РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Род Rotavirus включает большое число вирусов, вызывающих гастроэнтериты у млекопитающих и птиц. В зависимости от группового антигена, связанного с белком внутреннего капсида - VP6, ротавирусы разделяют на 7 групп, обозначаемых буквами латинского алфавита от A до G (I.M. Beards 1992; P.I. Molyneaux, 1995). Анализ совокупности ротавирусов, выделенных в человеческой популяции, показывает, что она неоднородная и включает группы А, В и С. Однако большая часть (свыше 90%) РВИ связана с возбудителями группы А (P.I. Molyneaux et al., 1995; M.O. Ryan et al., 1997; F. Espinoza et al., 1997).
Геном ротавируса содержит 11 фрагментированных сегментов РНК, разделяемых электрофорезом в полиакриламидном геле (ПААГ) и пронумерованных по их миграционной электрофоретической характеристике с 1 по 11. Электрофоретип ротавирусов, т.е. расположение сегментов в полиакриламидном геле, является устойчивым генетическим признаком. Метод электрофоретиипирования выявляет характерную миграцию фрагментов генома и потому позволяет документировать наличие ротавируса в исследуемом материале. Известно более 100 электрофоретипов ротавирусов группы А. Наиболее часто встречается 3 электрофоретип (Н.А. Новикова и соавт., 1998). Установлено, что в один и тот же эпидемический сезон могут циркулировать различные электрофоретипы. Причем в начале подъема заболеваемости может циркулировать один форетип, а в конце - несколько других. Б.Я. Васильев и соавт. (2000) считают, что эти изменения происходят под влиянием иммунного статуса населения.
Геномные сегменты ротавируса кодируют вирусные белки (viral protein - VP): 6 структурных и 5 неструктурных с рядом модификаций (VP1, VP2, VP3, VP4, NSP1, VP6, NSP3, NSP2, VP7, NSP4, NSP5) (I.M. Beards, 1992). Наибольшее значение имеют белки VP4 и VP7, именно к ним в организме образуются протективные антитела. Серотип вируса, определяемый по белку VP7, обозначается как G - тип (гликопротеины). Серотип, определяемый по VP4, обозначается как Р - тип (чувствительный к протеазе). Таким образом, ротавирусы типируют по G и P -антигенам. В настоящее время известно 20 Р - типов ротавирусов, из которых 8 являются инфекционными для человека. Количество G - типов составляет 15, в т.ч. среди людей - 9 (Б .Я. Васильев и соавт., 2000).
По результатам изучения выживаемости ротавируса на некоторых тест-объектах внешней среды, а также чувствительности к некоторым дезсредствам (Т. Г. Пантелеева, 2002) установлено, что на поверхности стола и линолеума ротавирус человека сохраняет жизнеспособность в течение 7 - 10 дней. При наличии загрязнений органической природы на таких же тест-поверхностях, а также деревянных, окрашенных масляной краской, он выживает 15 - 16 суток. УФ-излучение в дозе 9 вт/м2 инактивировало вирус на тестобъектах через 15 минут. При прогревании суспензии при 70°С ротавирус
инактивировался через 10 минут, при 80° - через 1 минуту. По чувствительности к дезсредствам при обработке белья, посуды, тест-поверхностей хлорсодержащими препаратами (хлорамин, ДП-2) и препаратами с перекисью водорода ротавирус не отличался от вируса полиомиелита 1 типа (вакцинный штамм). По данным S. Ansari et al.
(1991), ротавирусы могут сохраняться в питьевой воде в течение нескольких недель, в воздухе и на пористых поверхностях - несколько дней.
Несмотря на имеющиеся данные о выделении от людей изолятов ротавируса, схожих по многим параметрам с ротавирусом животных, достоверные сведения о животных как источниках инфекции отсутствуют. Поэтому можно считать, что резервуаром и источником ротавируса для людей является человек. Эпидемиологическое значение прежде всего играют больные манифестной формой инфекции. Этому способствует, с одной стороны, то, что в 1 г фекальных масс больного содержится до 1010 - 1012 ротавирусных частиц (R.F. Bishop, 1996). С другой стороны опасность больного как источника инфекции определяется тем, что заражающая доза вируса может составлять всего лишь 10 микробных клеток (R. Ward et al., 1990).
Инкубационный период при РВИ колеблется от 1 до 5 дней. Б.Я. Васильев и соавт. (1989) указывают, что у взрослых больных ротавирус после 7-го дня болезни, как правило, не выделяется, тогда как у детей обнаружение вируса имеет место на протяжении двух недель от начала заболевания. В то же время согласно данным S. Richardson et al. (1998), изучавших персистенцию вируса у 137 детей с помощью ИФА и ПЦР, длительность выделения возбудителя колебалась от 4 до 57 дней от начала заболевания.
Наряду с больными существенную роль в качестве источника возбудителя РВИ безусловно играют здоровые вирусоносители. Н.Я. Венедиктова и соавт. (1995) приводят данные о том, что для РВИ характерно соотношение манифестных форм и бессимптомного вирусоносительства в группах детей до 2-х лет как 1 : 1; 3 - 6 лет - 1 : 7; 7 - 14 лет - 1 : 25. При этом вирусоносительство среди здоровых детей было выявлено в 13,8% случаев, среди здоровых взрослых - в 2,5%. По данным А.А. Рындыч и соавт. (1993), ежемесячные обследования в течение года детей и персонала дома ребенка показали, что каждый раз ротаантиген обнаруживался в 1,0 - 1,5% случаев у лиц без клинических проявлений.
Основным механизмом передачи РВИ является фекально-оральный. При этом в качестве ведущего пути передачи ротавирусов чаще называют водный. Об этом свидетельствуют водные вспышки РВИ, а также частое выделение ротавирусов из различных водных объектов.
В период с 1995 по 1998 г. в РФ было зарегистрировано 18 вспышек РВИ, из них 14 были связаны с употреблением питьевой воды, контаминированной ротавирусами (Т.Т. Волохович и соавт., 1999). О контаминации ротавирусами воды открытых водоемов, водопроводной сети и связанных с этим фактом вспышках РВИ свидетельствуют работы S.W. Hooper (1982), T.R. Deetz et а1. (1984), B. Dodet et al. (1997), M. Ryan et al. (1997). В сообщении S.M. Saidi et al. (1997) отмечается, что существует корреляция между числом заболеваний РВИ и количеством атмосферных осадков, смывающих патогенные возбудители с поверхности земли в открытые водоемы. В организованных воинских коллективах В.В. Малышев и соавт. (2004) обнаружили 15 электрофоретипов ротавируса. Причем в 80% случаев находили полную идентичность электрофоретипов, изолированных из водных объектов от больных людей. В период с 1998 по 2001 г. на ротавирус исследовали 750 проб воды р. Лена и питьевой воды централизованного водоснабжения в Республике Саха (Л.М. Мамонтова и соавт., 2002). В р. Лена в среднем за весь период наблюдения доля проб воды с вирусным загрязнением составила 17,0%. При этом в весенний период количество проб с наличием ротаантигена достигало максимальной величины (70%). В течение 1992 - 2002 гг. на ротаантиген исследовано 1167 проб воды из мест водозабора и 992 пробы на выходе очистных сооружений водопровода Ростовской области (Г.В. Айдинов и соавт., 2003). Антиген ротавируса был выделен в водоисточнике в 12,3% случаев, на выходе очистных сооружений - в 6,0%.
