Изучение проблемы взаимоотношения врача и пациента при оказании медицинской услуги стоматологическим пациентам становится все более актуальным, что в первую очередь связано со значительным увеличением конфликтных ситуаций, имеющих стойкую тенденцию к росту.
Можно с определенной долей уверенности утверждать, что переход значительной части стоматологической медицины на возмездную основу влечет за собой применение соответствующих правоотношений, регулирующих эти услуги. Особую значимость эти правоотношения приобретают в случаях ненадлежащего оказания стоматологической помощи. Это диктует необходимость разработки ряда мер, направленных как на урегулирование конфликтов, так и повышение контроля за качеством оказания стоматологических услуг.
Вопросам оценки качества оказания стоматологической помощи посвящены многочисленные работы, однако, в них недостаточно показана роль стоматологической ассоциации в организации досудебной медицинской экспертизы в разрешении конфликтов между пациентом и врачом при оказании стоматологической услуги. Мы хотим познакомить читателей с опытом про-
изводства медико-стоматологических освидетельствований и экспертиз проводимых Высшим экспертным советом при Стоматологической Ассоциации России (СтАР).
Высший Экспертный Совет по стоматологии (ВЭС) был создан решением Совета СтАР в 1998 году. Основанием для этого решения в первую очередь послужила концепция разработки и внедрения в практику стоматологической страховой программы СтАР, предусматривающей страхование профессиональной ответственности врачей-стоматологов. Существенным толчком к созданию стоматологической страховой программы СтАР послужили многочисленные обращения в ассоциацию врачей, которые в условиях современного законодательства стали фактически беззащитными от законных, а часто и надуманных претензий пациентов и судебных решений, как правило, разрешающих конфликтные ситуации в пользу пациентов.
Для разрешения конфликтов на профессиональном уровне был создан Высший экспертный совет по стоматологии, который начал рассматривать претензии пациентов, неудовлетворенных качеством оказанных им стоматологических услуг, руководителей стоматологических организаций, где возникла конфликтная ситуация, а также страховых компаний, где застрахован врач, с просьбой дать объективную оценку стоматологической услуги. Принятию решения о создании ВЭС способствовал и приказ Минздрава РФ №363 от 24.10.96 года, предусматривающий создание ведомственных и вневедомственных экспертных органов, на которые возлагались обязанности осуществления контроля за качеством оказания стоматологической помощи. Вневедомственные экспертизы осуществляются либо главными специалистами профессиональных стоматологических ассоциаций, либо сотрудниками различных экспертных учреждений или общественных организаций, таких как ассоциации защиты прав потреби-
66
67
телей. Однако и в этих случаях экспертные выводы с юридической точки зрения не всегда правильны.
Изучение вопроса организации проведения медицинской экспертизы качества оказанной услуги показало настоятельную необходимость наличия такой специализации как эксперт-стоматолог, который имел бы соответствующую специальную подготовку и мог на законных основаниях участвовать в экспертизах. В настоящее время при разрешении конфликтных ситуаций арбитром выступает лишь одно медицинское учреждение - бюро судебно-медицинской экспертизы, только заключения которого, согласно законодательству, обязаны приниматься во внимание судом, и являются одним из видов доказательства по делу. В то же время потребность в эксперте-стоматологе диктуется самой жизнью, так как часто возникает необходимость оперативного решения вопроса, в то время как судебно-медицинская экспертиза такими возможностями не обладает, что связано с законодательной процедурой ее назначения (обращение в суд, который до выполнения экспертизы пытается урегулировать конфликт мировым путем, сбор документов, подбор соответствующих специалистов в виду отсутствия в штате бюро экспертов-стоматологов), а эксперты бюро судебно-медицинской экспертизы не владеют специальными познаниями в области стоматологии.
Создавая ВЭС при СтАР, руководство ассоциации исходило из того, что входящие в комиссию врачи соответствующего профиля на общественных началах будут выполнять экспертные функции. Однако на начальных этапах функционирования экспертного совета возникли определенные трудности организационного характера. В первую очередь возник вопрос о ее легитимности, а затем создание такой структуры, которая четко бы выполняла требования законодательных и нормативных актов к общим принципам проведения
экспертизы, оформления ее заключения с построением выводов.
Наш опыт показал, что наиболее приемлемыми в этом отношении являются общие принципы работы судебно-медицинской экспертной комиссии, которые предусматривают все этапы организации экспертизы: особенности изучения документов пациентов (заявление, договор, медицинские карты и пр.), формирование комиссии из соответствующих по профилю специалистов (терапевт, ортодонт, ортопед, хирург), осмотра пациента, формулирование выводов экспертного заключения и его оформление. Оценивая цели, задачи и функции бюро судебно-медицинской экспертизы нами с определенными коррективами был использован его принцип работы.
За последние четыре года ВЭС было рассмотрено 59 дел, связанных с оценкой качества стоматологических услуг, которые по годам распределились следующим образом: 2000 г - 15 случаев, 2001 и 2002 — по 9, 2003 г - 12, а за 2004 год - 14 дел. Приведенные количественные показатели свидетельствуют о тенденции роста экспертиз.
Из числа всех проведенных экспертиз в 80% случаев комиссия выявила серьезные упущения в лечебно-диагностическом процессе, послужившие основанием признать услугу некачественной. Причем по 34 конфликтным ситуациям страховыми компаниями пациентам возмещены затраты на лечение. В 10 случаях пациенты настояли на рассмотрении дела в суде, который также подтвердил заключение ВЭС и удовлетворил в основном (9 дел) иски пациентов.
По своей инициативе в Высший Экспертный Совет обратилось 7 пациентов, а по просьбе руководителей стоматологических учреждений — 18 дел. Среди истцов наибольший удельный вес составили женщины (83,1%) и в меньшем количестве мужчины - 16,9%. Преимущественно обращались на экспертизу жители
68
69
Москвы (46 чел), редко жители Подмосковья (5 чел) и других регионов страны (8 чел).
Анализ экспертного материала позволил выявить 5 основных причин, послуживших основанием для обращения пациентов в комиссию, а именно:

