1. ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ

А. Атеросклероз — наиболее распространённое хроническое заболевание, поражающее аорту и её ветви. В интиме артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов формируются одиночные или множественные атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. Последующее разрастание в области поражения соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующим деформации и сужению просвета сосуда. Хроническая, медленно нарастающая недостаточность кровообращения органа, питаемого через поражённую артерию, определяет клиническую картину ишемической стадии атеросклероза. В других случаях артериосклероз может осложниться тромбозом, острой ишемией и некрозом в каком-либо органе (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). Наиболее подвержены атеросклерозу область бифуркации сонной артерии, проксимальная часть внутренней сонной артерии, коронарные артерии, а также отделы аорты, расположенные ниже места отхождений почечных артерий. Клинические проявления атеросклероза у мужчин возникают преимущественно в возрасте 50-60 лет, у женщин — 60-70 лет.

1. Стадии атеросклероза

а.              I степень. Доклинический период болезни. В аорте и других артериях на неизменённой интиме возможны редкие липидные пятна и полоски (липоидоз).
б.              II степень. Слабо выраженный атеросклероз. На неизменённой интиме, кроме выраженного липоидоза, наблюдают редкие мелкие фиброзные и атероматозные бляшки.
в.              III степень. Значительно выраженный атеросклероз. Кроме липaидaза в артериях на утолщённой волнистой и деформированной интиме содержится большое количество мелких и крупных, сливающихся фиброзных и атероматозных бляшек, атерокальциноз.
г.              IV степень. Резко выраженный атеросклероз. На утолщённой и деформированной бугристой интиме аорты, коронарных и других артерий многочисленные фиброзные и атероматозные бляшки с кальцинозом; часты их изъязвления.

2. Факторы риска развития атеросклероза

а.              Курение.
б.              Сахарный диабет.
в.              Артериальная гипертензия.
г.              Нарушения липидного обмена (чаще всего — наследственные гиперхолестеринемии).
д.              Инсульты и сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе.
Б. Клиническая картина. Анамнез и объективное обследование могут подтвердить заболевание сосудов и предположить анатомическую локализацию окклюзии артерии. Особое значение на самом раннем этапе диагностики придаётся методам пальпации и аускультации (точки аускультации показаны на рис. 8-1).

1. Перемежающаяся хромота — один из наиболее характерных симптомов заболевания артерий. Больные отмечают быструю утомляемость, мучительные боли или судороги в поражённой конечности (особенно в икроножных мышцах). Симптомы обычно возникают при ходьбе. Отдых быстро (за несколько минут) приносит облегчение.

а.              Симптомы возникают дистальнее места расположения окклюзии сосуда.

1. При окклюзии подвздошной артерии дискомфорт ощущают в бедре или ягодице.

Рис. 8-1. Места аускультации сосудов. 1 — точка угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и ный отдел внутренней сонной артерии); 2 ~ место п ления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключ* чальный сегмент общей сонной артерии, подклю» артерия); 3 — отступив 2 см от середины ключицы ночная артерия); 4 — II межреберье у правого края i (устье аорты и аортальный клапан); 5 — Ш межре{ левого края грудины (диастолический шум недостато клапана аорты при аневризме её восходящего отдела парастернальные линии и точки их пересечения с рёбе дугами (шумы внутренних грудных артерий при коар аорты); 7 — под мечевидным отростком (брюшная чревный ствол); 8 — между мечевидным отростком ком, справа и слева (почечные артерии); 9 — от пу направлению к точкам между внутренней и средней пупартовой связки (правая и левая подвздошные арт 10 — паховая складка (бедренная артерия); 11 — под ная ямка (подколенная артерия). По паравертебральн] ниям выслушиваются шумы стеноза при коарктации аортите, а также шумы резко расширенных межрёбер поясничных артерий

2. При окклюзии бедренной артерии боль возникает в области икроножной мн
3. Пульс дистальнее места поражения обычно ослаблен или отсутствует. Пул! периферической артерии, незначительно ослабленный в состоянии покоя, ь исчезнуть после физической нагрузки.
4. Отсутствие дискомфорта в покое означает, что степень ишемии конечности незначительна.

