекциями, хроническими заболеваниями уха, горла, носа, аномалиями конституции, частыми для данного возраста заболеваниями в предшествующий год, обусловившими временное значительное снижение реактивности организма.

Отдельно надо выделять детей, уклоняющихся от лечения у стоматолога.
По нашим данным, причинами периостита, одонтогенных кист и остеомиелита у 61% детей являются запломбированные зубы.
Поэтому в группе риска профилактическая работа может включать реабилитацию детей с периодонтитами, расширение показаний к удалению зубов с периодонтитом при любой причине неуспеха в лечении.
Реабилитация детей с периодонтитом предусматривает гарантированное лечение зуба с рациональным выбором пломбировочных материалов и рентгенологическим контролем результатов пломбирования корневых каналов.
Распространенной ошибкой является завершение наблюдения за больным на этапе пломбирования зуба. Самое качественное пломбирование зуба хотя и является важнейшим условием в'лечении периодонтита, все же не гарантирует конечного результата в лечении этого заболевания, а именно регенерации разрушенной процессом костной ткани вокруг корня зуба. Поэтому об истинном выздоровлении можно судить только на основе сочетания клинического благополучия с данными рентгенографии, подтверждающими восстановление дефекта кости, или по крайней мере стойкую стабилизацию процесса. Увеличение размеров деструкции периапикальной кости, особенно у ребенка с декомпенсированным течением кариеса и II—V группами здоровья, является показанием к удалению зуба.
Необходимо активнее направлять детей с хроническими заболеваниями в педиатрическую поликлинику для санитарно-оздоровительных мероприятий и контролировать их выполнение. Детей, боящихся лечения зубов, планово направлять на санацию полости рта под общим обезболиванием.
  1. Борьба с поздним обращением хирургических больных за помощью в поликлинику, как недостатком санитарно-просветительной работы. Позднее обращение бывает связано с несколькими причинами. Чаще всего это связано с низким уровнем санитарной грамотности, в частности, неосведомленностью о значении зубов для здоровья человека, о возможности развития «от зубов» тяжелых, жизнеугрожающих заболеваний, распространенностью мнения о том, что на фоне острых воспалительных явлений и повышенной температуры нельзя проводить лечение и удаление зубов. Еще высок процент больных, практикующих самолечение. Нельзя не учитывать и страх у многих больных перед лечением у стоматолога. Поэтому акцент в санитарно-просветительной работе должен быть сделан на необходимость обращаться к врачу хирургу-стоматологу при появлении первых симптомов острого воспаления (боль, припухлость, повышение температуры).

Если заболевание все же возникло, дальнейшие усилия направляются на быструю диагностику, эффективное и полное лечение.
  1. Ранняя диагностика однотогенных воспалительных заболеваний с использованием доступных методов и элементами прогнозирования. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстных костей (оститы, периоститы, одонтогенные воспалительные кисты, остеомиелиты) и одонтогенные лимфадениты часто имеют первично хроническое течение и вне фазы обострения, особенно при ограниченных формах, могут давать весьма бедную клиническую картину. Отсутствие боли не вынуждает детей активно являться к врачу, поэтому одной из задач диспансерного обследования является выявление хронических одонтоген- нообусловленных заболеваний.

Одним из главных симптомов одонтогенных кист и хронических продуктивных форм воспалительных заболеваний челюстных костей является безболезненная деформация, вздутие кости. Для хронических лимфаденитов — практически безболезненное увеличение лимфатического узла с сохранением его подвижности. При умеренной выраженности и завуалированности за счет детской округлости лица и детской невнимательности к своей внешности они остаются долго не замеченными. Выявить их помогает правильная методика обследования стоматологического больного, включающая пальпацию контуров челюсти и области регионарных лимфатических узлов. Деформация, вызываемая наличием одонтогенной кисты, выявляется преимущественно с вестибулярной стороны альвеолярного отростка и в своде преддверия. При продуктивных периоститах деформация встречается также и в области тела челюсти, часто по нижнечелюстному краю, т. е. в области, непосредственно не прилежащей к зубам. Это важно помнить при обследовании и пальпировать альвеолярный отросток и наружный контур челюсти, обращая внимание на его утолщенность, связанную в данном случае с периостальными напластованиями кости, стимулируемой к росту, наличием зубов с хроническим периодонтитом.
