Формальдегид, параформальдегид и глута- ральдегид широко используются в стоматологии, включая эндодонтию. Это — водорастворимые, протеинденатуриру- ющие агенты, обладающие сильными дезинфицирующими свойствами. Однако они весьма токсичны и обладают аллергическими и мутагенными свойствами. В связи с такими побочными эффектами использование их весьма ограничено либо прекращено вообще, как, например, применение нейтрального буферного формалина, популярной антисептической повязки, применявшейся более 20 лет назад.
Параформальдегид является полимерной формой формальдегида, который используется в широко применяемых пломбировочных препаратах типа Endomethasone. При использовании он легко разлагается, выделяя свой мономер — формальдегид.
Формокрезол — соединение равных частей формалина и крезола. Он стал популярен в США в 1905 году, благодаря Buckley. Формокрезол — это маслянистая жидкость с резким запахом, оказывающая выраженное дезинфицирующее действие, способная не только раздражать, но и разрушать, а также фиксировать ткань (Grosman L.I., 1972). В клинических условиях рекомендуется помещать в полость зуба дважды отжатый ватный шарик, смоченный формокрезолом. Считают, что в таком шарике содержится 0,005 мл формокрезола, данное количество которого нетоксично для периапикальных тканей. Установлено также, что формокрезол в виде паров является наиболее эффективным антимикробным средством при отсутствии контакта с бактериальной средой.
Камфорный парахлорфенол был введен в зубоврачевание
О.              Walkhoff в 1891 году. Он представляет собой маслянистую жидкость, состоящую из 70 частей камфорной смолы и 30 частей парахлорфенола. Он обладает выраженными бактерицидными свойствами в отношении всех видов грибков и меньшей раздражающей силой, чем фенол. Низкое поверхностное натяжение обеспечивает его диффузию на всем протяжении пульпарного пространства. Есть сведения, что пары камфорного парахлорфенола не обладают антимикробной активностью, а антимикробное действие препарата проявляется только при непосредственном контакте с микробной флорой, в связи с чем камфорный парахлорфенол рекомендуется вводить в корневой канал с помощью подогнанного по диаметру канала бумажного штифта.
Крезатин (метакрезилацетат) был предложен для дезинфекции корневых каналов N. Sulzberger в 1912 году. Он обладает наименьшей дезинфицирующей способностью и оказывает слабо выраженное раздражающее действие на периапикальные ткани. В то же время комбинация крезатина с камфорным парахлорфенолом обладает высокой бактериальной активностью камфорного парахлорфенола и летучими свойствами крезатина.
Камфорофенол представляет собой маслянистую жидкость, обладающую слабыми дезинфицирующими свойствами. Наиболее часто препарат применяют в качестве антисептической повязки. В состав камфорофенола входит 5 частей камфоры, 3 части фенола и 2 части жидкого вазелина. Перед наложением в полость зуба ватный шарик, смоченный кам- форофенолом, нужно хорошо отжать, чтобы излишки препарата не проникли в периапикальную зону.
Креозот. Этот медикамент — лучшее дезинфицирующее средство, чем фенол, с меньшим раздражающим эффектом и токсичностью. Он применяется реже, чем фенол из-за острого проникающего запаха. В стоматологии следует применять только буковый вариант креозота.
Тимол — сильный антисептик, обладающий антибактериальным и антимикотическим действием. Имеет характерный запах и пряно-жгучий вкус. Он мало растворим в воде, легко растворим в спирте, эфире, эфирных маслах. В качестве составляющего вещества входит в ряд патентованных антисептических средств.
За рубежом выпускают много официнальных препаратов, предназначенных в качестве антисептических повязок для лечения инфицированных корневых каналов при пульпитах и периодонтитах. Хотя состав этих препаратов различен, характерной их особенностью является содержание в них глюкокортикоидов, анестетиков, фенола, гваякола, парахлорфенола, крезатина, букового креозота и др.
Только хорошее знание клинико-фармакологических свойств основных компонентов выпускаемых препаратов позволяет врачу сделать правильный выбор из широкого ассортимента антисептических средств, идущих под общим названием, например, «дезинфекция корневых каналов перед пломбированием» (Pierre Roland), но имеющих совершенно разный количественный и качественный состав. Какой из антисептиков выбрать и как его правильно применить в отдельно взятой клинической ситуации? Это дилемма, которая стоит не только перед молодым стоматологом- практиком, но и перед врачом-стоматологом с большим стажем работы.
