Двадцатилетняя женщина 27/IX 1933 г. попала обеими ногами под колеса трамвая. Ей отдавило обе ноги.
С момента катастрофы и до прибытия пострадавшей в приемное отделение прошло минут 40—45. В тот самый момент, когда я собирался идти в операционный корпус, мне позвонил по телефону Н. А. Семашко, который хорошо знал семью пострадавшей. Я не мог утешить его надеждой на сохранение конечностей, но обещал обставить уход за больной отдельным дежурным постом и частыми врачебными визитациями.
Больную в приемном отделении я увидел уже с резко выраженными явлениями шока; она оставлена на носилках, дабы ее лишний раз не перекладывать до операционного стола. Ноги лежали в желобоватых сетчатых шинах Крамера, жгуты плотно перетягивали обе ноги ниже паха. На правой ноге колесо размяло и раздробило конечность выше колена. Здесь можно было произвести лишь циркулярную ампутацию.
Левая конечность была раздроблена тотчас ниже коленного сустава. Единственно, чего мне хотелось добиться, это возможности сделать культю по Гритти.
Но и о первой ампутации пока можно было только думать, ибо явления шока не позволяли приступить к операции. Пульс на обоих предплечьях исчез полностью; на сонных артериях он прощупывался отчетливо, но сосчитывался с трудом, будучи около 140.
Лицо пострадавшей было крайне бледно, губы тоже бесцветны, и, сколько позволяло судить искусственное освещение, цианотичны. Сознание сохранилось полностью, но больная резко возбуждена, много говорила и часто жестикулировала.
Вливание 750 мл солевого раствора внутривенно не дало абсолютно никаких признаков улучшения состояния. За полчаса ей уже три раза впрыскивали морфин; ни малейших признаков сонливости. Наоборот, возбуждение нарастает, и больная протестует, что так долго не начинают операцию. Тем временем начал» вливание крови. Первые 250 мл не дали появления пульса на лучевых артериях, но по биению сонных артерий и по аускультативным данным число ударов значительно снизилось, колеблясь в пределах 120—125. После вливания 400 мл крови появился нитевидный пульс на предплечьях и больная стала немного спокойней. Когда было влито 600 мл крови, то пульс стал вполне ощутимым на лучевых артериях (рис. 127).
В операционной был дан эфирный наркоз, она заснула быстро и довольно спокойно. Мы начали с ампутации правого бедра, причем уровень перепилки кости пришелся почти ровно по середине ее протяжения; ниже удалось выкроить перед-
(6 минутах)
О /5              30              45              60              75              90              /05              120              /35              /50              /65              180

Рис. 127*
ний и задний лоскуты из вполне целых мышц и фасций, целиком вне зоны раз- мозжения. Обработка костного опила по апериостальному методу; седалищный нерв перерезан отдельно после дополнительной инъекции 2 мл 2% раствора новокаина эндоневрально; культя нерва перетянута кетгутовой лигатурой.
Однако пульс на обеих лучевых артериях опять исчез, и больной уже начали вводить внутривенно солевой раствор.
Введение 1000 мл солевого раствора и 2 мл 5% раствора эфедрина не дали появления пульса. Однако откладывать производство ампутации второй ноги, казалось, не следует, а дополнив эфирный наркоз обильными новокаиновыми инъекциями по линиям и плоскостям разрезов, мы быстро закончили ампутацию по Гритти под непрерывной струей возобновленных трансфузий крови.
Первые признаки пульса на лучевых артериях обозначились, когда была влито 400 мл той же крови. При 500 мл пульс стал вполне отчетливым, а когда вошли последние порции этих 800 мл крови, то кровяное давление было вполне нормальным, а число ударов пульса 115.
Весь остаток ночи капельным способом ей вводили солевой раствор в ампулу прямой кишки. Утром я нашел больную сонливой, усталой, но с кровяным давлением 130/80 мм и пульсом 105—110. Температура 36,3°. В дальнейшем никаких осложнений не было.