Методом пальпации исследуется и зона регионарных лимфатических узлов, в том числе и функционирующих преимущественно в детском возрасте (щечный, наднижне- челюстной).
В младшем и среднем школьном возрасте ведущей причиной лимфаденитов является одонтогенная [Калма- хелидзе Р. А., 1975; Смердова, 1983]. Наличие хронического лимфаденита является признаком «диссеминации» одонтогенного процесса. Выявленный хронический лимфаденит нацеливает врача на поиск очагов хронической инфекции в зубах, даже запломбированных, и постановке вопроса о возможности и целесообразности консервативного лечения зуба. Деформация при одонтогенной кисте определяется в области кариозных, запломбированных и иногда преждевременно удаленных зубов, имеет четкие границы. В зависимости от толщины кости над кистой при пальпации определяется вздутие кости, плотное или истонченное с так называемым пергаментным хрустом и даже определяются дефекты кости по прогибанию тканей при пальпации. Кисты в детском возрасте встречаются преимущественно в области временных моляров (зубосодержащие) и постоянных резцов (радикулярные). В последнем случае отсутствие на резцах кариозных полостей не исключает одонтогенной природы заболевания, ибо гибель пульпы в зубах этой группы часто связана с травмой зубов. Надо отметить, что при обследовании можно столкнуться с вылеченным травмированным зубом, даже с восстановленным отломом коронки или ее фрагмента. Но при этом из поля зрения врача выпали соседние зубы или даже зубы-антагонисты, получившие при травме легкую малозаметную степень повреждения — ушиб, приведший к гибели пульпы при интактной коронке. И именно эти зубы приводят к образованию радикулярных кист. В плане профилактики одонтогеннообусловленных заболеваний можно рекомендовать обязательное обследование при травме всей группы, в частности, фронтальных зубов, а не только лечение зуба с грубым повреждением (вывихом, переломом).
Симптом вздутие кости патогномоничен не только одонтогенным кистам, но и характеризует доброкачественные новообразования челюстных костей, продуктивные воспалительные процессы, встречается при дистопии зачатков постоянных зубов. Поэтому его выявление в сочетании с наличием в этой зоне депульпированного зуба является наиболее вероятным признаком кисты, но требует обязательного дополнительного рентгенологического обследования. На рентгенограмме кисты характеризуются округлым гомогенным дефектом кости с четкими контурами.
Одонтогенные кисты, будучи заболеванием воспалительной природы, могут нагнаиваться, сопровождаясь острым периоститом, что вуалирует характерные для кист симптомы. Поэтому надо помнить, что воспалительные заболевания и доброкачественные опухоли имитируют одонтогенные кисты. Кисты маленького размера, не деформирующие альвеолярный отросток, могут быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании, проведенном даже по другому поводу.
Выявленные больные с одонтогенными кистами должны быть направлены на лечение к хирургу. Однако врач- терапевт должен не забывать, что хиругическое лечение является, как правило, ведущим, но не единственным методом в комплексе лечения кисты. Участие терапевта состоит в активном выявлении заболевания, уточнении вовлеченности в процесс постоянных зубов, корни которых проецируются в зоне кисты и прилежат к ней на основе сопоставления рентгенологических и электроодонтометри- ческих данных. Пломбирование постоянных зубов в зоне кисты предшествует хирургическому лечению. Оптимальным является вариант, когда пломбирование зубов проводится накануне или непосредственно перед операцией. Это помогает избежать возможного после пломбирования обострения процесса, обусловленного избыточным выведением в полость кисты пломбировочного материала, что трудно предотвратить при отсутствии кости в околоверхушечной области на значительном протяжении. Перед операцией срочно осуществляют санацию полости рта, кроме удаления временных моляров, приведших к образованию кисты. Последние удаляют по ходу операции.