К сожалению, выбор того или иного лекарственного средства существенно затруднен отсутствием в прилагаемых аннотациях четких клинических показаний к их применению и способов использования: в виде турунд, смоченных антисептиком, в виде отжатого от лекарственного вещества ватного шарика, в виде смоченного антисептиком бумажного штифта. Практически не указывается время экспозиции данного вещества в просвете корневого канала или полости зуба, кратность применения, отсутствуют также данные о количественных составляющих медикамента.
У              некоторых препаратов, например, у «Osomol 3» и «Osomol 4», одинаковые показания — дезинфекция корневых каналов перед пломбированием, несмотря на то, что концентрация 35% раствора формальдегида у «Osomol 4» выше, чему «Osomol 3». Возникает законный вопрос:«Дезинфекция каналов при каких формах заболевания — пульпитах или периодонтитах?» Ответ на этот вопрос дан выше. При выборе препарата врач должен руководствоваться знанием количественного и качественного состава антисептика, его бактерицидной силой и побочным влиянием на периапикальные ткани, а также собственным клиническим опытом и патологическим состоянием зуба.
В эндодонтической практике наибольшее применение для интраканальной медикации нашли препараты нескольких зарубежных фирм, специализирующихся в данном направлении: «Septodont» (Франция), «Pierre Rolland» (Франция), «Produits Dentaires» (PD) (Швейцария), «Spad» (Франция), а также отечественных производителей «Влад- МиВа» (Россия), «Радуга-Р» (Россия), «Омега-Дент» (Россия) и др.
Ниже приводится краткая характеристика некоторых интраканальных медикаментов, используемых как в качестве дезинфицирующих, так и в качестве седативных и обезболивающих средств. На примерах отдельных, широко применяемых в эндодонтии антисептиков, дается схема, по которой (в зависимости от схожих или аналогичных фармакологических свойств) препараты различных стоматологических фирм можно использовать в той или иной клинической ситуации.
Дать полную характеристику всего ассортимента медикаментозных средств, выставленных на продажу на отечественном рынке, не представляется возможным, тем более что рынок не стоит на месте и постоянно обновляется и пополняется новыми медикаментами.
Начнем со средств, обладающих седативными и легкими антисептическими свойствами. В частности, к ним относятся «Pulperyl» (Septodont), «Pulparthrol» (Pierre Rolland), «Pulpal analgesic» (PD), «Pulpisedol» (Spad), «Пульпевит» (жидкость № 1) (ВладМиВа), «жидкостьдля обработки пульпы» (Омега-Дент).
Всех их объединяет наличие в своем составе антисептических средств и специфических добавок, обладающих успокаивающими свойствами, типа метилсалицилата у «Pulpal analgesic», или масла перечной мяты у «Pulpalthrol». Основное их назначение — успокоить и снять боль перед наложением мышьяковистой пасты при пульпите. С этой целью, после препарирования кариозной полости, ватный шарик, пропитанный медикаментом и дважды отжатый, помещается в подготовленную кариозную полость под повязку из водного дентина. После исчезновения боли производят наложение мышьяковистой пасты.
Эти же медикаменты можно также с успехом использовать в качестве временных повязок между посещениями при лечении пульпита, а также в качестве успокоительных повязок при глубоком кариесе. Хороший эффект наблюдается также при применении данных препаратов при медикаментозных (после наложения мышьяковистой пасты) и травматических периодонтитах. Их вносят на ватном шарике в полость зуба, на бумажном штифте или ватной турунде в корневой канал. После прекращения болей приступают к обработке канала и пломбированию.
Если считать, что профилактикой апикального периодонтита является лечение инфицированного корневого канала при некрозе пульпы, то решающее значение для предупреждения данного вида патологии имеет антисептическая обработка корневого канала с помощью того или иного дезинфицирующего средства. Ряд авторов указывает на целесообразность использования эндодонтического антисептика «Endotine» (Septodont) сразу же после экстирпации пульпы (А.И. Николаев, Л.М. Цепов, 2001).
«Endotine» представляет собой спиртовой раствор, в который, помимо 2,0 парахлорфенола, входит 5,0 ацетата метакрезола метагидрокситолуола. Концентрации этих антисептиков тщательно сбалансированы, что позволяет уменьшить цитотоксичное действие препарата при сохранении высокой антибактериальной активности. Кроме того, он обладает низким поверхностным натяжением и связанной с ней высокой проникающей способностью и летучестью, что позволяет «Endotine» надежно проникнуть в канальцы с неполной экстирпацией пульпы.