В распространении РВИ определенную роль играет пищевой путь передачи возбудителя. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты исследований пищевых продуктов на ротавирусы. Так, по данным P. Ferrante et al. (1992), при исследовании 118 проб готовых пищевых продуктов (молочных, мясных, овощных) ротавирус был обнаружен в 13 - 32%. И.П. Повличенко и соавт. (2004) изолировали антиген с арбузов в 9,0 - 76,0% случаев, с дынь - в 75,0%. А.Г. Букринская и соавт. (1989) выделили энтеровирусы, в т.ч. ротавирус, в 7,9% проб молочных продуктов (творог, кефир, молоко). По мнению Н.Я. Венедиктовой и соавт. (1995), значение молочных продуктов как факторов передачи ротавирусов подтверждается повышенной заболеваемостью РВИ среди детей до 1 года, находящихся на искусственном вскармливании и получающих питание из детских молочных кухонь, а также выявлением вирусоносительства среди сотрудников молочных кухонь в 10,7% случаев. О потенциальной эпидемиологической роли молочных продуктов, по мнению авторов, может свидетельствовать и тот факт, что среди сотрудников молокозаводов изучаемой территории (г. Екатеринбург) выявлено 26,9% вирусоносителей, причем у 20,4% из них титр ротаантигена был равен 1 : 80 и даже выше, что можно интерпретировать как проявление РВИ.
В ряде случаев РВИ распространяется бытовым путем с вовлечением в эпидемический процесс преимущественно детей, либо лиц пожилого возраста.
Бытовая вспышка РВИ в группе дошкольного общеобразовательного учреждения охватила 15 детей в течение 16 дней (Б.Я. Васильев и соавт., 1998). Ротавирус был изолирован как у заболевших, так и у 9 практически здоровых детей. На ротавирус исследовали фекалии 88 детей с диареей и 198 здоровых детей, посещающих дошкольные учреждения г. Якутска (Л.М. Мамонтова и соавт., 2002). Параллельно исследовали объекты внешней среды детских учреждений (382 смыва). У больных детей ротаантиген был выделен в 30,9% случаев. У здоровых детей дошкольных учреждений ротантиген выявлен в 25,8%. Смывы в детских учреждениях оказались положительными в 23,9% случаев. Особенно часто ротаантиген обнаруживали в ясельных группах (туалеты, игровые, приемные). О выделении ротаантигена с рук персонала и предметов ДОУ свидетельствуют данные A.L. Truant, T. Chonmaintree (1982).
При обследовании в акушерских стационарах традиционных палат и палат “Мать и дитя” были обнаружены ротавирусы у 11 (6,7%) из 164 новорожденных, 6 (4,3%) из 140 рожениц и 8 (7,7%) из 104 лиц медперсонала (Т.А. Блохина и соавт., 1991). По мнению авторов, РВИ была занесена беременными, послужившими источником возбудителя инфекции для персонала. Распространение инфекции происходило в основном бытовым путем.
Был проведен анализ 282 вспышек РВИ в Англии за 1992 - 1994 гг., в эпидемический процесс было вовлечено 1275 человек (M. O’ Ryan et al., 1997). В 95% случаев вспышки регистрировались в домах престарелых, причем в 71% случаев распространение инфекции происходило бытовым путем. Описание вспышки РВИ бытового характера приводится в работе W. Cubitt et H. Holzel (1980).
В последние годы появляется все больше доказательств, что при РВИ, наряду с фекально-оральным, действует и аэрозольный механизм передачи возбудителей. Прежде всего в пользу аэрозольного механизма передачи РВИ могут свидетельствовать высокие показатели очаговости. Так, в 145 домашних очагах РВИ было обследовано 408 человек, из них 99 (24,3%) детей и 309 (75,7%) взрослых. Распространение инфекции выявлено в 95 (65,5%) очагах (А.Г. Букринская и соавт., 1989). Изучение очаговости РВИ в Ашгабате показало, что в 22,7% случаев регистрировались очаги с двумя и более заболеваниями (Э.В. Жукова, Н.Ф. Керимова, 1993). По данным I. Huang et al. (2002), в семьях нередко заболевают от 2 до 7 человек. На аэрозольный механизм передачи РВИ указывают описания массовых вспышек (до 3 - 4 тыс. заболевших), охватывающих различные группы населения и распространяющихся на обширных территориях при отсутствии единого питания и водоснабжения. Так, S.O. Foster, E.L. Palmer (1980) наблюдали эпидемию РВИ среди населения группы островов Тихого океана. Всего за несколько дней переболело 3439 человек, включая все возрастные группы. Среди детей до 1 года число заболевших составило 40%, от 1 года до 4 лет - 62%, а старше 20 лет - 12%. В основном болели местные жители. Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 4 дней.
Погибло 7 детей с явлениями резко выраженной дегидратации. Распространение инфекции не удалось связать с водным или пищевым фактором.
Аэрозольному механизму передачи РВИ соответствуют результаты анализа сезонных проявлений РВИ в г. Н. Новгороде за 1984 - 2001 гг. (Н.А. Новикова и соавт., 2001). Установлено, что за 17 лет пик сезонной заболеваемости сместился с декабря на март - апрель месяцы. В 1984 - 1989 гг. доминировал ротавирус G1 серотипа, вызывавший наиболее выраженный симптомокомплекс РВИ с резкими проявлениями респираторного синдрома у 92,3% больных. В 1991 - 1996 гг. преобладал ротавирус G4 серотипа. Симптомы ОРЗ у заболевших в этот период наблюдались относительно редко. Авторы предполагают существование “респираторных” вариантов ротавируса, активная циркуляция которых может быть обусловлена реализацией аэрозольного механизма передачи в зимние месяцы. Смещение же сезонных подъемов заболеваемости РВИ на весну связано, по мнению исследователей, с функционированием фекально-орального механизма передачи возбудителя.
Свидетельством аэрозольной передачи РВИ может быть то, что наряду с симптомами поражения кишечника у 30 - 80% больных выявляются катаральные явления в виде гиперемии зева, зернистости душек, отечности конъюнктив, покашливания, ринита, инъекции сосудов склер (А.Г. Дроздов и соавт., 1989; А.Г. Букринская и соавт., 1989; Р.С. Самет, В.В. Малеев, 1997). Кроме того имеются доказательства выделения ротавируса со слизистой носоглотки. Так, с помощью культурального метода ротавирус был обнаружен в аспиратах из носоглотки 25 из 89 детей старше 3 лет, госпитализированных в связи с ОРЗ и сопутствующей диареей, и не выявлен в образцах от 33 здоровых детей контрольной группы (В. Zheng et al., 1991). С.С. Вашуковой и соавт. (1988) при исследовании с помощью ИФА смывов из носоглотки 99 больных РВИ в 4% случаев удалось выделить ротаантигены. Более того ротаантиген был изолирован при обследовании 114 больных с диагнозом острой респираторной вирусной инфекции с кишечным синдромом у 39 из них (27%). А. А. Мухина и соавт. (2002) методом ПЦР обследовали слюну 57 детей с кишечными расстройствами ротавирусной этиологии. В результате РНК ротавируса была выявлена у 30 (52,6%) детей. Следовательно, больной РВИ выделяет в окружающую среду ротавирус не только с фекалиями, но и со слюной. По мнению Б.Я. Васильева и соавт. (2000), можно предположить несколько путей попадания РНК ротавирусов в носоглотку больного - либо в результате репродукции ротавирусов в клетках слизистых оболочек верхних дыхательных путей, либо путем контаминации рвотными массами, содержащими вирус. Однако ретроспективный анализ историй болезни пациентов с документированной РВИ и наличием катаральных явлений свидетельствует, что в 84,3% случаев катаральные явления наблюдались до или одновременно с возникновением симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Следовательно, можно считать установленной возможность транскрипции генома ротавирусов в клетках слизистых оболочек носоглотки.