б.              Лечение

1. На первых этапах лечения рекомендуют занятия физкультурой, диету, пре тить курение! Необходимо контролировать гипертензию и нарушения л: ного обмена.
2. Наибольшее признание для лечения перемежающейся хромоты полу^ токсифиллин (трентал). Препарат снижает вязкость крови и повышает эта ность эритроцитов, тем самым увеличивая кровоток в микровдркулягорном pj

в.              Прогноз. Наличие перемежающейся хромоты указывает на системное псрж артерий.

1. Прогноз относительно благоприятен. Только у 10% пациентов в течение К болезнь прогрессирует до выраженной ишемии конечности.
2. Выживаемость таких больных достаточно высока (5-летняя — 73%, 10 няя - 38%).
3. Самая частая причина смерти — атеросклеротическое поражение корот] артерий.

2. Боли в покое возникают при декомпенсации артериального кровотока.

а.              Симптомы. Пациенты отмечают интенсивную боль, обжигающую или колющую, обычно в дистальной части ноги и своде стопы, обостряющуюся в положении лёжа (иногда невозможно уснуть). Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги.
б.              Лечение. Показана реваскуляризация поражённых артерий, поскольку выраженная ишемия приводит к значительному дискомфорту и потере трудоспособности.

3. Некроз тканей развивается, если кровоток в артерии недостаточен для сохранения жизнеспособности тканей.

а.              Этиология

1. Гангрена может быть результатом хронического прогрессирующего заболевания артерий, а также эмболизации детритом холестериновой бляшки или организованным тромбом из проксимально расположенного источника.
2. Иногда гангрена пальцев стоп может возникнуть без выраженного заболевания артерий. Так бывает при окклюзии небольших кровеносных сосудов (например, микроангиопатия при сахарном диабете, синдром Рёйля).

б.              Лечение. Производят санацию или ампутацию нежизнеспособных тканей и реваску- ляризацию. Необходимо удаление источника эмболов для уменьшения риска повторной катастрофы.
В.              Диагностика

1. Неинвазивные методы исследования

а.              Реовазография — метод, основанный на регистрации изменений электропроводности тканей, связанных с колебаниями степени их кровенаполнения. По реовазограмме устанавливают наличие и степень артериальной недостаточности.
б.              Посегментное измерение АД проводится в разных отделах руки или ноги.

1. АД на конечности снижено дистальнее артериального стеноза или окклюзии.
2. Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) — отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии.

(а)              В норме это отношение равно 1,0 или незначительно выше.
(б)              Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют ЛПП ниже 0,8.
(в)              У пациентов с болями в покое ЛПП менее 0,5.
(г)              Величина ЛПП ложно завышена при кальцификации артерий (обычно при сочетании атеросклероза и сахарного диабета).
в.              Допплеровское дуплексное исследование. Метод используют для оценки состояния сонных артерий и крупных сосудов ног, а также для наблюдения за больными после шунтирования сосудов нижних конечностей.

2. Инвазивные методы исследования. Оценка состояния периферических артерий возможна также при ангиографии с цифровой обработкой и чрескожной артериальной ангиографии.

а.              Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения проводится путём введения рентгеноконтрастного вещества в крупную вену.

1. Достоинства. Метод не требует пункции артерии и может быть применён в амбулаторных условиях.
2. Недостатки. Невысокая разрешающая способность требует увеличения объёма вводимого контрастного вещества. Кроме того, изображение будет неудовлетворительным при изменении положения тела пациента.

б.              Артериальная ангиография с цифровой обработкой. Используют ту же технику, что и при внутривенной ангиографии с цифровой обработкой изображения, но контрастное вещество вводят в поражённую артерию. Возможно получение прекрасного изображения с помощью небольшого количества контрастного вещества.

1. Достоинства. Пациент испытывает минимальный дискомфорт. Малое кол1 во вводимого контраста позволяет при необходимости повторить инъекцию
2. Недостатки. Метод требует пункции артерии, а исследуемая область о' тельно невелика.

в.              Обычная артериография — стандартный метод оценки сосудистых забlt; ний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло (чаще путём пу| бедренной артерии) и последовательно (по мере продвижения контрастного ве ва к периферии) производят серию рентгеновских снимков.

1. Достоинства. Большие снимки с чётко видимой исследуемой зоной.
2. Недостатки. Возможно возникновение серьёзных осложнений.