• наличие сохраняющегося болевого синдрома по
  сле   проведенного   эндодонтического   лечения
  и/или протезирования — 24 дела;
• нарушение функции жевания — 18 дел;
• сочетание нарушения функции жевания, болей
  - 6 дел;
• претензии к эстетическому качеству выполнен
  ной работы, несмотря на то, что решение этих
  вопросов не попадает под страхование по стома
  тологической страховой программе СтАР - б дел;
• отказ от дальнейшего лечение в клинике или у
  данного врача после рассмотрения претензии ист
  ца ведомственной комиссией, установившей нару
  шения при оказании стоматологической услуги,
  даже в том случае, если они были несуществен
  ными и могли быть легко устранимы — 5 дел.

Наибольшее количество жалоб на качество лечения было предъявлено врачам-ортопедам (69,5%), в меньшей степени - терапевтам - 20,5% и в единичных случаях к врачам-ортодонтам и хирургам - по 5% всех случаев.
Анализируя дефекты оказания терапевтической помощи, необходимо отметить, что мы рассматривали эту деятельность не только как самостоятельный вид услуги (12 дел), но и как один из этапов подготовки пациента к ортопедическому лечению (7 дел), поскольку ненадлежащим образом проведенное лечение может в дальнейшем сказаться на результатах протезирования, как, впрочем, и нарушение технологии при протезировании могут повлечь терапевтические проблемы, выходящие подчас на первый план в жалобах пациентов.
Основные претензии пациентов к терапевтическому лечению, рассмотренные комиссиями БЭС, были связаны с:
70

• наличием боли после эндодонтического лечения
  вследствие перфорации стенок корня зуба, выведения
  пломбировочного материала за верхушку корня, отло-
  ма эндодонтического инструмента, развития воспали
  тельного процесса в периапикальных тканях;
• отломом истонченных стенок зуба после поста
  новки пломбы;
• нарушение эстетики при лечении фронтальной
  группы зубов;
• конфликтные ситуации, возникшие из-за сумм,
  затраченных на лечение, что вызвано недостаточной ин
  формированностью пациента врачом либо непонимани
  ем положений договора (например, стоимость одной
  пломбы пациент часто воспринимает как лечение одно
  го зуба).

Изучение медицинских документов, договоров и осмотр пациентов позволило комиссии признать эти жалобы обоснованными. При этом отмечена противоречивость в оценке причин возникновения конфликтов, приведенных в заявлениях истцов и лечащих врачей и даже руководителей структурных подразделений и стоматологического учреждения. Часто, по мнению врача, услуга выполнена правильно, и каких-либо нарушений им не усматривается. Как правило, этой точки зрения поддерживается и внутриведомственная комиссия, что указывает на необъективность, корпоративность и попытку ведомственной защиты врача.
Анализ результатов проведенных Высшим экспертным советом СтАР обследований и экспертиз по конфликтным ситуациям, позволил выявить основные недостатки, ошибки и упущения в работе врачей-стоматологов при терапевтическом лечении.
1. Ошибки при проведении обследования: неполноценное или недостаточно тщательное проведение обследования.
71

2. Диагностические ошибки.
3. Тактические ошибки (ошибки при составлении
   плана лечения).