К ротавирусам восприимчивы люди всех возрастов, особенно дети от 6 месяцев до 2 лет и пожилые. Перенесенная РВИ обеспечивает защиту от последующего заболевания на протяжении одного года. При этом защита, как правило, коррелирует с уровнем секреторных IgA антител кишечника и не зависит от уровня сывороточных антител. Обнаружено, что переболевшие РВИ наиболее защищены от повторного инфицирования гомологичным серотипом.
При анализе многолетней динамики заболеваемости РВИ населения Н. Новгорода, регистрируемой с 1984 г., Н.А. Новиковой и соавт. (2001, 2004) впервые выявлена цикличность эпидемического процесса с периодом 7 - 8 лет в группе детей до 3-х лет. Зарегистрировано 3 цикла - 1984 - 1989 гг., 1989 - 1996 гг., 1996 - 2003 гг. При этом авторы отмечают, что цикличность РВИ определяется сменой доминирующего варианта возбудителя. В 1984 - 1989 гг. доминировали варианты вируса G1P [ 8 ] - 1. В 1989 - 1996 гг. были идентифицированы ротавирусы G3P [ 8 ] - 2, G1P [ 8 ] - 1 и G4P [ 8 ] - 2. Формирование вируса G1P [ 8 ] - 2 привело к росту заболеваемости в последние годы.
В развитых странах первый контакт с возбудителем РВИ, по статистическим данным, происходит уже в возрасте 9 - 15 месяцев, когда дети относительно самостоятельны и безусловно более активны, что облегчает процесс их инфицирования (A.Z. Kapikian et al., 1981; В. Dodet et al., 1997; F. Espinoza et al., 1997). Однако в первые 6 месяцев РВИ выявляется очень редко, наибольшее число случаев регистрируется среди детей в возрасте 7-12 месяцев (A.L. Truant et al., 1982). Этот факт, по-видимому, объясняется наличием у детей раннего возраста противовирусных антител, передаваемых через плаценту и с грудным молоком. Сходные наблюдения приводятся и по России. Так, посредством ИФА в течение 1998 - 2001 гг. в г. Иркутске было обследовано на ротаантиген 4196 детей с симптомами ОКИ. Среди детей 0 - 3 года ротаантиген обнаруживали наиболее часто - в 64% в 1998 г., 73% в 1999 г., 95% в 2000 г. и 93,5% в 2001 г. (Н.Н. Чемезова и соавт., 2002). С помощью РПГА проведено исследование на ротаантиген 17284 больных ОКИ на территории Ростовской, Ивановской, Саратовской, Тюменской областей и Ставропольского края (А.А. Рындич и соавт., 1993). Частота выявления ротаантигена колебалась на отдельных территориях от 1,1 до 15,7%. Наблюдалось снижение частоты РВИ с увеличением возраста больных. Так, среди детей до 2-х лет ротавирусы выявлены у 9,2% больных, в возрасте 3 - 6 лет - в 4,7%, в возрасте 7- 14 лет - 2,1%. Вместе с тем в последние годы появляется все больше данных об участии взрослых в эпидемическом процессе РВИ. Так, при обследовании в РНГА копроматериала от 10290 детей и взрослых, госпитализированных в инфекционные стационары с явлениями дисфункции кишечника, показали, что заболеваемость РВИ взрослых равнялась заболеваемости детей в возрасте 7 - 14 лет (А.А. Рындич и соавт., 1991). По данным лабораторного контроля в ИФА 4333 больных ОКИ в возрасте 15 - 84 лет ротавирус был обнаружен в 21% случаев (Н.Н. Пусташова и соавт., 1988). Результаты обследования 1017 больных ОКИ разного возраста показали, что у детей 0 - 5 лет ротавирус выявляется в 40% случаев. Затем частота обнаружения вируса снижалась и к 15 годам характеризовалась минимальными показателями, которые сохранялись до возрастной группы 55 лет. В возрасте 56 лет и старше частота обнаружения вируса возрастала до 29%, а у лиц старше 75 лет достигала 36%, т.е. уровня, обнаруженного у детей 0 - 5 лет (Б.Я. Васильев и соавт., 1989). Сравнение среднегеометрических титров антивирусных антител в различных возрастных группах методом РСК обнаружило, что наиболее высокие показатели были зарегистрированы в группах детей 2 - 4 лет и лиц в возрасте 60 - 80 лет (Б.Я. Васильев и соавт., 1995). Таким образом, можно констатировать, что РВИ поражает как взрослых, так и детей различного возраста, доминируя у детей до 3 лет и взрослых старше 60 лет.
Среди пациентов лечебно-профилактических учреждений РВИ нередко
регистрируется как внутрибольничная инфекция. Так, по данным I. ТаЬогека е! а1. (1996) при расследовании внутрибольничных вспышек ОКИ среди 2002 госпитализированных детей до 3 лет у 1480 из них была обнаружена диарея (73,9%). В 25,4% случаев от заболевших были выделены ротавирусы. Проведенный и. РагаБЬаг е! а1. (1998) анализ внутрибольничных вспышек РВИ в стационарах США в 1993 - 1995 гг. выявил, что частота возникновения нозокомиальной инфекции зависит от числа коек в стационарах и существенно возрастает в учреждениях, насчитывающих более 100 коек. Особенно часто РВИ регистрируется в акушерских стационарах. По данным клинико-лабораторных исследований среди новорожденных в г. Москве больные РВИ составили 70% (Т.Т. Волохович и соавт., 1999). Среди медперсонала инфекционных детских стационаров и родильных домов выявлен 71% носителей ротавирусов. При обследовании женщин- рожениц экскреция ротавирусов с фекалиями была выявлена у 16%. Антитела к ротавирусам были обнаружены в 62,5% проб сыворотки крови новорожденных, в 60,8% - их матерей, в 16,0% - грудного молока. В г. Омске среди новорожденных, находившихся на искусственном вскармливании, ротаантиген был выявлен у 51,0%, а среди получавших грудное молоко - у 27,6%. Персонал перинатального центра оказался инфицированными ротавирусом в 13,3% случаев (В.М. Миленина, 2004). По данным Т.А. Блохиной и соавт. (1991), новорожденные, родильницы и медицинский персонал оказались инфицированы ротавирусом в 6,7 - 4,3 - 7,7% соответственно.
Многие исследователи отмечают выраженную сезонность РВИ в холодное время года (C.D. Brandt et al., 1983; A.G. Follet et al., 1984; I. Huang et al., 2002). В этот период регистрируются и большинство вспышек РВИ (I. Haffejee, 1995). Причем по данным большинства авторов в странах с умеренным климатом сезон наибольшего распространения РВИ захватывает осеннее-зимне-весенние месяцы. Т.М. Кравченко и соавт. (1991) при исследовании 978 проб фекалий от больных ОКИ обнаружили ротавирус в феврале в 19,0% проб, марте - в 10,9%, апреле - в 12,3%, мае - в 5%, июне - в 11,2%, в июле и августе - всего 2,5% проб. Центром по контролю заболеваемости США в течение 1989 - 1990 гг. было проведено исследование 48035 проб фекалий больных ОКИ (MMWR, 1991). Оказалось, что процент обнаружения ротаантигена колебался от 16% в летние месяцы до 47% в зимние. В странах с жарким климатом сезонность РВИ также связана с относительно прохладным периодом времени (S. Saidi et al., 1997; B. Dodet et al., 1997; U. Parashar et al., 1998). Так, например, в регионе аридной климатической зоны (Ашгабат) помесячное распределение случаев РВИ характеризуется плавным подъемом с октября с максимумом в январе - феврале, снижением с апреля и минимальным показателем в июле (Э.В. Жукова, Н.Ф. Корнилова, 1993). Сходные наблюдения приводятся по Киргизской республике, где сезонный рост заболеваемости РВИ регистрируется в ноябре - феврале (К.Т. Касымбекова, Д.Б. Алымбаева, 2003).
