Стремление возможно полнее собрать посмертную кровь из всей сосудистой системы наталкивается на целый ряд отдельных задач, подлежащих самостоятельному исследованию. И в теле живого человека различаются особые системы кровообращения, которые или совершенно обособлены, как, например, малый круг, т. е. легкие, или в значительной мере, как система воротной вены; это общеизвестно. Но существуют еще представления о так называемых «резервных депо» крови, коим приписывается столь важная роль в патогенезе травматического шока. Сюда причисляют не только селезенку и костный мозг, но также и всю обширную сеть капилляров кожи.
Но если при жизни нарушения нормального кровообращения в общем круге приписываются параличу капилляров в названных резервных депо, то и в трупе можно допустить некоторые особенности циркуляции жидкости, искусственно вводимой в сосудистую систему, а равно и собственной крови при ее пассивном истечении через сифон.
В самом деле, стоит взглянуть на прилагаемую схему кровообращения, чтобы сделать важные выводы. По ней видно, что если собирать венозную кровь через подключичную или яремную вену, то этим путем сможет вытекать только кровь, находящаяся в системе верхней и нижней полых вен, т. е. из вен конечностей, головы и шеи. Кровь, заключенная в малом кругу кровообращения, абсолютно не может выйти оттуда самотеком, ибо на своем пути она встретит дважды клапаны, открывающиеся в направлении крови внутрь легких и замыкающих наглухо обратный отток (рис. 134).
Обстоятельство это первостепенной важности, ибо невозможность вытекания крови из легких автоматически исключает подмесь к собираемой крови таковой из особо подозрительного района. Хотя по степени микробной загрязненности легкие, конечно, уступают кишечнику, особенно толстому, однако и легкие в каждом трупе относятся к органам наиболее инфицированным и рано загнивающим. Никакие мероприятия не в силах парализовать или уничтожить тех наиболее устойчивых туберкулезных палочек, коих излюбленная локализация и место размножения находятся в легких.
Таким образом, само строение сосудистой системы человека таково, что оно исключает вытекание легочной крови через вены большого круга, т. е. создает гарантию против заражения трупной крови туберкулезными бациллами из легочных очагов.
Эта полная обособленность вен малого круга была проверена М. Г. Скундиной, вводившей метиленовую синьку внутрь легочной артерии, а после этого трупная кровь собиралась обычным способом, т. е. сифоном, через внутреннюю яремную вену. Ни в одном из подобных опытов после отстаивания крови прозрачная плазма не приобрела синего окрашивания. Было несомненно, что вся введенная синька целиком осталась в теле с кровью малого круга.
Но и этого мало. Если еще раз посмотреть на приложенную схему и вообразить себе циркуляцию жидкости при искусственном вымывании крови через подключичную артерию, то мы увидим, что теперь на своем пути к выходу из подмышечной вены введенная жидкость встретит ч е- тыре замкнутых сердечных клапана, если бы эта жидкость искала пути через малый круг. Естественно поэтому, что, не будучи в состоянии пройти сквозь все клапаны и полости сердца, жидкость вся целиком пойдет по большому кругу кровообращения.
Но может возникнуть следующий вопрос: а какая может быть гарантия, что в мертвом теле, в остановившемся сердце клапаны его смогут замыкать струю жидкости, просачивающуюся против нормального на правления? Разве не естественно предположить, что все клапаны, их тяги и мышцы, пассивно расслабленные, не смогут герметически перекрывать обратный ток крови или вводимого раствора?
Такое опасение, конечно, правдоподобно, но оно допускает и возражения. Да, клапаны в мертвом сердце могут не замкнуться вполне герметично и допустить просачивание жидкости будь то на пути последней всего одна пара клапанов. Но ведь их имеется четыре! Неужели можно думать, что четыре клапанных рубежа не смогут удержать жидкости от просачивания против нормального направления? Вряд ли это возмож но. Но поскольку само опасение всецело базируется на факте расслабленного состояния клапанов, естественно возникает мысль, что отсутствие эластического напряжения живой мускулатуры можно отчасти заменить повышенным давлением жидкости внутри сосудов и сердечных полостей. Ведь чем сильнее струя, действующая на поверхность
клапанов при отдаче, тем плотнее они захлопываются; это общий закон любых клапанных механизмов. Поэтому позволительно считать, что если направить очень медленный ток жидкости навстречу расслабленным кла- папам, то эта жидкость сможет протечь сквозь неплотно сомкнутые створки, и, наоборот, если мощная струя ударит навстречу клапанам, то первые же порции жидкости захлопнут вялые клапаны герметично и чем выше будет поддерживаться давление жидкости, тем вернее, что она не сможет просочиться.
