Понятие “патогенез” относится к следующим стадиям болезни:
• появление патологических изменений;
• досимптомная стадия, охватывающая период от возник­новения патологических изменений до появления пер­вых симптомов или признаков болезни;
• стадия, на которой болезнь становится клинически выраженной и могут наступить ремиссии или рецидивы,
. спонтанный регресс или произойти дальнейшее развитие ' заболевания с летальным исходом.
Выявление болезни и лечение на любой ее стадии может привести к изменению ее течения, но эффект лечения может быть определен только в том случае, если известно, как течет болезнь при отсутствии лечения.Прогноз есть предсказание течения болезни, которое опреде­ляется как вероятность появления какого-либо конкретного результата в будущем. Прогнозы строят на определенных группах больных, и исходы болезни у отдельных пациентов могут существенно различаться. Однако знание вероятного прогноза помогает выбрать оптимальное лечение. Прогности­ческие факторы представляют собой характеристики, ассоци­ируемые с исходом данной конкретной болезни у пациента. Нацример, у пациента с острым инфарктом миокарда прогноз непосредственно связан с функцией сердечной мышцы.
Чтобы сделать обоснованные предположения относительно прогноза и исхода болезни, нужна эпидемиологическая ин­формация. Один только клинический опыт для этого недо­статочен, поскольку он часто базируется на наблюдении за ограниченным числом больных, к тому же само наблюдение может быть неадекватным. Например, наблюдаемые врачом

Рис. 8.4. Выживаемость после инфаркта миокарда, Окленд, 1974 и 1981 гг. WHO 92500

Источник: Stewart и соавт., 1984. Воспроизводится с любезного разреше­ния издателя.пациенты не обязательно являются репрезентативными в отношении всех больных с данным заболеванием. Пациентов иногда отбирают в зависимости от тяжести или от других характеристик болезни либо от демографических, социальных или личностных характеристик самих больных. Кроме того, многие врачи не ведут систематического наблюдения за своими пациентами и поэтому имеют ограниченное и во многих случаях пессимистичное мнение относительно прогноза заболевания. По этим причинам для точного описания естественного течения болезни необходимы эпидемиологиче­ские исследования.
В идеальном варианте прогноз должен охватывать не только вероятность смерти, но и все возможные с клинической точки зрения исходы заболевания, поскольку для пациентов обычно важны в равной степени как продолжительность жизни, так и качество в области патогенеза. Для составления прогноза группы больных должны быть отобраны случайным методом, иначе смещение, обусловленное отбором, может серьезно повлиять на полученную информацию. Например, прогноз у госпитализированных пациентов с болью в груди будет, по всей вероятности, менее благоприятным, чем у пациентов с таким же состоянием, наблюдаемых коммунальными работ­никами здравоохранения.
Прогноз с точки зрения смертности количественно оценива­ется как показатель летальности или вероятность выживания. При этом необходимо точно установить дату наступления болезни и продолжительность наблюдения. Простым методом количественной оценки прогноза является анализ вероятности выживания. На рис. 8.4 показана динамика выживаемости после острого инфаркта миокарда. До конца первого года дожили примерно 70 % пациентов, в большинстве же случаев с летальным исходом смерть наступала сразу после инфаркта. Между группами больных, наблюдавшихся в 1974 и 1981 гг., существенных различий в выживаемости не отмечено, не­смотря на усилия, предпринимавшиеся в целях вторичной профилактики ишемической болезни сердца.
Более сложным методом является анализ таблиц дожития, в соответствии с которыми на основании прошлых тенденцийдля всех подвергающихся риску больных составляется прогноз в будущем. При наблюдении за когортами больных в целях определения прогноза может произойти смещение оценок, обусловленное методом формирования когорты или незавер­шенностью наблюдения. Так, полнота наблюдения за когортой новорожденных в Бразилии, описанной на с. 62, зависела от уровня доходов матерей.