Относительно причин сезонных подъемов заболеваемости РВИ в холодный период года высказываются различные точки зрения. Так, существует мнение, что сезонные подъемы заболеваемости РВИ связаны с высокой устойчивостью возбудителя во внешней среде при низкой температуре (А.Г. Букринская и соавт., 1989). Однако против этого тезиса может свидетельствовать, например, тот факт, что в пределах одного государства заболеваемость РВИ на территориях с теплым климатом даже выше, чем в регионах с относительно холодными температурными условиями. Так, проведено обследование на ротаантиген 3631 человека (здоровые, больные ОКИ) на территории двух контрастных климато-географических регионов Кыргыской республики - городов Бишкека (север) и Оша (юг). Оказалось, что РВИ чаще встречается на юге, где практически не бывает зимы, среднегодовая температура составляет 24,5°С. Причем имеет место четко выраженная приуроченность увеличение частоты выявления ротаантигена в относительно прохладный период года - в ноябре - феврале (К.Т. Касымбекова, Д.Б. Алымбаева, 2003). В ряде работ обсуждается возможное влияние на внутригодовую динамику эпидемического процесса РВИ водного фактора. Так, в условиях г. Владивостока отмечены сезонные подъемы заболеваемости РВИ в марте - апреле и августе (И.П. Повличенко и соавт., 2004). Авторы предполагают, что в первом случае подъем заболеваемости обусловлен весенним паводком, во втором - ливневыми дождями. В Молдавии установлена корреляция заболеваемости РВИ и степени контаминации ротавирусом воды открытых водоемов в холодное время года (К.И. Спыну и соавт., 1991). Вместе с тем очевидно, что увеличение частоты обнаружения ротавируса в воде открытых водоемов может быть не причиной, а следствием активизации эпидемического процесса.
Наконец, в последние годы предполагается, что в структуре ротавирусов есть “респираторные” варианты возбудителя, способные распространяться за счет аэрозольного механизма передачи, что и обусловливает сезонность заболеваемости РВИ в холодные месяцы (Н.А. Новикова и соавт., 2001).
Лабораторная диагностика РВИ в настоящее время не представляет трудности. Наиболее широко в диагностике РВИ применяется ИФА. Помимо выявления ротавирусного антигена ИФА позволяет при использовании моноклональных антител УР7 и УР4 проводить серотипирование возбудителей. Для выявления ротаантигена используют также реакцию непрямой гемагглютинации, реакцию коагглютинации, реакцию агглютинации латекса. Применяют диагностические методы, основанные на выявлении вирус-специфической РНК, включают: электрофорез РНК в
полиакриламидном геле (ЭФ в ПААГ), обнаружение РНК методом гибридизации и с помощью ПЦР. ЭФ в ПААГ используют как в научно-исследовательских, так и практических лабораториях. Время исследования составляет 24 - 36 часов. Характер распределения сегментов генома на фореграмме является генетически устойчивым признаком. Поэтому ЭФ в ПААГ может быть с успехом использован не только в клинической, но и эпидемиологической диагностике. Чувствительность метода составляет 97,6% по сравнению с методом электронной микроскопии (С.Г. Дроздов и соавт., 2002).
В последние годы для выделения ротаантигена стали использовать ПЦР. Показано, что применение ПЦР позволяет обнаружить ротавиурс в фекалиях и слюне больных при концентрации 103 - 105 вирусных частиц в 1 мл (А.А. Мухина и соавт., 2002). Чувствительность ПЦР-диагностики РВИ оказалась в 100 - 1000 раз выше ИФА. Серологическая диагностика РВИ основана на использовании таких реакций как РСК, РТГА, ИФА, иммуноферментного метода. Серологический диагноз является достоверным при выявлении 4-кратного нарастания титра антител в парных пробах сыворотки. Есть, однако, сообщения о возможности серололгического подтверждения диагноза РВИ при выявлении антител класса IgM по одной пробе сыворотки крови (Б.Я. Васильев и соавт., 2000).
Противоэпидемические мероприятия при РВИ частично базируются на санитарноэпидемиологических правилах “Профилактика острых кишечных инфекций” от 2002 г. за № 3.1.1.1117-02. Прежде всего следует иметь в виду необходимость лабораторного обследования больных ОКИ на ротавирусы. Помимо клинических и эпидемиологических показаний целесообразно, по-видимому, назначать лабораторное обследование на ротавирусы больных ОКИ из числа детей младшего возраста, пожилых людей, работников отдельных профессий, производств и организаций (молочные заводы, детские молочные кухни, предприятии питания и торговли, ДОУ, детские и акушерские стационары, дома престарелых, интернаты и др.).
Больной РВИ может быть госпитализирован или оставлен для лечения на дому. Госпитализацию осуществляют по клиническим и эпидемиологическим показаниям, предусмотренным санитарными правилами по отношению к больным ОКИ. При установлении диагноза вирусоносительства лица, относящиеся к работникам отдельных профессий, производств и организаций, при их согласии переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. Целесообразна санация вирусоносителей комплексным иммуноглобулином (КИП) производства Московского НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Работники отдельных профессий, производств и организаций, а также дети ДОУ, школ-интернатов выписываются после клинического обследования и однократного лабораторного обследования на ротавирусы с отрицательным результатом, проведенного через 1 - 2 дня после окончания лечения. Детей, переболевших РВИ и продолжающих выделять ротавирусы с фекалиями без клинических проявлений, можно допускать в ДОУ при условии организации постоянного медицинского наблюдения за ними и повторного лабораторного обследования на 2 - 3 неделе от начала заболевания или выделения вируса (В .И. Покровский, 1993).
Диспансерное наблюдение за переболевшими РВИ осуществляют в соответствии с санитарными правилами.
Дезинфекцию в очагах РВИ проводят по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А (прил.3 к приказу МЗ от 12.07.89 г. № 408). В лечебно-профилактических учреждениях помимо дезинфекции целесообразно провести ультрафиолетовое облучение с помощью экранированных облучателей - ОБН - 150 на 30 м2 помещения, ОБН - 300 на 60 м2 и др.Облучатели устанавливают из расчета 2 - 2,5 вт. на 1 м2, облучение можно проводить в присутствии людей (Т.Т. Волохович и соавт., 1999).
В домашних очагах лабораторному обследованию на ротавирусы подлежат работники отдельных профессий, производств и организаций, дети ДОУ, школ- интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет. В организованных коллективах детей и взрослых объем лабораторного обследования определяет врач-эпидемиолог. Осуществляется исследование фекалий на ротаантиген. При необходимости проводят серологическое исследование сыворотки крови (парные сыворотки) с интервалом 7 - 10 дней для выявления источника возбудителя инфекции.
Экстренная профилактика в очагах РВИ не предусмотрена. Медицинское наблюдение за всеми общавшимися лицами осуществляют в течение 5 дней (1, 3, 5 дни). С целью предупреждения заболевания РВИ новорожденным, родившимся от матерей- носителей, с первого дня жизни целесообразно применять перорально нормальный донорский иммуноглобулин - 2 - 3 мл за час до кормления, курс - 5 дней (Т.Т. Волохович и соавт., 1999).
Во многих странах (США, Япония, Австралия и др.) работают над созданием вакцин против РВИ. Перспективными являются вакцины из аттенуированных ротавирусов человека, реассортантные вакцины на основе ротавирусов человека и животных, субъединичные вакцины из белковых компонентов вирусов человека и животных, ДНК- вакцины, а также вакцины на основе трансгенных растений . Наибольшие успехи достигнуты в разработке реассотантных вакцин. В ходе широких клиникоэпидемиологических наблюдений, проведенных в различных регионах мира на контингентах взрослых и детей разного возраста, были показаны их безвредность, малая реактогенность, высокая иммуногенная активность и эпидемиологическая эффективность (А. А. Новикова и соавт., 2004).