Обращаясь к конкретным условиям, позволительно сделать следующие расчеты. Если считать, что в живом человеческом сердце клапаны испытывают отдачу примерно в 150 мм ртутного столба, то это составляет 75 давления в одну атмосферу, а если перевести на высоту водяного столба, то это соответствует двум метрам. Итак, чтобы восстановить условия давления на сердечные клапаны, существующего при жизни, необходимо создать давление в аорте, равное не менее 2 м высоты водяного столба. Поэтому струя промывного раствора, поступающего в подключичную или сонную артерию, должна вытекать из резервуара, приподнятого выше 2 м над их уровнем. Еще лучше было бы включить промывную систему в ручной или электрический насос, обеспечивающий не только надлежащее давление жидкости, но и ритмическое пульсионное действие.
В Институте имени Склифосовского мы поставили подобные проверочные исследования и, разумеется, повторили опыты инъекции метиленовой синьки в систему малого круга, прежде чем начинать вымывание крови струей солевого раствора.
После всего сказанного о полнейшей замкнутости малого круга и невозможности вытекания оттуда крови ни самотеком через пассивный си- фрнаж правого предсердия, ни при активном вымывании через артерии большого круга, спрашивается: значит ли, что легочную кровь вообще нельзя добыть из трупа? Нет, способ есть. Надо установить вымывание не через артерии, а через вены, т. е. прямо через правое предсердие, пустив раствор в ту канюлю, по которой до этого собирали кровь. В результате вся кровь из малого круга перейдет в большой и оттуда ее надо перегнать в вены, а затем собирать в промывных водах. Это выдвигает постановку целых серий опытов, дабы выявить: сколько в среднем содержится крови в малом кругу, степень ее стерильности в более поздние сроки и в каком разведении окажется эта кровь, если добиваться возможно полного извлечения ее столь длинным путем?
Гораздо важнее со многих точек зрения представляется система в о- ротной вены. Это, во-первых, самая емкая из всех обособленных систем кровообращения у человека. Во-вторых, это самый подозрительный г. смысле инфекции участок сосудистой сети. Наконец, в-третьих, система эта далеко не так полно изолирована, как малый круг кровообращения. Поэтому система воротной вены нас привлекает как образование, содержащее весьма значительное количество крови, коим жаль пренебрегать и оставлять неиспользованным. Нас интересует также и обратная сторона, т. е. возможность не трогать портальную кровь и целиком оставить ее на месте, если по срокам взятия ее или по температуре хранения тела инфекция портальной крови представляется реальной, а подмесь ее в таком случае погубила бы всю остальную оставшуюся стерильную кровь. Практически имеется полная возможность использовать любой вариант по выбору.
Собирание посмертной крови через сифон самотеком гарантирует от подмеси как портальной крови, так и крови из легких. Это выгодно с точки зрения сугубой асептичности получаемой крови, но явно убыточно в смысле недополучения больших количеств крови, остающихся в трупе.
Что мешает вытеканию крови воротной вены при сифонаже полых вен или правого предсердия? Печень, которая является и физиологическим фильтром, и центральной биохимической лабораторией, и в то же время и механическим буфером для притекающей крови двух различных источников. И как при жизни человека печень играет огромную роль и в процессах кровотворения и в деле дезинтоксикации протекающей крови, так после смерти печень служит непроницаемым барьером для прохождения крови воротной вены в нижнюю полую. Будучи сама по себе асептичным органом, печень оказывается в состоянии задержать пассивный ток посмертной крови из кишечных корней воротной вены, раньше других подверженных микробной инвазии при наступлении гнилостных процессов.