Для радикулярных кист диаметром до 1,5 см, располагающихся в периодонте постоянных фронтальных зубов, используется консервативный метод лечения, сводящийся к пломбированию за верхушку «причинного» зуба, что стимулирует регенерацию кости. Однако факт качественного пломбирования предопределяет, но не гарантирует излечение, поэтому, если лечение кисты проводится без участия хирурга, ребенка берет под диспансерное наблюдение терапевт с кратностью осмотра и рентгенологического контроля за восстановлением кости 3 раза в год. При регистрации увеличивающегося костного дефекта, несмотря на пломбирование зуба, ребенка направляют на лечение к хирургу.
После хирургического лечения зубосодержащих (фолликулярных) кист прорезывающиеся в этой зоне постоянные зубы могут иметь различные проявления местной гипоплазии, т. е. кисты временных зубов являются фактором риска для порочного созревания тканей постоянных зубов, коронки которых ранее находились в полости кисты. Поэтому при проведении диспансеризации эти зубы должны быть под вниманием участкового стоматолога.
Наличие хронического периодонтита, остита, остеомиелита может проявляться еще одним симптомом, выявленным при диспансеризации свищом. Легко разрушаемые детские кости создают возможность для формирования свищей при деструктивных костных процессах в разных местах: у десневого края, на гребне альвеолярного отростка (при отсутствии зуба), в области проекции верхушек корней зубов, на коже лица, в зоне зубного ряда и за его пределами (область угла и ветви нижней челюсти, поднижнечелюстной области, нижнеглазничного края и др.).
Расположение свища в некоторой степени коррелирует с локализацией и величиной деструктивного процесса. Так, свищ, располагающийся близко к десневому краю, указывает на значительную резорбцию или несформиро- ванность корней, предполагает распространенность процесса с возможным вовлечением зачатков постоянных зубов, т. е. характеризует остит.
Свищ в области угла челюсти косвенно свидетельствует о диффузном поражении кости. Однако это ориентировочные клинические данные, они указывают на необходимость рентгенологического обследования и консультации хирурга-стоматолога.
Острые воспалительные заболевания и нагнаивающиеся кисты, проявляясь болевым синдромом, повышением температуры тела и нарушением общего состояния больного, вынуждают к срочному обращению к врачу. Исходя из структуры стоматологической службы и осведомленности о ней детей и родителей, таким врачом часто становится участковый терапевт или дежурный терапевт, к которому ребенок попадает по «острой боли».
Для обследования больного врач может использовать клинические, рентгенологический и одонтометрический методы, которые в стоматологии доступны и дают экспресс-информацию.
В большинстве учерждений они могут быть использованы в день обращения больного, в крайнем случае можно уточнить с их помощью диагноз на следующий день. Таким образом, для постановки первичного диагноза достаточно 24 ч.
Факт наличия на зубах пломб не должен рассматриваться как отсутствие одонтогенной причины заболевания.
Особенно целесообразно использование рентгенографии. Она помогает уточнить характер и степень изменений и в периапикальной зоне, и в челюстной кости и не упустить уже хронический, в настоящее время только обострившийся, костный процесс, выявить воспалившуюся одонтогенную кисту. Рентгенограмма объективно уточняет показания к сохранению или удалению причинных постоянных и особенно временных зубов. Похвальное стремление к сохранению зубов, не подтвержденное объективными критериями, приводит к неоправданно долгим попыткам лечения зубов, резко утяжеляющим течение заболевания. По нашим данным, лечение в течение 5—6 сут «причинных» зубов с невыявленными рентгенологическими показаниями к их удалению приводит к переходу заболеваний в хроническую стадию, чаще всего к формированию хронических остеомиелитов челюстных костей.
Рентгенограмма дает информацию и о количестве «причинных» и вовлеченных в процесс зубов, что сразу нацеливает врача на необходимый объем вмешательства на зубах. Этой же цели служит использование электро- одонтометрии в постоянных зубах.
Рентгенография должна входить в обязательный комплекс обследования больного с периодонтитом с целью ранней диагностики более тяжелых заболеваний этой группы и объективизации показаний к удалению зубов.
Очень важна в прогностическом плане оценка общего состояния ребенка. Об утяжелении состояния свидетельствует плохое самочувствие его, бледность с «синяками» под глазами, вялость, заторможенность, нарушение сна, аппетита, повышенная температура, т. е. наличие признаков инфекционного токсикоза.
