Пример этот показывает, как велики бывают трудности дифференциальной диагностики и показаний к экстренной операции при желудочных кровотечениях.
Так как рентгеновское просвечивание и анализ кислотности неосуществимы вследствие присутствия кровяных сгустков, то для диагностики язвы мы вынуж
дены базироваться исключительно на анамнезе. При истинных язвенных кровотечениях данные опроса обычно достаточно ясны, чтобы на основании типичных болевых симптомов и сведений о повышенной кислотности и неоднократного нахождения ниши при просвечиваниях, считать кровотечение язвенным. При отсутствии указаний на прямые признаки язвы в пользу последней могут говорить упорство и длительность болезни, а также успешность симптоматического и курортного лечения. И неоднократно случалось, что при нехватке объективных признаков язвы правильное заключение в пользу ее удавалось сделать на основе косвенных указаний.
Так и было в данном случае, касавшемся мужчины 32 лет, доставленного машиной скорой помощи с очень сильным желудочным кровотечением. В момент поступления в институт у него оказалось лишь 22% гемоглобина, а во время транспортировки его в операционную он имел еще раз обильную рвоту кровяными сгустками и совершенно алой кровью.

Z////              5////              $////              ГШг.
Рис. 118.
Так как от начала кровавой рвоты прошло лишь 5—6 часов, то шансы операции были благоприятными, до и молодой возраст больного служил гарантией против тяжелых послеоперационных осложнений (рис. 118).
Что касается диагноза язвы, то хотя больной отрицал какие-либо данные о гиперацидности и никогда не имел желудочных болей, тем не менее в анамнезе имелось одно обстоятельство, могущее расцениваться как решающее, а именно: восемь месяцев назад этот больной был оперирован проф. Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинградском институте скорой помощи тоже по поводу профузного желудочного кровотечения.
Факт предшествующей операции давал основание для двух заключений противоположного характера. Одно из них говорило, что повторение кровотечений доказывает, что природа их не язвенная и что сделанная операция ничего не смогла изменить к лучшему. Другое суждение подсказывало, что при первой операции язву могли не найти вследствие переполнения желудка кровяными сгустками, кои не в состоянии отсосать даже самый мощный аспиратор; или же, будучи найдена, язва была оставлена in situ, а вмешательство закончилось паллиативными мероприятиями.
Итак, можно было допустить три возможности для возобновления кровотечений: либо язва была не найдена при первой операции, либо обкалывание не повело к ее заживлению, либо, наконец, закровоточила пептическая язва соустья, если таковое было сделано. Последнее было наименее вероятно, ибо пептические язвы соустья всегда характеризуются сильными болями, коих не было у нашего больного.
Мы перелили ему 200 мл посмертной крови, чтобы вывести из коллапса и подготовили еще 2500 мл той же самой крови для послеоперационной трансфузии. Самые тщательные поиски под местной анестезией не позволили нам найти язвы ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке. Диагностическое чревосечение закончилось быстро, после чего в течение получаса больному было влито 650 мл посмертной крови.
Итак получилась досадная диагностическая ошибка.
Конечно, в таком случае получается всегда досадная неудовлетворенность вроде конфуза. Но если в подобных обстоятельствах показания к экстренным опе
рациям часто бывают гадательными, то лучше рисковать собственным конфузом в случае ошибки, чем жизнью больного в случае аррозии крупного сосуда в дне каллезной язвы. Ведь при больших запасах крови и обеспеченной возможности массивных трансфузий резекция желудка даже в разгар кровотечения предпочтительнее тактики пассивных выжиданий.
Что касается нашего больного, то после того как послеоперационная трансфузия прошла совершенно без реакции, было решено ввести и те 2500 мл посмертной крови, кои остались для него в резерве. Вечером, при 30% гемоглобина и 1 100 000 эритроцитов, ему влили 500 мл этой крови; а на следующее утро, когда показатели крови были 37% гемоглобина и число эритроцитов 1 850 000, установлено капельное переливание с постоянным кислородным взбалтыванием. За день он получил 1450 мл той же крови, без реакции; это подняло уровень гемоглобина до 62%, а счет эритроцитов до 3 800 000.
Через неделю больной был переведен в терапевтическую клинику нашего института, где проф. А. Н. Крюков с особым интересом обследовал в спокойном межуточном периоде больного, с которым руководящие хирурги скорой помощи обеих столиц один за другим потерпели фиаско.
Окончательный диагноз проф. А. Н. Крюкова был — эссенциальная тромбоцитопения. Когда мне об этом сообщили, то я вспомнил, что не этот ли случаи заставил проф. Джанелидзе так настойчиво рекомендовать в своей статье[21] обязательный счет тромбоцитов у каждого больного, поступающего с острым желудочным кровотечением. Это указание ленинградского ученого представлялось вполне обоснованным и казалось, что оно должно гарантировать от диагностических ошибок и ненужных операций. Однако именно этому больному суждено было* еще раз преподать нам урок и в отношении диагностической ценности счета тромбоцитов. Вот вкратце окончание этой истории.
Установление диагноза эссенциальпой тромбоцитопения само по себе не принесло реальной пользы больному. Ни лечения этого конституционального заболевания, ни профилактики кровотечений терапевты предложить не могли. Единственно, что действительно помогало, — были переливания крови, которые быстро восстанавливали баланс эритроцитов и гемоглобина после каждой большой геморрагии.
За последующие четыре года больной шесть раз поступал в Институт имени Склифосовского с острыми желудочными кровотечениями. Каждый раз его доставляли после обильной рвоты кровью с гемоглобином 25—20—18%. Немедленные трансфузии объемом 200—250 мл выводили его из коллапса, а через сутки-двое можно было приступать к массивным капельным или дробным полулитровым повторным трансфузиям посмертной крови. Эффект их бывал неизменно отличным и через неделю-полторы больного можно было выписывать с гемоглобином 45—55%.
Но главный интерес этого случая обусловился неожиданным, чисто случайным обстоятельством, позволившим установить очень важный новый факт. При очередном контрольном осмотре А. Н. Крюков направил его в лабораторию для анализа крови.
Как мы могли установить, у этого больного кривая падения тромбоцитов в период кровотечений была очень характерна. Снижение числа тромбоцитов всегда заметно опережало падение показателей остальных форменных элементов крови. Уменьшение количества биццоцеровских пластинок происходила гораздо стремительнее и по сроку начала, и по темпам падения, чем то бывало г.- эритроцитами и лейкоцитами в это самое время. И нижний уровень снижения тромбоцитов всегда значительно превосходил таковой для прочих форменных элементов. Таким образом, кривая тромбоцитов была более чувствительна по отношению фактора совершающегося кровотечения.
Теперь настал исключительный случай, когда счет тромбоцитов был сделал перед началом кровотечения. Ибо в тот самый день, когда утром по назначению А. Н. Крюкова был сделан анализ крови, показывавший 67% гемоглобина* эритроцитов 4100 000 и 230 000 тромбоцитов, этот больной был доставлен к нам около 4 часов дня в коллапсе, с обильной кровавой рвотой и с гемоглобином около 20%. Число тромбоцитов упало до 35 000.
Сделанные трансфузии крови дали обычный благотворный эффект, а вышеописанное наблюдение позволяет сделать следующие чрезвычайно важные выводы.
Во-первых, больные с безусловно установленной эссенциальной тромбопени- ей могут временами иметь нормальное число тромбоцитов, а поэтому однократные*
анализы крови, особенно в период начавшегося кровотечения, совершенно не гарантируют возможность установить эту болезнь в экстренном порядке.
Во-вторых, эти больные, подверженные значительным колебаниям числа тромбоцитов, могут дать профузное кровотечение в период высшего стояния кривой тромбоцитов, т. е. в момент, когда меньше всего можно было ждать очередной геморрагии.
С начала Великой Отечественной войны мы этого больного потеряли из виду,

• *

*