Геном ротавируса содержит 11 фрагментированных сегментов РНК, разделяемых электрофорезом в полиакриламидном геле (ПААГ) и пронумерованных по их миграционной электрофоретической характеристике с 1 по 11. Электрофоретип ротавирусов, т.е. расположение сегментов в полиакриламидном геле, является устойчивым генетическим признаком. Метод электрофоретиипирования выявляет характерную миграцию фрагментов генома и потому позволяет документировать наличие ротавируса в исследуемом материале. Известно более 100 электрофоретипов ротавирусов группы А. Наиболее часто встречается 3 электрофоретип (Н.А. Новикова и соавт., 1998). Установлено, что в один и тот же эпидемический сезон могут циркулировать различные электрофоретипы. Причем в начале подъема заболеваемости может циркулировать один форетип, а в конце - несколько других. Б.Я. Васильев и соавт. (2000) считают, что эти изменения происходят под влиянием иммунного статуса населения.
Геномные сегменты ротавируса кодируют вирусные белки (viral protein - VP): 6 структурных и 5 неструктурных с рядом модификаций (VP1, VP2, VP3, VP4, NSP1, VP6, NSP3, NSP2, VP7, NSP4, NSP5) (I.M. Beards, 1992). Наибольшее значение имеют белки VP4 и VP7, именно к ним в организме образуются протективные антитела. Серотип вируса, определяемый по белку VP7, обозначается как G - тип (гликопротеины). Серотип, определяемый по VP4, обозначается как Р - тип (чувствительный к протеазе). Таким образом, ротавирусы типируют по G и P -антигенам. В настоящее время известно 20 Р - типов ротавирусов, из которых 8 являются инфекционными для человека. Количество G - типов составляет 15, в т.ч. среди людей - 9 (Б .Я. Васильев и соавт., 2000).
По результатам изучения выживаемости ротавируса на некоторых тест-объектах внешней среды, а также чувствительности к некоторым дезсредствам (Т. Г. Пантелеева, 2002) установлено, что на поверхности стола и линолеума ротавирус человека сохраняет жизнеспособность в течение 7 - 10 дней. При наличии загрязнений органической природы на таких же тест-поверхностях, а также деревянных, окрашенных масляной краской, он выживает 15 - 16 суток. УФ-излучение в дозе 9 вт/м2 инактивировало вирус на тестобъектах через 15 минут. При прогревании суспензии при 70°С ротавирус
инактивировался через 10 минут, при 80° - через 1 минуту. По чувствительности к дезсредствам при обработке белья, посуды, тест-поверхностей хлорсодержащими препаратами (хлорамин, ДП-2) и препаратами с перекисью водорода ротавирус не отличался от вируса полиомиелита 1 типа (вакцинный штамм). По данным S. Ansari et al.
(1991), ротавирусы могут сохраняться в питьевой воде в течение нескольких недель, в воздухе и на пористых поверхностях - несколько дней.
Несмотря на имеющиеся данные о выделении от людей изолятов ротавируса, схожих по многим параметрам с ротавирусом животных, достоверные сведения о животных как источниках инфекции отсутствуют. Поэтому можно считать, что резервуаром и источником ротавируса для людей является человек. Эпидемиологическое значение прежде всего играют больные манифестной формой инфекции. Этому способствует, с одной стороны, то, что в 1 г фекальных масс больного содержится до 1010 - 1012 ротавирусных частиц (R.F. Bishop, 1996). С другой стороны опасность больного как источника инфекции определяется тем, что заражающая доза вируса может составлять всего лишь 10 микробных клеток (R. Ward et al., 1990).
Инкубационный период при РВИ колеблется от 1 до 5 дней. Б.Я. Васильев и соавт. (1989) указывают, что у взрослых больных ротавирус после 7-го дня болезни, как правило, не выделяется, тогда как у детей обнаружение вируса имеет место на протяжении двух недель от начала заболевания. В то же время согласно данным S. Richardson et al. (1998), изучавших персистенцию вируса у 137 детей с помощью ИФА и ПЦР, длительность выделения возбудителя колебалась от 4 до 57 дней от начала заболевания.
Наряду с больными существенную роль в качестве источника возбудителя РВИ безусловно играют здоровые вирусоносители. Н.Я. Венедиктова и соавт. (1995) приводят данные о том, что для РВИ характерно соотношение манифестных форм и бессимптомного вирусоносительства в группах детей до 2-х лет как 1 : 1; 3 - 6 лет - 1 : 7; 7 - 14 лет - 1 : 25. При этом вирусоносительство среди здоровых детей было выявлено в 13,8% случаев, среди здоровых взрослых - в 2,5%. По данным А.А. Рындыч и соавт. (1993), ежемесячные обследования в течение года детей и персонала дома ребенка показали, что каждый раз ротаантиген обнаруживался в 1,0 - 1,5% случаев у лиц без клинических проявлений.
Основным механизмом передачи РВИ является фекально-оральный. При этом в качестве ведущего пути передачи ротавирусов чаще называют водный. Об этом свидетельствуют водные вспышки РВИ, а также частое выделение ротавирусов из различных водных объектов.
В период с 1995 по 1998 г. в РФ было зарегистрировано 18 вспышек РВИ, из них 14 были связаны с употреблением питьевой воды, контаминированной ротавирусами (Т.Т. Волохович и соавт., 1999). О контаминации ротавирусами воды открытых водоемов, водопроводной сети и связанных с этим фактом вспышках РВИ свидетельствуют работы S.W. Hooper (1982), T.R. Deetz et а1. (1984), B. Dodet et al. (1997), M. Ryan et al. (1997). В сообщении S.M. Saidi et al. (1997) отмечается, что существует корреляция между числом заболеваний РВИ и количеством атмосферных осадков, смывающих патогенные возбудители с поверхности земли в открытые водоемы. В организованных воинских коллективах В.В. Малышев и соавт. (2004) обнаружили 15 электрофоретипов ротавируса. Причем в 80% случаев находили полную идентичность электрофоретипов, изолированных из водных объектов от больных людей. В период с 1998 по 2001 г. на ротавирус исследовали 750 проб воды р. Лена и питьевой воды централизованного водоснабжения в Республике Саха (Л.М. Мамонтова и соавт., 2002). В р. Лена в среднем за весь период наблюдения доля проб воды с вирусным загрязнением составила 17,0%. При этом в весенний период количество проб с наличием ротаантигена достигало максимальной величины (70%). В течение 1992 - 2002 гг. на ротаантиген исследовано 1167 проб воды из мест водозабора и 992 пробы на выходе очистных сооружений водопровода Ростовской области (Г.В. Айдинов и соавт., 2003). Антиген ротавируса был выделен в водоисточнике в 12,3% случаев, на выходе очистных сооружений - в 6,0%.