Инфекционный токсикоз в детском возрасте, особенно младшем, часто сопровождает течение гнойно-воспалительных заболеваний. Его развитию способствует морфологическая и функциональная незрелость органов и систем ребенка. Токсикоз не всегда коррелирует со степенью выраженности местного процесса и сам по себе уже является показанием к интенсивному общему лечению детей.
  1. Сокращение времени обследования больных и использование радикальных методов лечения. Динамика развития воспалительного процесса в детском организме настолько лабильна, что требует быстрой диагностики и максимально раннего начала лечения. Нам представляется реальной постановка вопроса уже сегодня об обследовании и лечении ребенка с одонтогенным воспалительным заболеванием в плане неотложной помощи в день обращения, с обязательной оценкой динамики процесса через сутки и использованием в этот период доступных клинических, рентгенологического и электроодонтометрического методов обследования.

Отсутствие положительной динамики в развитии заболевания в течение суток, коррекция диагноза на основе данных рентгенографии, особенно в сочетании с принадлежностью ребенка к группе риска, дает возможность оценивать прогноз заболевания как неблагоприятный и расширять показания к радикальным методам лечения: удаление зубов в те ранние сроки, когда одонтогенная причина еще играет ведущую роль, широкое и полноценное использование средств лекарственной терапии (по нашим данным, оно осуществляется у 25% больных), ранняя госпитализация.
Таким образом, участковый стоматолог в течение суток должен решить вопрос о возможности оставить ребенка для дальнейшего лечения у себя, если форма, распространенность и тяжесть воспалительного процесса такова, что он может быть вылечен терапевтическими вмешательствами на зубах в сочетании с общей лекарственной терапией.
При необходимости удаления зуба и других хирургических компонентов лечения и если тяжесть течения процесса допускает ведение больного в амбулаторных условиях, его целесообразно направить к хирургу-стоматологу поликлиники.
Учитывая особенности течения восплительных заболеваний у детей, нередко лучшим местом лечения становится стационар.
Показания к госпитализации детей:
  1. Диффузное поражение (остеомиелиты, флегмоны).
  2. Выраженная степень инфекционного токсикоза (нарушение состояния и самочувствия ребенка, заторможенность, высокая температура и др.).
  3. Возраст детей до 5 лет (даже при состоянии средней тяжести, тем более тяжелом), так как функциональная незрелость органов и систем ребенка в этом возрасте предопределяет возможность более тяжелого течения процессов.
  4. Больные с III—V группами здоровья.
  5. Организационные причины, препятствующие успешному лечению в амбулаторных условиях (отсутствие хи- рурга-стоматолога в поликлинике, или его работа на 0,5 ставки, с невозможностью осмотра ребенка в течение ближайших 1—2 сут, в некоторых случаях недостаточная компетентность хирурга — молодой специалист, дети из неблагополучных семей, из круглосуточных детских учреждений, далеко живущие от поликлиники, когда затруднительно обеспечить регулярное наблюдение и прием лекарств, и др.).

При наличии в данном регионе специализированного стоматологического стационара госпитализация в это учреждение предпочтительнее, чем в общехирургический стационар.
По нашим данным, переход одонтогенного воспаления челюстных костей в хроническую стадию при лечении в стационарах общего профиля происходит в 5 раз чаще, чем в стоматологическом отделении. Это, видимо, связано с недостаточной ориентацией и умением общих хирургов удалять «причинные» зубы; которые и поддерживают процесс, затруднениями в топической диагностике и технике вмешательства в околочелюстной зоне.
Столь широкие показания к лечению в условиях стационара продиктованы тем, что в настоящее время уровень организации стоматологической помощи детям в разных регионах страны существенно разнится. Еще высок процент в поликлиниках зубных врачей. Прием ведется зачастую по типу смешанного, уровень подготовки детских хирургов-стоматологов низок, в частности, нет ни одного учреждения, проводящего усовершенствование избирательно по данному профилю. Это объясняет низкий уровень оказания специализированной помощи детям и большой разрыв в состоянии поликлинической и стационарной помощи. Поэтому госпитализация в ранние сроки позволит сконцентрировать больных в учреждениях, наиболее подготовленных к оказанию специализированной помощи. Это создаст возможность более полного, комплексного обследования, максимального использования диагностической аппаратуры, эффективного радикального лечения незапущенных форм с применением коротких массивных контролируемых курсов лечения, что должно способствовать облегчению течения заболевания и служить профилактикой осложнений.