(а)              Острая почечная недостаточность и острая дегидратация в рlt; тате нефротоксического и гиперосмолярного свойств контраста. Больц во осложнений можно свести к минимуму с помощью адекватной п постангиографической инфузионной терапии и ограничения количеств; димого препарата.
(б)              Острая артериальная окклюзия (острый артериальный тромбоз)

1. Причины: образование тромбов в месте вкола иглы; эмболия артерии

бом, сформировавшимся в ангиографическом катетере; эмболия шеросщк ческой бляшкой (возможно отслоение бляшки от интимы сосуда во время пуляций катетером).
(Н)              Клинические симптомы острого артериального тромбоза: отсутствие i на исследуемой артерии (если он был до исследования); постоянная \ сивная боль, онемение или парестезии, бледность кожи исследуемой Ю -;              сти. На ангиограммах виден уровень «ампутации» сосуда.
(Hi) Лечение острой артериальной окклюзии, возникшей во время артериогр следует начинать немедленно. При остром тромбозе необходимо введение болитиков (урокиназа, стрептокиназа). Наилучших результатов дlt; ют при сроке тромбоза менее 2-6 ч. При отслойке интимы необходимо г сти тромбэктомию и восстановить проходимость артерии или наложить При эмболии атеросклеротической бляшкой также необходима операт эмболэктомия.
(iv) Спазм артерии возникает в 3% случаев и разрешается через 20-3( после введения спазмолитиков.
(в)              Ложные аневризмы обычно возникают у больных с высоким АД удаления ангиографического катетера (при недостаточной силе сдав; места пункции).

1. Ложные аневризмы выглядят как объёмные пульсирующие образова месте прокола,

(и)              С помощью УЗИ можно отличить ложную аневризму от обычной кма Если вне просвета артерии определяют пульсирующий поток крови, то чие аневризмы не вызывает сомнений.
(Hi) Метод лечения — оперативный.
(г)              Аллергическая реакция. Наиболее широко используемый триомбраст ( графин, урографин) содержит йод. Для определения индивидуальной чув тельности больного ему перед исследованием вводят 1 мл контраста в (очень медленно). При появлении крапивницы, зуда, тахикардии и одышки и дование необходимо отменить.
г.              Катетеризация плечевой артерии

1. Показания. Эту манипуляцию часто проводят с целью катетеризации полостей сердца или для ангиографии, если невозможно использовать сосуды нижних конечностей.
2. Осложнения. Тромбоз плечевой артерии может вызвать острую ишемию руки. В этих случаях показано хирургическое восстановление кровотока.

д.              Катетеризация подмышечной артерии

1. Показания. Проводят редко (если состояние бедренных артерий не позволяет провести их пункцию).
2. Наиболее частое осложнение — периартериальная гематома, сдавливающая плечевое сплетение. Метод лечения — декомпрессия сплетения хирургическим путём.

е.              Транслюмбальная аортография — пункция аорты длинной иглой, введённой в поясничной области.

1. Показания. Данное исследование проводят при наличии противопоказаний к катетеризации бедренных артерий (отсутствие пульсации, грубыгй стеноз артерий) или артерий верхних конечностей.
2. Наиболее частое осложнение — образование забрюшинных гематом.

Г. Малоинвазивные методы ликвидации атеросклеротических бляшек

1. Артериальная дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера — неоперативный способ, приводящий к раздавливанию атеросклеротических бляшек. Может быть использован на большинстве артерий конечностей.

а.              Дилатацию производит врач-ангиолог непосредственно во время ангиографии. Ангио- графический катетер меняют на баллонный и под контролем электронно-оптического преобразователя подводят к области стеноза. Затем баллон раздувают кислородом или инертным газом под давлением 4-8 атм.
б.              Артериальная дилатация может осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда в области дилатации, возникающими в 3-5% случаев.
в.              Длительность проходимости сосуда после баллонной дилатации зависит от локализации поражения. Дилатация подвздошных и бедренных артерий даёт хорошие результаты, но проходимость небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший срок.

2. Атерэктомические катетеры позволяют удалять бляшки из поражённых артерий и восстанавливать дистальныгй кровоток.
3. Лазеры используют для реканализации поражённого сосуда с последующим его расширением с помощью баллонного или атерэктомического катетера.
4. Возможна роторная дилатация, когда бляшку, окклюзирующую участок артерии, •высверливаю!» роторным катетером.

Д. Оперативные методы лечения (см. главу 7)