Но, разумеется, этот печеночный барьер становится совершенно недостаточным, если прибегнуть к вымыванию посмертной крови, наполняя артериальную систему. Тут сердечные клапаны окажутся ни при чем и промывные растворы совершенно беспрепятственно могут вступить во все различные органы портальной системы по своим независимым артериям: верхней и нижней брыжеечной, трем толстокишечным, желудочным, печеночной, селезеночной и др. Одно напоминание про эти крупные магистрали создает некоторое представление о количестве крови, заключающейся в органах портальной системы, каковая, будучи вытеснена поступающим раствором, отовсюду движется к общему, единственному пути оттока — стволу воротной вены. Последняя, пройдя в ворота печени, присоединит всю массу своей крови к той, которая в изобилии в ней содержится; вся вместе она будет вытеснена в полую вену струей раствора, протекающего по печеночной артерии. Однако для наших целей помимо ряда более сложных бактериологических изысканий в отдельных участках портальной сети предстояло выполнить некоторые проверочные ра боты чисто анатомического характера. Прежде всего необходимо было уточнить истинное количество крови, заключающейся в органах портальной системы трупа, дабы твердо знать абсолютную и относительную массу крови. Технически эта задача не столь простая.
Вторая задача заключалась в следующем: если общая масса портальной крови оказалась не столь значительной, а опасность инфекции достаточно реальной, то встает прямой вопрос: не лучше ли в таком случае перекрыть предварительно обе магистрали — воротную вену и печеночную артерию одной общей лигатурой вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки? Но достаточно ли будет такой перевязки для полной гарантии от попадания кншечной крови в систему полой вены? Мы ответим на этот вопрос вскоре, но сначала затронем еще один вопрос, логически предшествующий: а для чего все это делать, когда проще вовсе отказаться от вымывания? Да потому, что путем вымывания мы можем добыть довольно значительное количество крови из всех асептических районов и органов тела, откуда трупная кровь перестала вытекать самотеком, а также из тех «резервных депо», откуда кровь вообще не может быть добыта иначе, как вымыванием (костный мозг).
Обращаясь теперь к вопросу о гарантии безопасности после лигатуры воротной вены, ответим, что, конечно, если как говорилось выше печень сама по себе может служить достаточным буфером, задерживающим прохождение портальной крови, то перевязка самой вены полностью закрывает единственный путь сообщения. Верно ли, что единственный? Вот в чем вопрос!
Известно, что при некоторых формах цирроза печени нарастающие затруднения для оттока портальной крови приводят к расширению и варикозным изменениям коллатералей, постоянно существующих на типи-
чеюких местах. Наиболее выраженные и хорошо известные коллатерали суть: венозное кольцо вокруг кардии, геморроидальное венозное сплетение и, наконец, околопупочный сосудистый венчик, способный гипертрофироваться и обретать характерную форму caput Medusae. Разумеется, эти коллатерали существуют у каждого человека; только при отсутствии венозных застоев на главных путях эти обходные пути, вероятно, почти бездействуют. При затруднениях оттока они могут колоссально развиваться; такое расширение коллатеральных путей происходит, конечно, п о- степенно.
Лигатура воротной вены создает совершенно такую же ситуацию только не постепенно, а сразу; вопрос ставится следующим образом: ока жутся ли нормально существующие венозные коллатерали (кардиальные, пупочные и анальные) способными дать выход для нормальной крови в систему полой вены, если лигировать ствол воротной вены, а в артериальной сети искусственно поддерживать высокое давление? Нет нужды много распространяться о том, что тот или иной ответ коренным образом меняет все наше отношение к системе воротной вены, позволяя ее считать либо в высокой мере замкнутой, либо, наоборот, способной при форсированной промывке отдавать свою кровь через постоянные коллатерали. Решать это надлежало путем прямых опытов.
Такие экспериментальные проверки можно было планировать двояко. Один способ заключается в рентгенологическом контроле коллатеральных сообщений. Для этого вены портальной системы заполняются контрастным раствором (например, бромистого натрия) через перерезанный магистральный ствол воротной вены; следить за наполнением коллатеральных колец при этом довольно трудно вследствие глубокого расположения кардии и крайне неудобных местных условий для помещения кассеты при снимках геморроидального сплетения; легче всего контролировать пупочные кольца. Другой способ контроля проходимости коллате- ралей является более надежным и легче осуществимым. Он состоит в том, что внутрь портальных вен в нескольких отдельных пунктах вводится крепкий раствор метиленовой синьки. Главный ствол воротной вены, а также и печеночная артерия перевязываются наглухо, а через выделенные a. mesenterica superior и a. coeliaca осуществляется повышенное давление, которое должно заставить портальную кровь вместе с синькой искать выхода через коллатерали.
Измерение массы портальной крови производится путем вычисления количества крови вне печени, т. е. в системе самой воротной вены и всех ее, ветвей и в самой печени. План этих исследований может быть следующий.
Сначала накладывается зажим на печеночно-двенадцатиперстную связку для полного сдавления воротной вены и печеночной артерии. Затем из подключичной вены выпускают всю кровь через сифон, а когда прекратится самотек, то продолжают отмывку крови, вводя раствор поваренной соли в подмышечную артерию. Отмывают три-четыре раза, вводя каждый раз по 2 л раствора. Когда из вены начнет вытекать почти чистый солевой раствор, прекращают его введение и ждут полного прекращения истечения его из подключичной вены.
Воротная вена препарируется из толщи связки и пересекается между двух сосудистых клемм; на дистальный конец надевается канюля с резиновой трубкой для приема крови в посуду. Первая порция цельной крови собирается отдельно и точно измеряется, а затем через ту же канюлю вливают отмеренное количество солевого раствора, который с помощью шприца несколько раз вводится и выводится, дабы хорошенько размешать остатки крови в венах с промывным раствором. Зная точное коли
чество первой, неразведенной порции крови и ее процент гемоглобина, а затем зная точную дозу вводимого растворителя и степень достигнутого снижения гемоглобина, исчисляем общее количество имевшейся портальной крови по формуле.
Этот же самый метод можно приложить п для определения количества крови в печени, только тут каждый этап выполнить труднее. Считая, что предварительная отмывка всей сосудистой системы хорошо очистила полые вены и подключичную, мы воспользуемся последней, чтобы через нее собирать обе порции крови, т. е. цельную, неразведенную кровь из печени, а затем промывную. Важнее всего получить хоть сколько-нибудь цельной печеночной крови. Если кровь из печени не пойдет самотеком при сдавливании органа руками, то можно помочь этому, нагнетая воздух через печеночную артерию и воротную вену. А затем можно начать промывание всех печеночных кровеносных сосудов одновременно и через артерию и через воротную вену. Промывная жидкость будет собираться через подключичную вену.
Из сказанного видно, что по сравнению с измерением портальной крови данные о количестве крови в самой печени окажутся гораздо менее точными.
Еще более затруднительны попытки количественного учета крови в так называемых «резервных депо». Тем не менее подобного рода исследования необходимы, дабы составить себе реальное представление о том, сколько крови содержится, например, в костном мозге трупа и насколько эффективны попытки извлечь эту кровь приемами обычного вымывания.
Использована следующая методика: в качестве объекта исследований брался костный мозг бедренной и большеберцовой кости. На одной ноге кровь извлекалась только обычным самотеком через сифон, после чего в паховой области конечность туго перетягивалась резиновым жгутом. На другой конечности после окончания сифонажа приступали к энергичной промывке крови через артерию бедра солевым раствором под давлением 150—200 мм ртутного столба. Когда промывная жидкость из бедренной вены вытекала почти бесцветной, вымывание крови заканчивалось и приступали к извлечению костного мозга из крупных костей обеих конечностей. При этом мы пользовались дисковыми электропилами, дабы возможно меньше повреждать и разбрызгивать мозг при трепанации костей. Через широко раскрытые костные коробки костный мозг вычерпывался большими костными ложками и точно отвешенные порции его из каждой кости подвергались исследованию. Костный мозг смешивался с равным количеством физиологического раствора, тщательно растирался в фарфоровой ступке, а затем эмульсию фильтровали через марлю и центрифугировали для отделения жировых элементов. Остающаяся эмульсия раствора и крови подвергались анализу на содержание гемоглобина.
Исследование емкости венозной сети может быть проделало как на основании данных о собранной цельной и вымывной крови, так и путем контрастных и затвердевающих наливок. Из совокупности тех и других мы составим довольно правильное представление о емкости главной венозной сети, количестве крови у людей различной конституции и, наконец, о местах, откуда удобнее всего производить извлечение и вымывание посмертной крови.
Хотя основные данные о топографии и емкости крупных вен человека могут быть найдены в анатомических атласах, тем не менее никто и пикогда прежде не изучал венозную систему с точки зрения возможности выкачивания из нее всей крови. Вот почему наливки крупных вен контрастными и застывающими массами могут дать кое-что новое, поскольку эти наливки делаются на трупе при очень крутом наклоне го
ловного конца стола. Рентгенограммы и слепки таких наливок должны указать степень растяжимости отдельных участков венозной сети под давлением стекающей отовсюду крови, а главное — указать пункты, наиболее выгодные для извлечения крови, и ту позу головы, шеи и конечностей, которые могут способствовать успешному оттоку крови через сифон.
Центральным пунктом, куда стекается вся венозная кровь, является правое предсердие, а потому канюля, назначенная для извлечения посмертной крови, должна или проникнуть внутрь предсердия, или продвинуться как можно ближе к нему по какой-нибудь вене. Задача эта легко может быть выполнена, используя внутреннюю яремную вену правой стороны. Последняя лежит неглубоко при своем приближении к ключице и здесь она вполне доступна препаровке из весьма небольшого разреза кожи, расположенного точно по середине ножек грудино-ключично-сосковой мышцы.
Мы избрали эту вену тотчас после первых своих опытов переливания посмертной крови в марте 1930 г. и вполне успешно собирали кровь в течение свыше двадцати лет, пользуясь двумя канюлями, введенными в противоположных направлениях. Канюля, направляющаяся к сердцу, совсем прямая или слегка изогнута; вторая канюля, вводимая в головном направлении, круто изогнута в форме параболы. Обе они снабжены резиновыми трубками, свободные концы которых погружаются в отдельные стандартные банки, причем количество крови, собирающейся в каждой банке, бывает приблизительно одинаково. При собирании крови дополнительным вымыванием ее мы пользуемся, конечно, этими же самыми канюлями. Для введения раствора используется общая сонная артерия из того же разреза на шее.
Подмышечная область может быть избрана не только для введения артериальной канюли, но также и для основной задачи — извлечения венозной крови. Действительно, сквозь эту область можно приблизиться к месту слияния обеих полых вен. При положении тела в крутом уклоне головного конца стола вены шеи, подключичные и полые весьма сильно растягиваются давлением стекающей крови. Мало того, растягивая энергично обе руки в диаметрально противоположных направлениях, можно перекосить не только плечевой пояс (что само по себе никакой выгоды не представляет), но добиться того, что правая подмышечная впадина окажется наиболее низко расположенным местом туловища, откуда удобнее всего сцеживать кровь, не говоря уже про то, что отсюда ближе всего до входа в самое правое предсердие.
Чтобы еще улучшить условия оттока крови через подмышечную вену, надо приподнять свисающую голову, что лучше достигается не пригибанием ее кпереди, т. е. подбородком к грудине, а перекосом в левую сторону, дабы левое ухо коснулось надплечья. Благодаря такому приему большое количество крови из черепных синусов и яремных вен свободно вытечет тоже через подмышечную вену. Конечно, эта кровь не пропала бы вовсе, а была извлечена при последующем вымывании растворами. Но гораздо выгоднее получить ту же кровь в неизменном виде, с собственной плазмой, чем иметь ее наполовину разведенную промывным раство ром.
Наконец, нельзя не отметить и того обстоятельства, что извлечение крови через подмышечную вену отвечает требованию наименее заметного повреждения кожи, наносимого телу умершего. Чем меньше будет величина наружного разреза и чем более укромным окажется избранное место для надреза кожи, тем лучше. Вот почему для введения канюли е яремную вену разрез делают не только минимальной длины, но и воз-
можно ниже, над самой ключицей, в расчете, что швы полностью закроются одеждой.