С другой стороны, расширение показаний к госпитализации увеличит приток больных в стационары и возникнет вопрос об их перегрузке. Это требует изучения и обсчета. Но есть полное основание предположить, что за счет госпитализации детей с более легкими формами заболеваний увеличится оборот койки, снизится число хронических заболеваний и соответственно повторных госпитализаций. По данным В. В. Рогинского и соавт. (1978), в настоящее время среди больных стационара 55% составляют дети с хроническими заболеваниями.
Ранняя диагностика и эффективно начатое в 1-е сутки лечение с определением к концу суток места, где наиболее рационально оно может быть продолжено, является очень важным периодом, определяющим все последующее развитие патологии и ее исход. Это позволяет выделить этот период с его конкретными задачами. Мы его называем I этап реабилитации.
Лечение сформированной патологии проводится у специалиста, в данном случае у хирурга (II этап реабилитации). Оно разработано и описано во многих учебниках и руководствах.
Лечение одонтогенного воспалительного заболевания у хирурга завершается выпиской ребенка из стационара или прекращением регулярного посещения поликлиники и выпиской ребенка в детское учреждение, т. е. возвращением его к обычному режиму.
Однако хорошее состояние и самочувствие ребенка, нормализация температуры, эпителизация ран еще не дают основания в детском возрасте говорить о выздоровлении.
Заболевания, приходящиеся на период роста и формирования организма, характеризуются разнообразными и долго проявляющимися исходами и осложнениями.
Конечным результатом лечения является не только ликвидация заболевания, но восстановление здоровья путем регулирования в доступных пределах дальнейшего роста и созревания челюстно-лицевой области и компенсации утраченных функций. Эта задача наиболее актуальна именно в педиатрии, занимающейся профилактикой и лечением болезней растущего организма и встречающейся с особыми исходами и осложнениями заболеваний, возникающими в ближайшие и отдаленные сроки [Вельтищев Ю. Е., Догель Н. В., 1980; Долецкий С. Я., 1980].
Наиболее специфическими для детского возраста одонтогенными воспалительными осложнениями являются:
а)              нарушение созревания (структуры) зачатков постоянных зубов, т. е. влияние на внутричелюстное развитие зубов, которое пестро проявляется от локальных нарушений структуры твердых тканей отдельных зубов до гибели и секвестрации зачатков зубов;
б)              изменение сроков прорезывания зубов в зоне воспалительного заболевания как в сторону ускорения, так и задержки; формирование специфических аномалий прикуса, обусловленных потерей зубов до и после завершения роста альвеолярного отростка;
в)              большая вероятность ретроградного распространения инфекции в соседние, клинически интактные зубы через диффузное поражение более разрушаемой детской кости;
г)              влияние на рост челюстных костей, как за счет его задержки, так и за счет стимулирования выской потенции к росту в определенные периоды (продуктивные формы заболеваний).
Эти осложнения ведут к грубым функциональным и эстетическим нарушениям и формируют группу тяжелых больных, требующих длительного комплексного лечения.
Для решения этих вопросов потребуется организация службы с выработкой четких программ и создания условий для их реализации. Это составит задачи III периода реабилитации. Но пока на данный период времени, несмотря на известность и очевидность необходимости профилактики осложнений заболеваний и восстановительного лечения, наши исследования показали, что в практическом здравоохранении не реализуются абстрактные рекомендации, даваемые при выписке ребенка, типа «направляется под наблюдение, или на долечивание по месту жительства».
Это, видимо, связано с отсутствием конкретной программы восстановительного лечения, с разработкой видов и способов диагностики изменений, имеющихся в данный период заболевания, сроков наблюдения, характера лечения и др. Исходя из выявленных возможных последствий одонтогенных воспалительных заболеваний, сроков их проявления, предлагается примерная схема обследования и лечения ребенка, поступающего под наблюдение в районную поликлинику.