В распространении РВИ определенную роль играет пищевой путь передачи возбудителя. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты исследований пищевых продуктов на ротавирусы. Так, по данным P. Ferrante et al. (1992), при исследовании 118 проб готовых пищевых продуктов (молочных, мясных, овощных) ротавирус был обнаружен в 13 - 32%. И.П. Повличенко и соавт. (2004) изолировали антиген с арбузов в 9,0 - 76,0% случаев, с дынь - в 75,0%. А.Г. Букринская и соавт. (1989) выделили энтеровирусы, в т.ч. ротавирус, в 7,9% проб молочных продуктов (творог, кефир, молоко). По мнению Н.Я. Венедиктовой и соавт. (1995), значение молочных продуктов как факторов передачи ротавирусов подтверждается повышенной заболеваемостью РВИ среди детей до 1 года, находящихся на искусственном вскармливании и получающих питание из детских молочных кухонь, а также выявлением вирусоносительства среди сотрудников молочных кухонь в 10,7% случаев. О потенциальной эпидемиологической роли молочных продуктов, по мнению авторов, может свидетельствовать и тот факт, что среди сотрудников молокозаводов изучаемой территории (г. Екатеринбург) выявлено 26,9% вирусоносителей, причем у 20,4% из них титр ротаантигена был равен 1 : 80 и даже выше, что можно интерпретировать как проявление РВИ.
В ряде случаев РВИ распространяется бытовым путем с вовлечением в эпидемический процесс преимущественно детей, либо лиц пожилого возраста.
Бытовая вспышка РВИ в группе дошкольного общеобразовательного учреждения охватила 15 детей в течение 16 дней (Б.Я. Васильев и соавт., 1998). Ротавирус был изолирован как у заболевших, так и у 9 практически здоровых детей. На ротавирус исследовали фекалии 88 детей с диареей и 198 здоровых детей, посещающих дошкольные учреждения г. Якутска (Л.М. Мамонтова и соавт., 2002). Параллельно исследовали объекты внешней среды детских учреждений (382 смыва). У больных детей ротаантиген был выделен в 30,9% случаев. У здоровых детей дошкольных учреждений ротантиген выявлен в 25,8%. Смывы в детских учреждениях оказались положительными в 23,9% случаев. Особенно часто ротаантиген обнаруживали в ясельных группах (туалеты, игровые, приемные). О выделении ротаантигена с рук персонала и предметов ДОУ свидетельствуют данные A.L. Truant, T. Chonmaintree (1982).
При обследовании в акушерских стационарах традиционных палат и палат “Мать и дитя” были обнаружены ротавирусы у 11 (6,7%) из 164 новорожденных, 6 (4,3%) из 140 рожениц и 8 (7,7%) из 104 лиц медперсонала (Т.А. Блохина и соавт., 1991). По мнению авторов, РВИ была занесена беременными, послужившими источником возбудителя инфекции для персонала. Распространение инфекции происходило в основном бытовым путем.
Был проведен анализ 282 вспышек РВИ в Англии за 1992 - 1994 гг., в эпидемический процесс было вовлечено 1275 человек (M. O’ Ryan et al., 1997). В 95% случаев вспышки регистрировались в домах престарелых, причем в 71% случаев распространение инфекции происходило бытовым путем. Описание вспышки РВИ бытового характера приводится в работе W. Cubitt et H. Holzel (1980).
В последние годы появляется все больше доказательств, что при РВИ, наряду с фекально-оральным, действует и аэрозольный механизм передачи возбудителей. Прежде всего в пользу аэрозольного механизма передачи РВИ могут свидетельствовать высокие показатели очаговости. Так, в 145 домашних очагах РВИ было обследовано 408 человек, из них 99 (24,3%) детей и 309 (75,7%) взрослых. Распространение инфекции выявлено в 95 (65,5%) очагах (А.Г. Букринская и соавт., 1989). Изучение очаговости РВИ в Ашгабате показало, что в 22,7% случаев регистрировались очаги с двумя и более заболеваниями (Э.В. Жукова, Н.Ф. Керимова, 1993). По данным I. Huang et al. (2002), в семьях нередко заболевают от 2 до 7 человек. На аэрозольный механизм передачи РВИ указывают описания массовых вспышек (до 3 - 4 тыс. заболевших), охватывающих различные группы населения и распространяющихся на обширных территориях при отсутствии единого питания и водоснабжения. Так, S.O. Foster, E.L. Palmer (1980) наблюдали эпидемию РВИ среди населения группы островов Тихого океана. Всего за несколько дней переболело 3439 человек, включая все возрастные группы. Среди детей до 1 года число заболевших составило 40%, от 1 года до 4 лет - 62%, а старше 20 лет - 12%. В основном болели местные жители. Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 4 дней.
Погибло 7 детей с явлениями резко выраженной дегидратации. Распространение инфекции не удалось связать с водным или пищевым фактором.
Аэрозольному механизму передачи РВИ соответствуют результаты анализа сезонных проявлений РВИ в г. Н. Новгороде за 1984 - 2001 гг. (Н.А. Новикова и соавт., 2001). Установлено, что за 17 лет пик сезонной заболеваемости сместился с декабря на март - апрель месяцы. В 1984 - 1989 гг. доминировал ротавирус G1 серотипа, вызывавший наиболее выраженный симптомокомплекс РВИ с резкими проявлениями респираторного синдрома у 92,3% больных. В 1991 - 1996 гг. преобладал ротавирус G4 серотипа. Симптомы ОРЗ у заболевших в этот период наблюдались относительно редко. Авторы предполагают существование “респираторных” вариантов ротавируса, активная циркуляция которых может быть обусловлена реализацией аэрозольного механизма передачи в зимние месяцы. Смещение же сезонных подъемов заболеваемости РВИ на весну связано, по мнению исследователей, с функционированием фекально-орального механизма передачи возбудителя.
Свидетельством аэрозольной передачи РВИ может быть то, что наряду с симптомами поражения кишечника у 30 - 80% больных выявляются катаральные явления в виде гиперемии зева, зернистости душек, отечности конъюнктив, покашливания, ринита, инъекции сосудов склер (А.Г. Дроздов и соавт., 1989; А.Г. Букринская и соавт., 1989; Р.С. Самет, В.В. Малеев, 1997). Кроме того имеются доказательства выделения ротавируса со слизистой носоглотки. Так, с помощью культурального метода ротавирус был обнаружен в аспиратах из носоглотки 25 из 89 детей старше 3 лет, госпитализированных в связи с ОРЗ и сопутствующей диареей, и не выявлен в образцах от 33 здоровых детей контрольной группы (В. Zheng et al., 1991). С.С. Вашуковой и соавт. (1988) при исследовании с помощью ИФА смывов из носоглотки 99 больных РВИ в 4% случаев удалось выделить ротаантигены. Более того ротаантиген был изолирован при обследовании 114 больных с диагнозом острой респираторной вирусной инфекции с кишечным синдромом у 39 из них (27%). А. А. Мухина и соавт. (2002) методом ПЦР обследовали слюну 57 детей с кишечными расстройствами ротавирусной этиологии. В результате РНК ротавируса была выявлена у 30 (52,6%) детей. Следовательно, больной РВИ выделяет в окружающую среду ротавирус не только с фекалиями, но и со слюной. По мнению Б.Я. Васильева и соавт. (2000), можно предположить несколько путей попадания РНК ротавирусов в носоглотку больного - либо в результате репродукции ротавирусов в клетках слизистых оболочек верхних дыхательных путей, либо путем контаминации рвотными массами, содержащими вирус. Однако ретроспективный анализ историй болезни пациентов с документированной РВИ и наличием катаральных явлений свидетельствует, что в 84,3% случаев катаральные явления наблюдались до или одновременно с возникновением симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Следовательно, можно считать установленной возможность транскрипции генома ротавирусов в клетках слизистых оболочек носоглотки.
К ротавирусам восприимчивы люди всех возрастов, особенно дети от 6 месяцев до 2 лет и пожилые. Перенесенная РВИ обеспечивает защиту от последующего заболевания на протяжении одного года. При этом защита, как правило, коррелирует с уровнем секреторных IgA антител кишечника и не зависит от уровня сывороточных антител. Обнаружено, что переболевшие РВИ наиболее защищены от повторного инфицирования гомологичным серотипом.
