Пользуясь указанным выше критерием, трудно дифференци­ровать норму и патологию, поэтому стали использовать критерий, который был установлен на основании контроли­руемых рандомизированных испытаний; он позволяет опре­делить уровень, при котором лечение приносит больше пользы,чем вреда. К сожалению, получить подробную информацию от врачей-клиницисгов удается лишь в редких случаях.
Хорошим примером, иллюстрирующим достоинства и недо­статки этого метода, является лечение при повышенном кровяном давлении (Collins и соавт., 1990). Результаты ранних клинических испытаний убедительно свидетельствуют в пользу лечения лиц с неизменно очень высоким диастоли­ческим давлением ( >120 мм рт. ст.). Последующие испы­тания показали, что польза от проведенного лечения более значительна, чем проблемы в состояний здоровья, возника­ющие при более низком давлении, например при 95 мм рт. ст. Эта величина сейчас во многих странах принимается за уровень, при котором следует начинать лечение. Однако данный подход не учитывает экономические и другие издер­жки, связанные с лечением, и по этой причине представляется несколько упрощенным. По мере развития и применения усложненных методов анализа экономической эффективности в процессе принятия решений в сфере клинической практики можно будет учесть элемент затрат. Через некоторое время можно будет определять у мужчин и женщин специфических возрастных групп такие уровни кровяного давления, при которых лечение целесообразно как с экономической, так и с медицинской точки зрения. Лечение молодой женщины с диастолическим давлением 90 мм рт. ст., подвергающейся малому риску развития сердечно-сосудистой болезни, эконо­мически менее эффективно, чем лечение мужчины старшего возраста с диастолическим давлением 105 мм рт. ст., который в этом плане подвергается гораздо большему риску.
Представления о состояниях, поддающихся лечению, со временем меняются, как это проиллюстрировано на рис. 8.2, где показано, как изменяются уровни кровяного давления, при которых рекомендуется начинать лечение. По мере накопления информации в результате четко организованных ’ клинических испытаний рекомендации будут постоянно ме­няться. Однако каждая новая предлагаемая точка отсечки имеет большое значение с точки зрения материально-техни­ческого обеспечения и экономических затрат, которые должны обязательно учитываться. Результаты последнего испытания, выполненного Советом медицинских исследований в Велико-б рига нии, свидетельствуют о возможности таких случаев, когда проведенное лечение не является необходимым, поэтому появилась тенденция к повышению рекомендуемых для ле­чения уровней (рабочая группа Совета медицинских иссле­дований, 1985).

Рис. 8.2. Лечение гипертонии: произошедшие со временем изменения в установлении уровня кровяного давления, при котором рекомендуется начинать лечение

Диагностические исследования
Первой задачей в любой клинической ситуации является диагностика поддающейся лечению болезни. Цель диагности­ческого исследования — помочь в подтверждении возможных диагнозов, предполагаемых, например, на основании. демог­рафических характеристик и наблюдаемых у пациента сим­птомов. В этом смысле диагноз представляет или должен ' представлять собой научный процесс, хотя не всегда ясно, пытается ли клиницист подтвердить или опровергнуть выдви­гаемую гипотезу. В то время как диагностические тесты обычно включают лабораторные исследования (микробиоло­гические, биохимические, физиологические или анатомиче­ские), принципы, помогающие определить значение этихтестов, должны также применяться для оценки диагностиче­ского значения симптомов и признаков.
Значение теста
Болезнь может либо присутствовать, либо отсутствовать, и результат теста бывает либо положительным, либо отрица­тельным. Отсюда возможны четыре варианта соотношений между наличием или отсутствием болезни и результатами теста, как показано на рис. 8.3 и изложено в связи со скрининговыми тестами на с. 144.

Рис. 8.3. Соотношение между результатом диагностического теста и наличием болезни

В двух из этих комбинаций тест дает правильный результат (истинно положительный и истинно отрицательный), а в двух других — неправильный результат (ложноположительный и ложноотрицательный). Такая классификация возможна только при наличии абсолютно точного метода, который позволяет • установить присутствие или отсутствие болезни и по отно­шению к которому может быть определена точность других тестов. Таким методом располагают редко, особенно когда идет речь о неинфекционных болезнях. По этой причине,а также потому, что абсолютно точные тесты будут скорее всего дорогостоящими и инвазивными, в повседневной кли-нической практике применяют более простые и дешевые тесты. При этом, однако, очень важно определить достовер­ность, точность и четкость этих часто используемых тестов.
Для оценки практической целесообразности тестов огромное значение имеют и другие их характеристики. Особенно важны положительные и отрицательные прогаостические значения теста. Первые из них отражают вероятность наличия болезни у пациента, имеющего по результатам теста отклонения от нормы, а отрицательные прогностиче­ские значения — вероятность отсутствия у него болезни при отрицательном результате теста.
Прогностическое значение теста зависит от его чувствитель­ности и специфичности и, что самое важное, определяется распространенностью болезни среди изучаемого населения. Даже при высоких чувствительности и специфичности теста низкая пораженность может сильно уменьшить его значение. По причине широких колебаний пораженности этот показа­тель является более важной детерминантой прогностического значения теста, чем чувствительность и специфичность.