Применение «Endotine» показано при лечении воспаления пульпы, особенно в зубах с широким апикальным отверстием, а также для лечения некоторых форм апикального периодонтита. Рекомендуют введение препарата в каналы на бумажных штифтах или внесение в полость зуба на ватных шариках под герметичную повязку.
Более выраженное лечебное воздействие оказывает поливалентный, не раздражающий бактерицидный препарат для антисептической обработки каналов с неполным удалением корневой пульпы «Cresophene» (Septodont). В его состав входят сильнодействующие бактерицидные вещества— тимол и парахлорфенол, а также кортикостероидный гормон — дексаметазон. «Cresophen» имеет низкое поверхностное натяжение, за счет чего легко проникает в плохо проходимые каналы и дентинные канальцы. Этому препарату следует отдать предпочтение при плохо проходимых каналах, невозможности полной экстирпации пульпы, выраженной реакции периодонта. В отличие от большинства аналогичных препаратов, его можно совмещать с антибиотиками. Методика использования «Cresophen» заключается в следующем: после экстирпации пульпы и расширения канала на его устье наносят каплю «Cresophen» на 3—5 мин. Бумажным штифтом или ватной турундой удаляют избыток жидкости и канал пломбируют. При лечении зубов с воспалительными явлениями в периодонте в предварительно высушенный канал вводят бумажный штифт или ватную турунду, пропитанные «Cresophen» на 3-4 дня, после чего канал пломбируют.
Особое внимание следует уделить на выпускаемые фирмой «Septodont» универсальные в применении дезинфицирующие средства под общим названием «Rockle’s». Средства «Rockle’s 4» и «Rockle’s 8» представляют собой смеси антисептиков фенола, формальдегида и гваякола в различных пропорциях с добавлением кортикостероидного препарата дексаметазона.
Препарат «Rockle’s 8» на дексаметазоне с низким содержанием формалина обладает умеренным антисептическим действием и рекомендуется для обработки кариозных полостей при среднем и глубоком кариесе, антисептической обработке корневых каналов при лечении пульпита, после ампутации и экстирпации пульпы, а также в качестве антисептической повязки между посещениями.
Препарат «Rockle’s 4» на дексаметазоне с высоким содержанием формалина является более сильным антисептическим средством и применяется при значительной инфицированности корневых каналов (при консервативном лечении периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист, абсцессов, свищей и т.д.). «Rockle’s 4» позволяет осуществлять мумификацию пульпы в дельтовидной зоне, дентинных канальцах и облитерированных, непроходимых до апекса корневых каналах после наложения мышьяковистого ангидрида.
При обработке корневых каналов препараты «Rockle’s» применяются на ватных турундах или бумажных штифтах, а в качестве антисептических повязок на ватных шариках. Их можно использовать также для приготовления затвердевающей пасты на основе оксида цинка при пломбировании корневых каналов.
Интересны по применению антисептические средства фирмы «Pierre Roland», выпускаемые под общим заголовком «Дезинфекция корневых каналов перед пломбированием». Это эффективные дезинфицирующие средства, обладающие выраженными бактерицидными и проникающими свойствами. К ним относятся «Mepacil», «Osomol 3», «Osomol 4».
«Mepacil» — препарат, в котором скомбинированы два местных антисептика — метакрезил и парахлорфенол, обладающие высокой антибактериальной активностью, низкой цитотоксичностью, а также хорошей проникающей способностью. Раздражающее действие на периодонт уменьшает введенный в его состав кортикостероид — дексаметазон.
По своему составу и способу применения имеет сходство с «Endotine» (Septodont).
«Mepacil» целесообразно применять после экстирпации пульпы, особенно при обострении хронического пульпита с реактивными явлениями в периодонте. Его с успехом используют при лечении некоторых форм периодонтитов. Рекомендуют введение «Mepacil» в каналы на бумажных штифтах, а лучше всего внесение его в полость зуба на ватном шарике под герметичную повязку на 2-3 дня.
«Osomol 3» и «Osomol 4» представляют собой смеси антисептиков гваякола (препарат фенольной группы) и формальдегида в различных пропорциях с добавлением ароматизаторов и спиртов — глицерина (многоатомный спирт) и этилового спирта, обеспечивающих препаратам низкое поверхностное натяжение и высокую проникающую способность. Отсутствие в их составах кортикостероида декса- метазона обеспечивает их сильное раздражающее действие.
Следует иметь в виду, что если «Osomol 3» можно использовать для антисептической обработки каналов после экстирпации пульпы и мумификации ее остатков в качестве антисептической повязки между посещениями, то «Osomol 4» с высоким содержанием формалина и более выраженным бактерицидным эффектом, целесообразно применять для дезинфекции сильно инфицированных корневых каналов при консервативном лечении периодонтитов, а также для мумификации остатков пульпы в дельтовидной зоне и дентинных канальцах, облитерированных каналах зубов после девилизации пульпы.
«Osomol 3» и «Osomol 4» рекомендуют использовать в качестве пропитанных ими и дважды отжатых ватных шариках, помещенных в полость пульпы под герметичную повязку на 3—5 дней.
Как показывает клиническая практика, применение этих препаратов вызывает незначительную болезненность при накусывании и положительную перкуторную реакцию у зуба, подвергаемого лечению, в течение первых 2-3 дней. Нежелательный побочный эффект проходит самостоятельно и, по-видимому, связан с раздражающим действием на периапикальные ткани формоловых составляющих или затрудненным оттоком экссудата из периапикальных тканей при наложении герметичной повязки под давлением.
Характеризуя препараты различных фирм, нельзя умолчать о продукции фирмы «Produits Dentaires», которая предлагает широкий выбор антисептиков для дезинфекции корневых каналов, перекликающихся по своим свойствам с другими уже известными медикаментами. В эту группу следует отнести следующие медикаменты:
«abscess remedy liquid», содержащий формальдегид (40%) — 43,8%, креозот — 9,2%, тимол — 4,9% и спирт, используемый для мумификации остатков пульпы при неполной ее экстирпации, а также дезинфекции корневых каналов при выраженных изменениях в периодонте;
«Camphor phenol», состоящий из фенола 40% и камфоры — 60%;
«Camphor chlorophenol menthol thymol», включающий в себя ментол — 15%, хлорфенол — 30% и камфору — 40%;
«Endoseptone» (Camphor chlorophenol thymol with dexamethasone), в состав которого входит дексамета- зон ацетат — 0,1%, тимол — 5,0%, р-хлорфенол — 30% и наполнитель до 100%.
Последние три из перечисленных препаратов предпочтительно применять в качестве антисептических повязок при дезинфекции узких и облитерированных каналов после экстирпации пульпы, не исключая, конечно, дезинфекцию корневых каналов при лечении хронических периодонтитов. Фирма рекомендует использовать антисептики на ватных турундах, оставляемых в каналах под герметичную повязку на 2—3 дня, в то время как «abscess remedy liquid» желательно применять на ватных шариках, помещенных в полость зуба.
Из отечественных препаратов, используемых в качестве антисептических жидкостей для обработки корневых каналов и антисептических повязок, внимание заслуживают «Крезодент» (ВладМиВа) и «Крезодент» (Радуга-Р), аналогичные по применению «Cresophene» (Septodont).
«Крезодент», содержащий в своем составе камфору и хлорфенол, обладает низким поверхностным натяжением и летучестью и не теряет своих свойств при контакте с кровью, сывороткой и белками, не раздражает периапикальные ткани. Применяется в качестве антисептической повязки между посещениями либо с помощью пропитанного им и отжатого ватного шарика, помещенного в пульповую камеру, либо с помощью ватной турунды, введенной в корневой канал на 3-4 дня под повязку из водного дентина. Препарат с успехом используется как после экстирпации пульпы, так и при лечении апикального периодонтита.
Жидкость для антисептической обработки каналов (канал дез) фирмы «Радуга-Р» предназначена для антисептической обработки каналов во время подготовки их к пломбированию, эффективна против всех грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибков и вирусов, обладает высокой проникающей способностью за счет содержания триоксана.
Интересен по своему назначению эндодонтический набор жидкостей для лечения пульпитов и периодонтитов — «Пульпевит» (ВладМиВа), состоящий из трех жидкостей.
И если жидкость № 1 предназначена в качестве «компресса» для «купирования» пульпита перед наложением мышьяковистой пасты, а жидкость № 3 (формокрезол) — для мумификации корневой пульпы молочного зуба, то жидкость № 2, состоящая из фенола, эвгенола, формальдегида и дексамета- зона, используется для глубокой мумификации остатков пульпы в плохо проходимых корневых каналах и для дезинфекции корневых каналов при осложненном пульпите.
Средства для обработки корневых каналов, предлагаемые фирмой «Омега-Дент», трудно поддаются оценке дифференцированного использования для лечения патологии пульпы и периодонта в связи с отсутствием в прилагаемых к ним аннотациях четких показаний к применению и количественного состава ингредиентов. Только лишь по свойствам медикаментов, входящим в состав препарата, и сравнению их с известными зарубежными аналогами, можно сделать предположение о сфере их применения.
К средствам для обработки корневых каналов, выпущенных фирмой «Омега-Дент» относятся:

1. «Жидкость для антисептической обработки корневых каналов» (N° 1), в состав которой входят тимол, камфора, эвгенол, хлоргексидин, дексаметазон, наполнитель.
2. «Камфорфен» (N° 2), состоящий из р-хлорфенола, DL-камфоры, тимола и дексаметазона.
3. «Гваяфен» (№ 3), содержащий гваякол, фенол, формальдегид и дексаметазон.
4. «Жидкость для обработки кариозных полостей» (N° 4), включающая гваякол, фенол, дексаметазон и наполнитель.

Думается, что жидкости N° 1, N° 2 и № 4 можно использовать традиционными способами в качестве антисептических повязок между посещениями при заболеваниях пульпы и периодонта, а жидкость N° 2 лучше всего применять после экстирпации пульпы для мумификации ее остатков в труднопроходимых и облитерированных каналах, а также для дезинфекции корневых каналов при выраженных формах патологии периодонта (наличие абсцесса, свища, кисты).
Специфические медикаменты стали применять в конце 1940 года целенаправленно для лечения флоры, обычно обнаруживаемой внутри инфицированных каналов. К ним относятся антибиотики широкого спектра действия, их комбинации с кортикоидами и ферментами. Предварительное изучение чувствительности микрофлоры корневых каналов к антибиотикам позволило рекомендовать их для лечения инфицированных корневых каналов (Рыбаков
А.И., 1954; Евдокимов А.И., 1957; Виноградова Т.Ф., 1957; Грошиков М.И., 1959) и др. Однако полиморфизм микробной флоры, а также специфическая направленность действия антибиотиков обусловили необходимость применения их сочетаний и комбинаций антибиотиков с антисептиками (Грошиков М.И., 1959; Каплун М.С., 1966; Grossman L.I., 1950; Seltzer S., Bender I.В., 1951; Rubbo S.D. et al., 1958; Nicholls E., 1964). Хорошие результаты при лечении периодонтита получены от применения комбинации антибиотиков (бициллин-3, эритромицин и левомицетин) в количествах, равных по активности (Каплун М.С., 1966).
За рубежом существует ряд паст, состоящих из комбинаций антибиотиков. Наиболее распространены паста PBSC, предложенная L.I. Grossman (1950), в состав которой входит пенициллин, бацитрацин, стрептомицин и каприлат натрия и паста, рекомендованная S.D. Rubbo и соавт. (1958), содержащая неомицин, бацитрацин и полимиксин В и др. Однако при составлении паст из антибиотиков необходимо учитывать характер их действия. Так, например, H.V. De Cuyper (1961) делит антибиотики на две группы:

1. бактерицидные (пенициллин, стрептомицин, неомицин, эритромицин);
2. бактериостатические (террамицин, уреомицин).

По мнению автора, между обеими группами существует антагонизм, в связи с чем употреблять одновременно антибиотики разных групп не следует. В качестве эффективных антимикробных повязок с успехом применяют также комбинации антибиотиков сантисептиками, например с камфорным парахлорфенолом или крезатином.
В связи с противовоспалительными, антиаллергиче- скими и анальгетическими свойствами, которыми обладают кортикостероиды, их широко применяют в сочетании с антибиотиками и другими антибактериальными препаратами для лечения разных форм периодонтитов (Гинкене М., 1964; Грошиков М.И., Варенников С.И., 1973; Schroeder А., 1965; Дачев Б., Горанов К., 1972).
Несмотря на выраженные антимикробные свойства антибиотиков, имеются серьезные препятствия к широкому использованию их в эндодонтии. Это связано с отсутствием эффекта от их применения в случае значительного разрастания грануляционной ткани при некоторых формах хронического периодонтита, появлением антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, увеличением частоты развития острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой области, обусловленных этими штаммами, а также повышенной чувствительностью некоторых больных к применяемым антибиотикам (Аршанский Н.Я., 1962; Семененко Ю.Ф., 1965; Трушников А.С., 1965).
Однако полностью исключить антибиотики из практики эндодонтии нельзя. Применение антибиотиков при лечении периодонтитов целесообразно только при учете чувствительности микрофлоры, выделяемой из корневых каналов перед началом лечения.