Ребенок, направленный на так называемое долечивание в стоматологическую поликлинику (отделение) из другого учреждения, попадает к хирургу-стоматологу или при его отсутствии к участковому стоматологу. Такой больной нуждается в полном обследовании, если является первичным больным в данном учреждении; в выписке из предыдущего лечебного учреждения в лучшем случае имеется диагноз, проведенное лечение и иногда данные лабораторного исследования. Рентгенограммы и другие данные специальных методов обследования не прилагаются.
Если ребенок с самого начала заболевания находился под наблюдением данной поликлиники, задача обследования на этом этапе реабилитации существенно упрощается. Для обследования предлагаются только методы, доступные для применения в ординарной стоматологической поликлинике с привлечением возможностей районной педиатрической поликлиники (консультация специалистов, лабораторная диагностика и др.). Дополнительно предлагаем использовать метод реографии, который уже получил определенное распространение в стоматологических учреждениях и для группы гнойно-воспалительных заболеваний дает важную прогностическую информацию. Однако отсутствие реографа не мешает выполнению программы в целом.
Принцип построения схемы обследования таков. Ее первый раздел позволяет составить представление о здоровье ребенка, его общем состоянии. Здесь выявляются те данные, которые могут иметь значение для течения и прогноза гнойно-воспалительного заболевания.
Эта группа здоровья ребенка с выявлением сопутствующих и перенесенных заболеваний. Из них особое значение придается имевшим место ранее гнойно-воспалительным процессам и их течению, наличию аномалий конституции, в частности, состояний аллергического характера, частоте и тяжести заболеваний в последний год, указывающей наряду с другими данными на уровень иммунологической реактивности.
Отмечаются состояние и самочувствие ребенка, его сон, аппетит, активность. Данные объективизируются показателем температуры, а также результатами клинического анализа крови и мочи. Последние позволяют отметить ослабленность ребенка (признаки анемии), выраженность аллергической настроенности (эозинофилия), субхронический воспалительный процесс (моноцитоз), проявления хронической интоксикации (белок в моче) и др.
Второй раздел касается стоматологического статуса (анамнеза) местных проявлений текущего заболевания, отмечается степень активности кариозного процесса.
Клиника периода реконвалесценций после одонтогенного воспалительного заболевания бедна. Но целенаправленное обследование позволяет выявить явные и скрытые симптомы, характеризующие состояние ребенка, только что перенесшего активный воспалительный процесс.
Изменения касаются зубов, челюстных костей и окружающих мягких тканей и выявляются специфическими для каждого типа тканей методами обследования. Мы их сгруппировали по этому принципу.
В каждом подразделе (изменения в зубах, челюстных костях, мягких тканях) обозначены возможные симптомы по мере их утяжеления. Указаны методы обследования, которыми они выявляются.
Выявленные симптомы коррелируют друг с другом, имеют определенную взаимообусловленность и степень выраженности. Это позволяет определить 3 степени тяжести проявления последствий одонтогенного воспалительного заболевания, что и ложится в основу формирования групп наблюдения.
  1. степень характеризуется потерей временных зубов в период их физиологической смены, деструктивными изменениями в кости в пределах альвеолярного отростка в зоне «причинных» зубов до уровня зачатков постоянных зубов, с незначительными остаточными изменениями в мягких тканях и хорошим общим состоянием ребенка.
  2. степень характеризуется адентией постоянных зубов с возможным формированием аномалий прикуса, вынужденным перераспределением жевательной нагрузки. Может наблюдаться вовлечение в процесс рядом стоящих зубов, угроза формированию зачатков зубов, структурные изменения в альвеолярном отростке и теле челюсти, незакон- чившиеся процессы в мягких тканях, требующие лечения. Больной может относиться к I—II группам здоровья, отмечать изменения самочувствия, иметь некоторые изменения в анализах крови и мочи, в частности умеренную эритропению и снижение гемоглобина (чаще у детей до 7 лет), лимфоцитоз, увеличенную СОЭ, в моче — повышение содержания лейкоцитов, гиалиновые цилиндры и др.
  3. степень — это периодонтиты соседних, даже ранее интактных зубов с восходящими некрозами пульпы, погибающие зачатки зубов, деструктивные изменения в челюстных костях, включая зоны роста с возможностью не только возникновения аномалий прикуса, но и изменений конфигурации лица за счет нарушения роста челюстных костей. В мягких тканях возможны грубые изменения, требующие лечения.