4.              Технические ошибки (ошибки при выполнении
мануальных процедур).

5. Деонтологические ошибки.
6. Упущения при ведении медицинской документации.
   Первые три пункта являются алгоритмом лечения и

вытекают один из другого.
К наиболее часто встречающимся упущениям в обследовании пациентов при работе врача-терапевта относятся следующие моменты:

1. перед эндодонтическим лечением не проводится
   рентгенологическое обследование;
2. перед терапевтическим вмешательством не прово
   дилось определение жизнеспособности пульпы;
3. не проводилось дополнительных методов обследо
   ваний или консультаций пациента у специалистов при
   выявлении сопутствующей патологии.

Таким образом, недостаточно тщательное проведение обследования, не назначение дополнительных методов обследования и консультаций специалистов смежных специальностей приводит к ошибкам в диагностике.
Неправильно поставленный врачом диагноз, приводит к тому, что составляется не адекватный план предполагаемого лечения. Отсюда становится понятно значение и важность качественного обследования, что, к сожалению, именно в терапевтической стоматологии является большой редкостью. Основное внимание следует уделять сбору анамнеза и анализу жалоб пациента, т.к. уже на этом этапе возможно предположить характер патологического процесса или заболевания.
Технические ошибки, как правило, связаны с мануальными процедурами, и зачастую вызваны отклонени-
72
[
ями в действиях врача от принятых ассоциацией стандартов и общепризнаных норм и правил.
Как показывает наш материал недостаточное внимание со стороны врача, неумение выслушивать пациента, переназначения времени приема являются причиной агрессивного поведения пациента, особенно с неустойчивой эмоциональной сферой.
Нарушение принципов деонтологии, к сожалению, также является распространенной ошибкой. В частности, врач может себе позволить не только оценивать работу другого врача, но и критиковать ее. В связи с этим хочется еще раз подчеркнуть, что оценка качества проведенного лечения является прерогативой эксперта. Врач общей практики обязан констатировать клиническую ситуацию состояния полости рта, наличие причинно-следственной связи между ранее проведенным лечением и возникшими осложнениями, выдавать такую информацию пациенту в деликатной форме, и предложить, при необходимости, лечение.
Анализ проведенных экспертиз показал, что медицинские карты стоматологических больных ведутся с серьезными нарушениями. Причем неправильно оформляются даже те медицинские карты, которые после возникновения конфликтной ситуации были явно переписаны, либо ведутся плохо даже в том случае, когда пациент уведомляет врача, что он не доволен качеством лечения и будет жаловаться в «вышестоящие инстанции». Это говорит о том, что в подавляющей массе практикующие врачи-стоматологи либо просто не придают значения ведению документации, либо не отдают себе отчет о возможных последствиях небрежности в ее ведении, несмотря на то, что в различных публикациях указывается роль качества ведения медицинской документации при разрешении споров на досудебном и судебном этапе.
Наш опыт свидетельствует, что основные упущения в ведении документации следующие:
73
,

• Лечащими врачами, как правило, не вносятся в
  историю болезни сведения о состоянии зубочелюстной
  системы на момент первичного обращения.
• Зубная формула не заполняется полностью, как
  правило, в истории болезни имеется условное обозначе
  ние только зуба, подвергшегося лечению.
• Нередко отсутствует запись о проведении рентге
  нологического исследования после пломбирования ка
  налов, что делает невозможным осуществление кон
  троля качества лечения и при спорах рассматривается
  как дефект.

• Отсутствуют сведения о предполагаемом плане
  лечения как элемента информирования пациента,  и
  этапах его выполнения.
• Не приводятся данные рентгенограмм.
• Не отмечены сроки контрольных осмотров после
  завершения санации полости рта.