ДВА СЛУЧАЯ ТЯЖЕЛОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ РАЗДРОБЛЕНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ПЕРЕЛИВАНИЕ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ. АМПУТАЦИЯ БЕДЕР ПОД АНЕСТЕЗИЕЙ ОХЛАЖДЕНИЕМ
Среди вопросов, связанных с проблемой борьбы с тяжелым травматическим шоком, не последнее место занимает задача обезболивания для операции. Последняя поднимает ряд спорных тем, важных самих по себе и стоящих сугубо остро, когда дело касается наркоза у боль- пых, находящихся почти без пульса.
Речи быть не может о спинальной анестезии, каковая сама вызывает значительное понижение кровяного давления. Ошибочное производство ее у больного с упавшим кровяным давлением может убить пациента тут же, на операционном столе, в течение нескольких минут,, причем никакие героические меры не помогут поднять кровяное давление, упавшее от двух причин: травматического шока и дополнительное коллапса вследствие спинальной анестезии.
Обращаясь к оценке наркозов, мы и при них прежде всего возьмем действие на кровяное давление в качестве главного критерия.
Эфир слегка повышает кровяное давление вначале и определенно понижает при глубоких степенях наркоза. В этих свойствах кроется главный секрет применения эфирных наркозов у больных в шоковом состоя- пии. При легких степенях эфирного усыпления кровяное давление не пострадало бы, но отсутствие глубокого наркоза повлечет за собой операционный болевой шок вследствие неполноты анестезии и сохранности болевых восприятий. И, наоборот, если дать полный наркоз, то последний снимает всякое болевое раздражение мозговых центров, зато и паралич сосудодвигательных центров явно скажется на уровне кровяного давления.
Практический выход мы находим в том, что стадию легкого наркоза дополняем основательной местной анестезией новокаином по линии кожного разреза, а тем более перед перерезкой крупных нервных стволов, кои блокируются эндоневрально, на глаз. Такое сочетание местной анестезии с эфирным наркозом решает поставленную задачу. Принципиальным сторонником местной анестезии, являющимся противниками любых наркозов, можно указать, что ампутировать конечности, заставляя пострадавших глядеть на происходящее и слушать звук пилы, является большой жестокостью, совершенно ничем не оправданной, а что добавление легкого эфирного наркоза окажется не только гуманным мероприятием, но что таковое, не понижая кровяного давления, позволит сами новокаиновые иньекции производить гораздо точнее и эффективнее. Ибо блокировать новокаином конечность с раздробленным бедром, не поворачивая больного, очень трудно, будь то для анестезии «поперечного сечения» по В. А. Шааку или при методе тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому; все это гораздо легче сделать, когда больной уснет.
Упомяну мельком, что этиленовые наркозы обладают замечательным свойством повышать кровяное давление сами по себе, но глубина обезболивания у них не особенно значительна, а потому и при них лучше производить полную новокаиновую блокаду.
И, наконец, внутривенные наркозы эвипан-гексеналом напрашиваются сами собой, поскольку в целях борьбы с шоком производится внутривенное вливание. Чего же проще — добавить раствор эвипана в ту же струю, будь то солевой раствор или кровь. Мысль отличная, лишь с той оговоркой, что дозировать эвипан в этих условиях окажется особенно трудно, ибо и сам больной, находясь в шоковом состоянии, может дать легкие расстройства дыхания от передозировки, и регулировать концентрацию особенно трудно, вводя раствор не сам по себе, а добавляя к нарастающему количеству жидкости.
Бесспорно, что как внутривенные, так и газовые наркозы, обладая многими очень ценными качествами, требуют порядочного умения и искусства, коих можно спрашивать только от лиц, овладевших этим специальным делом. В отсутствие же специалистов наркотизаторов обычные эфирные наркозы доступнее и безопаснее в менее квалифицированных руках; важнейшую же часть — дополнительную новокаиновую блокаду— хирург выполнит сам.
Но есть еще способ обезболивания, который, не имея абсолютно никаких токсических свойств и создавая полную анестезию, ни, в какой степени не зависит от умения и мастерства анестезиста, — это обезболивание льдом.
Метод этот был предложен группой американских ученых во главе с Алленом в 1942 г. Мы тотчас же проверили этот способ анестезии и, убедившись в замечательных качествах и полноте обезболивания, рекомендовали его для применения при ампутациях в полевых и тыловых госпиталях.
Анестезия холодом для ампутаций нижних конечностей была испробована американскими авторами в случаях старческих гангрен, диабетических и при эмболиях и омертвении у сердечных больных. Все это были иациенты, коим действительно страшно было давать любой наркоз, будь то ингаляционный или внутривенный. Многие из них были настолько плохи, что им приходилось обезболивать и ампутировать конечность в сидячем положении, ибо вследствие болезни сердца они совершенно не могли принять горизонтальное положение.
По тяжести состояния и риску любого наркоза к этой группе во время войны можно было приравнивать ту категорию раненых, которым поздние ампутации бедер приходилось делать после длительного безуспешного лечения огнестрельных переломов нижней конечности вследствие тяжелых септических явлений, прогрессирующих остеомиелитов и гнойных затеков или нарастающих явлений «раневой чахотки».
Бесспорно, что у таких септических, истощенных больных возможность ампутировать без всякой наркозной интоксикациц и совершенно безболезненно должна существенно улучшить исходы операций.
Но не меньшие преимущества мы усматривали в обезболивании охлаждением и для первичных ампутаций при тяжелой травме, сопровождающейся шоком. Контингент таких пострадавших бывает самый разнообразный. Во время войны первичные ампутации составляют весьма значительный процент необходимых операций у раненых осколками артиллерийских, минометных, минных снарядов и авиабомб. В мирное время тяжелые повреждения часто принуждают ампутировать конечности, безнадежно пострадавшие, будь то при промышленной, железнодорожной или уличной травме или несчастных случаях при работе сельскохозяйственными машинами. В Институте имени Склифосовского мы могли проверить и оценить новый метод обезболивания быстро, а получив действительно замечательные результаты, мы смогли горячо рекомендовать этот способ анестезии для применения в медико-санитарном батальоне и хирургическом полевом подвижном госпитале первой линии, в зимнее время, в северных широтах. В гражданских больницах лед в достаточном количестве имеется круглый год, и в больших городах технические трудности с этой стороны не встречаются.
Инструментария и оборудования не требуется никакого, кроме клеенки и резинового жгута. Чаще всего можно оставить на конечности тот турникет, который был наложен для остановки кровотечения во время транспортировки раненого. Если жгут не был наложен раньше, то для меньшей чувствительности при перетягивании конечности на уровне ^кгута охлаждают кожу тремя резиновыми мешками со льдом в течение 20 минут. А когда наложат резиновый жгут, то конечность помещают в клеенчатый желоб и обкладывают со всех сторон колотым льдом. Для полной анестезии бедра требуется охлаждение в течение полутора часов; для ампутаций в зоне коленного сустава достаточно часового охлаждения; что же касается стопы, предплечья и плеча, то для этих менее мускулистых отделов достаточно получасового охлаждения. Выждав эти
сроки, больных доставляют в операционную и убирают лед в тот момент, когда все решительно готово для начала ампутации. Конечность обтирают сухим полотенцем, смазывают йодом и, не мешкая, делают ампутацию. Полная абсолютная анестезия держится минут 12—15—20 в зависимости от массивности охлажденных частей, т. е. срока сохранения пониженной температуры. На много десятков ампутаций бедер, сделанных в нашем институте под анестезией охлаждением, всегда успевали закончить ампутацию без малейших жалоб со стороны больных на возращение чувствительности.
По своей безвредности, т. е. полнейшему отсутствию дополнительной интоксикации, этот* способ анестезия просто идеален. Что же касается довольно продолжительного срока выжидания, потребного для полпоты охлаждения, то время это никоим образом не будет потеряно и, наоборот, может быть использовано для тех трансфузий крови, проведение которых является совершенно необходимым в целях борьбы или профилактики шока. И оба дела могут осуществляться одновременно. Пока охлаждают пояс для жгута, накладывают турникет и охлаждают конечность, этим временем пользуются для подготовки и проведения медленной трансфузии с частой манометрией кровяного давления. И очень часто обе важные задачи окажутся выполненными как раз одновременно, т. е. и обезболивание достигнуто в полной мере, и кровяное давление восстановлено до уровня, допускающего начало ампутации.