Канюля должна быть не круто изогнута и сравнительно небольшой длины. Что касается операционного стола, то, конечно, в крайнем случае можно обходиться любым столом, создавая уклон по Тренделенбургу тем, что две ножки по узкому краю стола приподнимают и ставят на два табурета или стула. Такая импровизация оправдана, если кровь приходится извлекать в случайной обстановке. Там, где предположено собирать трупную кровь регулярно, надо построить несложный деревянный стол, специально приспособленный для этой цели.
В основу его положена конструкция гинекологического стола (системы Делаженьера). Уклон должен быть не меньше 45°, причем в этом положении основной доски ножная ее короткая часть должна согнуться точно под прямым углом, ибо если угол сгибания в коленях превысит 90°, то это будет препятствовать позднейшему боковому наклону доски. Для последней цели верхняя крышка стола делается двойной и обе ее части скрепляются вместе обыкновенными металлическими петлями, кои располагаются (две или три) по правому длинному краю, начиная от головного конца и доходя до линии коленного сгиба, дальше этого до самого ножного конца петель нет и края обоих слоев остаются не связанными.
Таким образом, верхняя часть крышки может приподниматься над нижпей доской при любом положении последней, т. е. будь то при горизонтальном стоянии обеих крышек или после опускания их на 45° книзу. Если теперь приподнять верхнюю крышку, то она вместе с трупом, свисая по-прежнему вниз на 45°, может встать боком тоже на 45°, что и установит крутое свисание правой руки и подмышечной ямки в обеих плоскостях.

• *

*
Большинство органических заболеваний человека имеют столь сложные и многочисленные причины, что положительно нельзя втискивать их в узкие, шаблонные рамки единообразной, универсальной патологии. Только доктринеры и ограниченные филистеры упрямо стремятся схематически строить так называемую «единую теорию медицины», наивно думая охватить общими, незыблемыми законами любые заболевания во всей их крайней сложности и калейдоскопическом разнообразии индивидуальных случаев. Такая схематизация, будучи выдуманным следствием предвзятой идеи, искусственна и фальшива, как всякое упрощенство, и безусловно далека от истины, какой бы стройной, наглядной и увлекательной ни представлялась сама доктрина на первый взгляд.
Теория окажется верной и убедительной лишь при том условии, когда заключительный гармоничный синтез творческой мысли объединяет в нечто целое и стройное все отдельные детали, все варианты проделанных экспериментов и собранных данных, кои предварительно позволили анализировать до самых глубин и обследовать во всю ширину проблему непредубежденно, без предвзятой мысли и готового решения.
Для этого надо строго следить, чтобы опытные данные никогда не подменяли абстрактного мышления, т. е. чтобы ни одни гипотетические элементы знания лежали в основе, составляя фундамент исследования, а, наоборот, чтобы теоретические выводы венчали собой прочное здание, выстроенное из строго объективных данных.
И также нечего опасаться, что теоретические выводы, венчающие собой опытное познание, останутся навсегда безплодными идеями, обреченными на то, чтобы остаться лишь только гипотезами или даже ненужными фикциями. Нет, из низин опыта мы всегда стремимся к вершинам
мышления, и если при этом использовать такие вершины лишь как высшие пункты нашего кругозора для постоянной ориентировки, то тогда нечего опасаться что рабочие гипотезы и теоретические идеи уведут нас в область несбыточного.
В переливании трупной крови сплетаются два научных мотива: 1) трансфузии жизненно необходимой жидкой ткани как одной из главнейших носительниц многих разнообразных жизненных функций; 2) идея использования переживающих тканей и органов. Этот второй мотив разрабатывался по преимуществу русскими учеными. И наши перелива- пия посмертной крови имеют предшественниками не только профессора Шамова, как непосредственного автора самой идеи использования труп ной крови, но также и работы проф. Бехметьева, блестяще продемонстрировавшего явления анабиоза на замороженных и оттаявших карасях, а еще ранее — опыты проф. Кравкова с кроличьим ухом.
Чтобы соединить и использовать работы предшественников, надо прежде всего усмотреть в них то главное, что может из них проистечь, т. е. иметь цель, рожденную из фактов. Второе, что необходимо, — мужество пойти на риск. Для первого было достаточно конкретного материала. Для риска нужно было мужество [24].