Имеющиеся упущения в ведении документации и дефекты в первичном обследовании пациентов не всегда позволяют комиссии оценить стоматологический статус до лечения и являются поводом к отказу от установления причинно-следственной связи между действиями врача и возникшим осложнением.
Необходимо подчеркнуть, что при погрешностях ведения амбулаторных карт или отсутствии записи в истории болезни о динамике лечения все решается в пользу пациента. Поэтому, если врач не пишет подробно историю болезни, он заведомо ставит себя в положение обвиняемого.
В тоже время, когда медицинская карта содержит подробные сведения о заболевании, проведенных дополнительных методах обследования и консультаций специалистов, для экспертной комиссии не представляет трудности решение вопроса о не имеющейся причинно-следственной связи между возникновением, например, болевого синдрома и действиями врачей.
Для иллюстрации приведем цитаты из дела пациентки Г.
Пример № 1.
Пациентка Г., 48 лет, обратилась в стоматологическую клинику с целью протезирования металлокера-мическими мостовидными протезами. Мостовидные протезы были изготовлены и фиксированы на постоянный цемент. Практически сразу после их установки появились неприятные ощущения (жжение, зуд) не связанные с приемом пищи, боли в области верхней челюсти слева, появляющиеся во второй половине дня.
В исковом заявлении пациентка указывает, что болевой синдром послужил причиной ее госпитализации в стационар с диагнозом гипертонический криз и потребовала возмещения материальных затрат и компенсации морального вреда за причиненный вред здоровью.
Представленная медицинская документация свидетельствует, что в период лечения в стоматологической клинике пациентка была направлена на консультации к следующим специалистам: хирургу-стоматологу, терапевту-стоматологу, парадонтологу, хирур-гу-парадонтологу, стоматоневрологу, рентгенологу. Был назначен консилиум с участием терапевта, пара донтолога и ортопеда. Пациентке проводилось рентгенологическое исследование в динамике.
На комиссию так же была представлена медицинская документация из других лечебных учреждений в которых пациентка Г. наблюдалась в этот период.
На основании изучения медицинских документов Г. медико-экспертная стоматологическая комиссия пришла к следующим выводам:
1. Согласно медицинской карте стоматологической поликлиники № Н у пациентки Г. впервые, т.е. еще до обращения в стоматологическую клинику, были диагностированы - красный плоский лишай слизистой
74
75
оболочки полости рта, который характеризуется хроническим течением с периодами ремиссии, стомалгия и глоссалгия.
Наличие этого заболевания, а также такого субъективного признака как болевой синдром, обозначенного глоссалгия (стомалгия), не является препятствием для проведения протезирования (эндодонтическое лечение, изготовление и установка зубных протезов); оно проводится в обычных условиях и каких либо специальных условий с привлечением соответствующих специалистов не требует.
2. Согласно имеющейся медицинской документации, кроме красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта у Г. еще до обращения в стоматологическую клинику были диагностированы: артрит ей-сочно-нижнечелюстного сустава слева, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковыми явлениями, рефлюкс-гастрит, хронический панкреатит, гипертоническая болезнь с частыми кризами, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, со-матовегетативные пароксизмы. Эти заболевания могут провоцировать болевой синдром, который носит рефлекторный характер. Нельзя исключить, что болевой синдром в виде глоссалгии (стомалгии) носит ситуационно-обусловленный характер.
Не является проведенное в стоматологической клинике протезирование и причиной возникновения кризов гипертонической болезни и невроза у пациентки Г., так как частота их проявления может быть обусловлена различными факторами, учесть которые практически не возможно (социально-бытовые, климатические и пр.).
3. На основании ретроспективной оценки медицинских документов и рентгенограмм зубов, экспертная комиссия не усматривает нарушений при проведении протезирования Г.
Пациентка Г. не согласилась с выводами комиссии и обратилась в суд. Суд поддержал учреждение, и больной было отказано в иске, несмотря на ее обращения в различные ведомства, решение суда не изменено.
Мы хотим еще раз обратить внимание на то, что если даже мы не сумели осуществить досудебного урегулирования при судебных разбирательствах выводы нашей комиссии ни разу не были опровергнуты.
Это наглядный пример того, когда оказалась права клиника и экспертиза. Но это, повторимся, именно те случаи, когда все было правильно описано, все предусмотрено, пациент направлялся на анализы, проводились консультации.
Следующий случай из нашей практики иллюстрирует, на наш взгляд, весь спектр возможных ошибок и упущений при лечении пациента.
Пример  №   2
Пациентка Л., 17 лет, обратилась к стоматологу по поводу лечения 12, 11 и 21 зубов. Выл диагностирован «средний кариес 21, дефект пломб 12, 11,» и установлены пломбы из гелиокомпозита.
Пациентка пояснила, что сразу после постановки светоотверждаемых пломб у нее появились боли, и в течение трех месяцев она четыре раза обращалась к врачу, однако своевременно помощь ей не была оказана. Через три месяца после постановки пломб врачом был установлен диагноз 12, 11 острый периодонтит и начато консервативное лечение заболевания. В результате через 28 дней в другом лечебном учреждении пациентке Л. была проведена операция ~ цистэктомия с резекцией верхушек корней 12, 11 по поводу обострения хронического гранулематозного периодонтита.
Изучение медицинской документации показало, что при оказании стоматологической помощи имелись серьезные недостатки. А именно: не соблюдены как по фор-
76
77
ме и по содержанию требования, предъявляемые Минздравом РФ, к ведению медицинской документации.
К тому же при первичном обращении обследование пациентки было недостаточным по объему, а именно: не собран анамнез, не описан локальный статус 12,11 и 21 (реакция зубов на перкуссию, зондирование, термические раздражители, наличие изменения зубов в цвете и т. д.), не проведено рентгенологическое исследование. Выставленный диагноз «дефект пломбы» является неполным и не отражает истинного состояния указанных зубов.
Аналогичные упущения при осмотре полости рта и ведении документации имели место и при повторном обращении пациентки через три месяца. Проведенное в тот же день рентгенологическое исследование, как отмечено в медицинском документе, не выявило особых изменений в периодонте. При такой неправильной диагностике, выставляется диагноз «острый периодонтит», производится экстирпация некротизирован-ной пульпы 11 и отмечена кровоточивость пульпы 12. Оценивая приведенные записи, комиссия считает, что диагноз острого периодонтита 12 выставлен необоснованно. Спорным является диагноз острого периодонтита 11, так как развитию острого периодонтита предшествует пульпит, который клинически, как правило, сопровождается резким болевым синдромом. В данном случае, по мнению комиссии, клинических проявлений пульпита не было. Поэтому комиссия считает, что проведенное лечение было неверным, так как при наличии пульпита следовало провести одномоментное пломбирование канала зуба в день обращения, а не оставлять каналы открытыми. Ошибочно установленный диагноз заболевания указанных зубов повлек также значительное удлинение сроков лечения.
В данном случае налицо следующие нарушения: 1. Ошибки при проведении обследования: как при первом обращении, так и при повторном.

2. Диагностические ошибки: как при первом обра
   щении, так и при повторном.
3. Тактические ошибки: отсутствовал план лече
   ния, лечение было не адекватно предъявляемым жало
   бам, либо отсутствовало вообще.
4. Технические ошибки - 28 дней корневые каналы
   11 и 12 зубов были открыты.
5. Деонтологические ошибки - три месяца не была
   проведена адекватная жалобам пациентки терапия.
6. Упущения при ведении медицинской документации.

На экспертизе рассматривались 2 случая несогласия пациентов с оказанной услугой. При изучении материалов дела нередко выявлялась лабильность психо-эмоциональ-ной сферы и другие нервно-психические расстройства. Отсюда становится понятно значение и важность того, что врач должен обратить внимание на психо-эмоциональное состояние пациента при первом его обращении. Врач должен проявить настороженность, если пациент много и эмоционально говорит, уделяет много внимания отдельным не важным мелочам, слишком критично относится к естественным возрастным изменениям в организме.
Наши экспертизы показывают, что недостаточно тщательно собранный анамнез, неверно выбранный план лечения, несоблюдение деонтологических принципов приводят к риску, разбирательству либо в страховой компании, либо в суде. Про это не следует забывать, т. к. законодательство направлено на защиту пациента, а не врача, поэтому наше государство будет идти по пути обязательного страхования профессионального риска медицинских работников.
Стоматологическая страховая программа СтАР основной упор делает на досудебное разрешение конфликта в системе «медицинская организация - пациент» или «врач - пациент». Это связано с необходимостью минимизации финансовых и моральных потерь от конфликтов.
78
79
Таким образом, Высший экспертный совет по стоматологии СтАР имеет решающее значение при досудебном разрешении конфликтов при оказании стоматологической услуги. Он позволяет проводить не только оценку качества лечебно-диагностического процесса при разрешении споров с одной стороны, но и дает материалы, анализ которых может быть использован при разработке комплекса мероприятий по совершенствованию стоматологической службы. Его работа вносит весомый вклад в улучшение контроля качества оказания стоматологических услуг. Необходимо региональным отделениям СтАР, опираясь на опыт работы ВЭС, создать, а там где есть активизировать работу территориальных экспертных советов по стоматологии.