Состояние детей утяжеляется наличием II—V групп здоровья, изменениями самочувствия, возможными колебаниями температурной кривой, изменениями в анализах крови и мочи. Больные этой группы требуют иногда повторных госпитализаций. В зависимости от принадлежности больного к той или иной группе третьего периода реабилитации может быть использована разная программа лечения как по методам, так и по длительности.
Больным I диспансерной группы (I степень тяжести) после исходного обследования назначается санация полости рта и физиотерапия остаточных явлений в мягких тканях и завершается выполнение назначений, сделанных на II этапе, если они имелись.
Сроком контрольного осмотра является 1 мес. К этому периоду заканчивается назначенное лечение. Необходимо зафиксировать восстановление всех, ранее имевших место изменений. Обязателен рентгенологический контроль пломбирования зубов, являвшихся «причинными», если они были сохранены.
На этом заканчивается период активного наблюдения. Дополнительно через 3 мес для рентгенологического контроля вызываются дети, имеющие депульпированные «причинные» зубы, ибо именно к этому периоду начинают формироваться или усугубляться деструктивные изменения в периодонте. Изменения будут указывать на то, что, несмотря на пломбирование, излечения не наступило и зуб подлежит удалению, не дожидаясь возможного обострения процесса.
Еще раз надо вызвать ребенка после прорезывания постоянных зубов в зоне бывшего воспаления для выявления возможного наличия на зубах признаков местной гипоплазии и проведения реминерализующей терапии. Таким образом, срок активного лечения детей I группы составляет 1 мес. Дополнительно по показаниям проводятся контрольные осмотры, выявляющие более отдаленные последствия лечения.
Исходные назначения детям II диспансерной группы (II степень тяжести) те же, что и для I группы больных — санация полости рта, физиотерапевтическое лечение, завершение лекарственной терапии.
При осмотре через 1 мес, учитывая более глубокие изначальные изменения, необходимо, кроме клинического контроля, определить электровозбудимость пульпы рядом стоящих зубов, если при первичном обследовании она была изменена. Обследование проводится в сравнении с симметричными зубами здоровой стороны. Отсутствие восстановления идентичных здоровым зубам показателей свидетельствует о вероятности перехода воспалительного процесса в кости в хроническую фазу или во всяком случае возможности повторного процесса в этой зоне за счет изменений в исследуемых зубах.
Данные электровозбудимости надо сопоставить с рентгенологическими изменениями в периодонте (с учетом возрастных особенностей строения). Отсутствие рентгенологических симптомов периодонтита еще не свидетельствует об интактности обследуемого зуба, ибо за 1 мес они появляются только у части больных.
В этом случае исследуемые зубы становятся фактором риска и требуют контроля в срок еще через 2 мес.
Если изменения электровозбудимости сочетаются с изменениями в периодонте, необходимо депульпировать зуб, проведя рентгенологический контроль качества пломбирования и последующей стабилизации процесса.
На рентгенограммах надо фиксировать состояние зачатков постоянных зубов. За 1 мес может проявиться частичное восстановление кортикального слоя фолликула, если он располагается еще далеко от альвеолярного края, во всяком случае увеличения деструктивных изменений при прекращении воспалительного процесса быть не должно.
Весьма целесообразным является проведение при осмотре через 1 мес реографии (опять же в сравнении со здоровой стороной). Снижение скорости и интенсивности кровотока свидетельствует о переходе восстановления в хроническую стадию. Этот симптом является очень ранним, появляется до изменений на рентгенограмме уже на 14-й день после хирургического вмешательства. Еще на II этапе реабилитации его можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак.
Изучение общего состояния и самочувствия больного, сопоставление этой информации с группой здоровья, динамикой данных лабораторной диагностики и местным процессом могут свидетельствовать о выздоровлении, либо подтверждать продолжающееся воспаление челюстно-лицевой области. При невозможности связать эти данные с местным процессом, требуется направление к педиатру и другим специалистам для лечения сопутствующих заболеваний и оздоровления ребенка.
Учит

Источник: Виноградова Т. Ф., «Диспансеризация детей у стоматолога. /2-е изд., перераб. и доп» 1988

А так же в разделе «  ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ »