В некоторых случаях бесплодие в браке наблюдается при отсутствии всех вышеуказанных причин и в связи с этим классифицируется как бесплодие неясного генеза. Однако при детальном изучении выясняется, что его патогенез обусловлен иммуногенетическими факторами, а именно: особенностями HLA-фенотипов супругов. Следовательно, его также следует рассматривать как иммунозависимое.
На практике врач-иммунолог обязан заподозрить иммуногенетическую природу как бесплодия I (отсутствие зачатия), так и бесплодия II (наличие не менее трех спонтанных выкидышей) при отсутствии всех вышеуказанных причин: ВИД и гормональных расстройств у жены, антиспермальных антител у супругов. В этих случаях может наблюдаться значительное отклонение в степени гистосовместимости по системе HLA между бездетными супругами по сравнению с фертильными, т. е. имеющими детей.
Для фертильных супругов обычно характерна низкая или средняя степень гистосовместимости — 1—2 идентичных антигена системы HLA I класса (не более), в то время как для рассматриваемого иммунозависимого бесплодия характерно ее повышение (3 идентичных антигена системы HLA или 2 идентичных плюс наличие подобных, т. е. перекрестно реагирующих). По своей сути такое бесплодие в браке носит относительный характер, так как при перемене полового партнера оба супруга могут стать фертильными (способными к деторождению). Поэтому часто данное бесплодие называют относительным.
Степень гистосовместимости между супругами выявляют посредством сравнения HLA-фенотипов. HLA-фенотип определяют методом ти- пирования лимфоцитов периферической крови с помощью микролимфо- цитотоксическоготеста на панели типирующихИЬЛ -сывороток. Каждая сыворотка содержит антитела к определенному антигену системы HLA. Продуцентами HLA-активных сывороток являются неоднократно беременевшие и многорожавшие женщины, которые иммунизируются антигенами системы HLA плода в процессе беременности и родов.
На практике в Украине чаще всего определяют HLA-фенотип мужа и жены по антигенам I класса — классическим антигенам локусов А и В. Степень гистосовместимости характеризуют индексом гистосовместимости (ИГ), который выражается в %: при одном идентичном антигене системы HLA у супругов ИГ равен 25%, при двух — 50%, при трех— 75% (более высокую степень гистосовместимости установить не удавалось из-за большого полиморфизма HLA-системы).
Пример 1: фенотип жены—Al,25; В8,17; CW1;
фенотип мужа — А2,25; В5,17; CW2.
Как видно, у данной супружеской пары 2 идентичных антигена: А25 и В17, таким образом, индекс гистосовместимости равен 50%.
У фертильных супругов достоверно чаще, чем у бесплодных, на- .блюдается полная гистонесовместимость, т. е. отсутствие идентичных антигенов (ИГ = 0%) либо совместимость только по одному антигену системы HLA. Совместимость по двум антигенам системы HLA у них наблюдается несколько реже (45%) по сравнению с бесплодными парами (55%). При этом отсутствуют подобные, перекрестно реагирующие антигены. У бесплодных же, наоборот, в этих случаях, как правило, определяются и "перекресты".
Пример 2: фенотип жены — Al,2; B5,15; CW2,3;
фенотип мужа — Al,3; B15,35; cW2,4.
У данной бесплодной пары по результатам типирования выявлено два идентичных антигена (А1 и В15), следовательно, индекс гистосовместимости составляет 50%, и, кроме того, по одному перекрестно реагирующему антигену (В5 и В35), что, безусловно, повышает индекс гистосовместимости. .
Подобие антигенов системы HLA заключено в аналогичной последовательности аминокислотных остатков в участках тяжелых цепей. Чем длиннее эти участки, тем большее подобие антигенов. По этому принципу такие антигены объединены в группы, которые называются кроссреактивными группами (крег). Ниже приведены основные кроссреагирующие группы антигенов.
По локусу HLA-A: АЗ—А11; А2—А28; А23—А24; А30—А31; А10— А34; А25—А26.
По локусу HLA-B: В5—В35; В7—В27—В22; В40—В41; В8—В14; . В13—В40;В38—В39; В12—В21.
Установлено, что антигены с сильными перекрестными реакциями повышают индекс гистосовместимости на 20%, а со средними — на 10%. В вышеприведенном примере антигены В5 и В35 как раз отличаются сильным перекрестным реагированием, аналогичная последовательность аминокислотных остатков прослеживается на довольно длинном участке тяжелых цепей. Следовательно, индекс гистосовместимости этих супругов, вследствие наличия одного "перекреста", повышается на 20% и в совокупности равен 70%.
Таким образом, в противоположность аллотрансплантации органов, успешное воспроизведение вида возможно при достаточных генетических различиях между супругами по антигенам гистосовместимости системы HLA. При схожести HLA-фенотипов отца и матери не формируется обязательная и достаточная изосенсибилизация беременной к HLA-гаплотипу мужа, поэтому отсутствует база для индукции гуморальных и клеточных супрессорных факторов, необходимых для благополучного вынашивания плода.
Анти-НЬА-активные сыворотки, содержащие антитела- к антигенам HLA, о которых упоминалось выше, как раз и являются результатом изосенсибилизации женщин HLA-антигенами плода (мужа) в процессе нормальной беременности и родов.