При анализе многолетней динамики заболеваемости РВИ населения Н. Новгорода, регистрируемой с 1984 г., Н.А. Новиковой и соавт. (2001, 2004) впервые выявлена цикличность эпидемического процесса с периодом 7 - 8 лет в группе детей до 3-х лет. Зарегистрировано 3 цикла - 1984 - 1989 гг., 1989 - 1996 гг., 1996 - 2003 гг. При этом авторы отмечают, что цикличность РВИ определяется сменой доминирующего варианта возбудителя. В 1984 - 1989 гг. доминировали варианты вируса G1P [ 8 ] - 1. В 1989 - 1996 гг. были идентифицированы ротавирусы G3P [ 8 ] - 2, G1P [ 8 ] - 1 и G4P [ 8 ] - 2. Формирование вируса G1P [ 8 ] - 2 привело к росту заболеваемости в последние годы.
В развитых странах первый контакт с возбудителем РВИ, по статистическим данным, происходит уже в возрасте 9 - 15 месяцев, когда дети относительно самостоятельны и безусловно более активны, что облегчает процесс их инфицирования (A.Z. Kapikian et al., 1981; В. Dodet et al., 1997; F. Espinoza et al., 1997). Однако в первые 6 месяцев РВИ выявляется очень редко, наибольшее число случаев регистрируется среди детей в возрасте 7-12 месяцев (A.L. Truant et al., 1982). Этот факт, по-видимому, объясняется наличием у детей раннего возраста противовирусных антител, передаваемых через плаценту и с грудным молоком. Сходные наблюдения приводятся и по России. Так, посредством ИФА в течение 1998 - 2001 гг. в г. Иркутске было обследовано на ротаантиген 4196 детей с симптомами ОКИ. Среди детей 0 - 3 года ротаантиген обнаруживали наиболее часто - в 64% в 1998 г., 73% в 1999 г., 95% в 2000 г. и 93,5% в 2001 г. (Н.Н. Чемезова и соавт., 2002). С помощью РПГА проведено исследование на ротаантиген 17284 больных ОКИ на территории Ростовской, Ивановской, Саратовской, Тюменской областей и Ставропольского края (А.А. Рындич и соавт., 1993). Частота выявления ротаантигена колебалась на отдельных территориях от 1,1 до 15,7%. Наблюдалось снижение частоты РВИ с увеличением возраста больных. Так, среди детей до 2-х лет ротавирусы выявлены у 9,2% больных, в возрасте 3 - 6 лет - в 4,7%, в возрасте 7- 14 лет - 2,1%. Вместе с тем в последние годы появляется все больше данных об участии взрослых в эпидемическом процессе РВИ. Так, при обследовании в РНГА копроматериала от 10290 детей и взрослых, госпитализированных в инфекционные стационары с явлениями дисфункции кишечника, показали, что заболеваемость РВИ взрослых равнялась заболеваемости детей в возрасте 7 - 14 лет (А.А. Рындич и соавт., 1991). По данным лабораторного контроля в ИФА 4333 больных ОКИ в возрасте 15 - 84 лет ротавирус был обнаружен в 21% случаев (Н.Н. Пусташова и соавт., 1988). Результаты обследования 1017 больных ОКИ разного возраста показали, что у детей 0 - 5 лет ротавирус выявляется в 40% случаев. Затем частота обнаружения вируса снижалась и к 15 годам характеризовалась минимальными показателями, которые сохранялись до возрастной группы 55 лет. В возрасте 56 лет и старше частота обнаружения вируса возрастала до 29%, а у лиц старше 75 лет достигала 36%, т.е. уровня, обнаруженного у детей 0 - 5 лет (Б.Я. Васильев и соавт., 1989). Сравнение среднегеометрических титров антивирусных антител в различных возрастных группах методом РСК обнаружило, что наиболее высокие показатели были зарегистрированы в группах детей 2 - 4 лет и лиц в возрасте 60 - 80 лет (Б.Я. Васильев и соавт., 1995). Таким образом, можно констатировать, что РВИ поражает как взрослых, так и детей различного возраста, доминируя у детей до 3 лет и взрослых старше 60 лет.
Среди пациентов лечебно-профилактических учреждений РВИ нередко
регистрируется как внутрибольничная инфекция. Так, по данным I. ТаЬогека е! а1. (1996) при расследовании внутрибольничных вспышек ОКИ среди 2002 госпитализированных детей до 3 лет у 1480 из них была обнаружена диарея (73,9%). В 25,4% случаев от заболевших были выделены ротавирусы. Проведенный и. РагаБЬаг е! а1. (1998) анализ внутрибольничных вспышек РВИ в стационарах США в 1993 - 1995 гг. выявил, что частота возникновения нозокомиальной инфекции зависит от числа коек в стационарах и существенно возрастает в учреждениях, насчитывающих более 100 коек. Особенно часто РВИ регистрируется в акушерских стационарах. По данным клинико-лабораторных исследований среди новорожденных в г. Москве больные РВИ составили 70% (Т.Т. Волохович и соавт., 1999). Среди медперсонала инфекционных детских стационаров и родильных домов выявлен 71% носителей ротавирусов. При обследовании женщин- рожениц экскреция ротавирусов с фекалиями была выявлена у 16%. Антитела к ротавирусам были обнаружены в 62,5% проб сыворотки крови новорожденных, в 60,8% - их матерей, в 16,0% - грудного молока. В г. Омске среди новорожденных, находившихся на искусственном вскармливании, ротаантиген был выявлен у 51,0%, а среди получавших грудное молоко - у 27,6%. Персонал перинатального центра оказался инфицированными ротавирусом в 13,3% случаев (В.М. Миленина, 2004). По данным Т.А. Блохиной и соавт. (1991), новорожденные, родильницы и медицинский персонал оказались инфицированы ротавирусом в 6,7 - 4,3 - 7,7% соответственно.
Многие исследователи отмечают выраженную сезонность РВИ в холодное время года (C.D. Brandt et al., 1983; A.G. Follet et al., 1984; I. Huang et al., 2002). В этот период регистрируются и большинство вспышек РВИ (I. Haffejee, 1995). Причем по данным большинства авторов в странах с умеренным климатом сезон наибольшего распространения РВИ захватывает осеннее-зимне-весенние месяцы. Т.М. Кравченко и соавт. (1991) при исследовании 978 проб фекалий от больных ОКИ обнаружили ротавирус в феврале в 19,0% проб, марте - в 10,9%, апреле - в 12,3%, мае - в 5%, июне - в 11,2%, в июле и августе - всего 2,5% проб. Центром по контролю заболеваемости США в течение 1989 - 1990 гг. было проведено исследование 48035 проб фекалий больных ОКИ (MMWR, 1991). Оказалось, что процент обнаружения ротаантигена колебался от 16% в летние месяцы до 47% в зимние. В странах с жарким климатом сезонность РВИ также связана с относительно прохладным периодом времени (S. Saidi et al., 1997; B. Dodet et al., 1997; U. Parashar et al., 1998). Так, например, в регионе аридной климатической зоны (Ашгабат) помесячное распределение случаев РВИ характеризуется плавным подъемом с октября с максимумом в январе - феврале, снижением с апреля и минимальным показателем в июле (Э.В. Жукова, Н.Ф. Корнилова, 1993). Сходные наблюдения приводятся по Киргизской республике, где сезонный рост заболеваемости РВИ регистрируется в ноябре - феврале (К.Т. Касымбекова, Д.Б. Алымбаева, 2003).
Относительно причин сезонных подъемов заболеваемости РВИ в холодный период года высказываются различные точки зрения. Так, существует мнение, что сезонные подъемы заболеваемости РВИ связаны с высокой устойчивостью возбудителя во внешней среде при низкой температуре (А.Г. Букринская и соавт., 1989). Однако против этого тезиса может свидетельствовать, например, тот факт, что в пределах одного государства заболеваемость РВИ на территориях с теплым климатом даже выше, чем в регионах с относительно холодными температурными условиями. Так, проведено обследование на ротаантиген 3631 человека (здоровые, больные ОКИ) на территории двух контрастных климато-географических регионов Кыргыской республики - городов Бишкека (север) и Оша (юг). Оказалось, что РВИ чаще встречается на юге, где практически не бывает зимы, среднегодовая температура составляет 24,5°С. Причем имеет место четко выраженная приуроченность увеличение частоты выявления ротаантигена в относительно прохладный период года - в ноябре - феврале (К.Т. Касымбекова, Д.Б. Алымбаева, 2003). В ряде работ обсуждается возможное влияние на внутригодовую динамику эпидемического процесса РВИ водного фактора. Так, в условиях г. Владивостока отмечены сезонные подъемы заболеваемости РВИ в марте - апреле и августе (И.П. Повличенко и соавт., 2004). Авторы предполагают, что в первом случае подъем заболеваемости обусловлен весенним паводком, во втором - ливневыми дождями. В Молдавии установлена корреляция заболеваемости РВИ и степени контаминации ротавирусом воды открытых водоемов в холодное время года (К.И. Спыну и соавт., 1991). Вместе с тем очевидно, что увеличение частоты обнаружения ротавируса в воде открытых водоемов может быть не причиной, а следствием активизации эпидемического процесса.
Наконец, в последние годы предполагается, что в структуре ротавирусов есть “респираторные” варианты возбудителя, способные распространяться за счет аэрозольного механизма передачи, что и обусловливает сезонность заболеваемости РВИ в холодные месяцы (Н.А. Новикова и соавт., 2001).
Лабораторная диагностика РВИ в настоящее время не представляет трудности. Наиболее широко в диагностике РВИ применяется ИФА. Помимо выявления ротавирусного антигена ИФА позволяет при использовании моноклональных антител УР7 и УР4 проводить серотипирование возбудителей. Для выявления ротаантигена используют также реакцию непрямой гемагглютинации, реакцию коагглютинации, реакцию агглютинации латекса. Применяют диагностические методы, основанные на выявлении вирус-специфической РНК, включают: электрофорез РНК в
полиакриламидном геле (ЭФ в ПААГ), обнаружение РНК методом гибридизации и с помощью ПЦР. ЭФ в ПААГ используют как в научно-исследовательских, так и практических лабораториях. Время исследования составляет 24 - 36 часов. Характер распределения сегментов генома на фореграмме является генетически устойчивым признаком. Поэтому ЭФ в ПААГ может быть с успехом использован не только в клинической, но и эпидемиологической диагностике. Чувствительность метода составляет 97,6% по сравнению с методом электронной микроскопии (С.Г. Дроздов и соавт., 2002).
В последние годы для выделения ротаантигена стали использовать ПЦР. Показано, что применение ПЦР позволяет обнаружить ротавиурс в фекалиях и слюне больных при концентрации 103 - 105 вирусных частиц в 1 мл (А.А. Мухина и соавт., 2002). Чувствительность ПЦР-диагностики РВИ оказалась в 100 - 1000 раз выше ИФА. Серологическая диагностика РВИ основана на использовании таких реакций как РСК, РТГА, ИФА, иммуноферментного метода. Серологический диагноз является достоверным при выявлении 4-кратного нарастания титра антител в парных пробах сыворотки. Есть, однако, сообщения о возможности серололгического подтверждения диагноза РВИ при выявлении антител класса IgM по одной пробе сыворотки крови (Б.Я. Васильев и соавт., 2000).
Противоэпидемические мероприятия при РВИ частично базируются на санитарноэпидемиологических правилах “Профилактика острых кишечных инфекций” от 2002 г. за № 3.1.1.1117-02. Прежде всего следует иметь в виду необходимость лабораторного обследования больных ОКИ на ротавирусы. Помимо клинических и эпидемиологических показаний целесообразно, по-видимому, назначать лабораторное обследование на ротавирусы больных ОКИ из числа детей младшего возраста, пожилых людей, работников отдельных профессий, производств и организаций (молочные заводы, детские молочные кухни, предприятии питания и торговли, ДОУ, детские и акушерские стационары, дома престарелых, интернаты и др.).
Больной РВИ может быть госпитализирован или оставлен для лечения на дому. Госпитализацию осуществляют по клиническим и эпидемиологическим показаниям, предусмотренным санитарными правилами по отношению к больным ОКИ. При установлении диагноза вирусоносительства лица, относящиеся к работникам отдельных профессий, производств и организаций, при их согласии переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. Целесообразна санация вирусоносителей комплексным иммуноглобулином (КИП) производства Московского НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Работники отдельных профессий, производств и организаций, а также дети ДОУ, школ-интернатов выписываются после клинического обследования и однократного лабораторного обследования на ротавирусы с отрицательным результатом, проведенного через 1 - 2 дня после окончания лечения. Детей, переболевших РВИ и продолжающих выделять ротавирусы с фекалиями без клинических проявлений, можно допускать в ДОУ при условии организации постоянного медицинского наблюдения за ними и повторного лабораторного обследования на 2 - 3 неделе от начала заболевания или выделения вируса (В .И. Покровский, 1993).
Диспансерное наблюдение за переболевшими РВИ осуществляют в соответствии с санитарными правилами.
Дезинфекцию в очагах РВИ проводят по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А (прил.3 к приказу МЗ от 12.07.89 г. № 408). В лечебно-профилактических учреждениях помимо дезинфекции целесообразно провести ультрафиолетовое облучение с помощью экранированных облучателей - ОБН - 150 на 30 м2 помещения, ОБН - 300 на 60 м2 и др.Облучатели устанавливают из расчета 2 - 2,5 вт. на 1 м2, облучение можно проводить в присутствии людей (Т.Т. Волохович и соавт., 1999).
В домашних очагах лабораторному обследованию на ротавирусы подлежат работники отдельных профессий, производств и организаций, дети ДОУ, школ- интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет. В организованных коллективах детей и взрослых объем лабораторного обследования определяет врач-эпидемиолог. Осуществляется исследование фекалий на ротаантиген. При необходимости проводят серологическое исследование сыворотки крови (парные сыворотки) с интервалом 7 - 10 дней для выявления источника возбудителя инфекции.
Экстренная профилактика в очагах РВИ не предусмотрена. Медицинское наблюдение за всеми общавшимися лицами осуществляют в течение 5 дней (1, 3, 5 дни). С целью предупреждения заболевания РВИ новорожденным, родившимся от матерей- носителей, с первого дня жизни целесообразно применять перорально нормальный донорский иммуноглобулин - 2 - 3 мл за час до кормления, курс - 5 дней (Т.Т. Волохович и соавт., 1999).
Во многих странах (США, Япония, Австралия и др.) работают над созданием вакцин против РВИ. Перспективными являются вакцины из аттенуированных ротавирусов человека, реассортантные вакцины на основе ротавирусов человека и животных, субъединичные вакцины из белковых компонентов вирусов человека и животных, ДНК- вакцины, а также вакцины на основе трансгенных растений . Наибольшие успехи достигнуты в разработке реассотантных вакцин. В ходе широких клиникоэпидемиологических наблюдений, проведенных в различных регионах мира на контингентах взрослых и детей разного возраста, были показаны их безвредность, малая реактогенность, высокая иммуногенная активность и эпидемиологическая эффективность (А. А. Новикова и соавт., 2004).
Источник: В.И. СЕРГЕВНИН, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ» 2008