Главное зависит от тяжести шока. Если состояние раненого не очень серьезно, то трансфузии потребны не слишком объемистые, но тогда нет особых возражений и против эфирного наркоза. Зато если травма тяжелая и соответственно этому шок развился рано и в глубокой форме, то в таких обстоятельствах торопиться с операцией нельзя, пока медленной, но объемистой трансфузией крови не удастся поднять кровяпое давление. А если в течение всего этого времени конечность будет охлаждаться подо льдом, то чем дольше пролежит лед, тем глубже будет обезболивание. И если опыт Института имени Склифосовского показал самым неоспоримым образом, что смертность от ампутаций бедер под анестезией охлаждением значительно снизилась, то объяснение этого мы видим в двух факторах: во-первых, отсутствие всякой дополнительной интоксикации (будь то эфиром или новокаином), а, во-вторых, и главным образом в том, что качество анальгезии достигается исключительное. Ведь при температуре +4°, +6°, как то видно из диссертации С. В. Лобачева. наступает абсолютная потеря проводимости во всей массе нервных стволов, веткой и околососудистых сплетений во всей охлажденной конечности. И можно думать, что благодаря этому при операции не допускается к центру решительно никаких раздражений ни в момент пересечений бесчисленных чувствительных веток в длинном кожном разрезе, ни прл образовании манжетки или лоскутов, ни при перерезке толстых стволов седалищного и бедренного нервов, ни при соскабливании надкостницы и завязывании крепких лигатур на культях артерий. Все охлаждено и находится в состоянии анабиоза. Операция производится как бы вне больного. И обстоятельство это не может не повлиять благо- творпо на сумму наших мероприятий по борьбе с шоком.
Приводимые вкратце две истории болезни покажут, что, в отличие от обычно наблюдающегося вторичного падения кровяного давления в ответ на производимую ампутацию бедер, в этих случаях восстановленное трансфузиями кровяное давление сохранилось полностью.
Оба пострадавших были доставлены в институт машинами скорой помощи почти одновременно в ранние утренние часы 20/V 1943 г. Один из них был рабочий 39 лет. Торопясь на работу, он перебегал за городом железнодорожные
пути и, пропустив вправо длинный состав товарных вагонов, бросился сзади и попал под встречный электрический поезд, шедший полным ходом. Ему отдавило оба бедра в средней трети.
В институт его доставили часа через полтора-два после катастрофы в состоянии тяжелейшего шока.
О возможности сохранения конечностей нечего было и думать, но по тяжести шока можно было опасаться за жизнь пострадавшего. Его отправили в. операционный корпус и, оставив на колесных носилках, начали одновременно трансфузию крови и охлаждение ног для предстоящих ампутаций.
Измерить кровяное давление было нельзя, ибо на предплечьях пульс совершенно отсутствовал. Частота сердечных сокращений по аускультации и по счету на сонной артерии с трудом поддавалась учету, будучи свыше 140. Больной мертвенно бледен, губы резко синюшны, зрачки сужены под действием двух инъекций морфина. Сознание сохранено полностью, но больной молчалив и неохотно отвечает на расспросы.
Вливание 750 мл посмертной крови не восстановило пульса на лучевых артериях; только на сонных артериях биение было гораздо отчетливее, порядка 125—120. Трансфузия была закончена в течение получаса. Так как для полной анестезии нужно было ждать еще не менее часа, то прежде чем использовать вторую такую же дозу крови того же трупа, решено было влить солевой раствор, тем более что раненый испытывал жажду и часто просил пить. Солевой раствор в количестве 1 л был введен внутривенно за 45 минут без всякого влияния на пульс. Два раза при этом внутрь резиновой трубки вводили по 1 мл              5°/о раствора эфедрина, и оба раза еле заметный пульс              на лучевых              артериях появлялся после этого минут              на 6—7, затем снова исчезал.
В это же время в той же предоперационной палате на других носилках происходило то же самое с другим пострадавшим, поступившим в то же утро. Это был мальчик десяти лет, но выглядевший семилетним. Он сорвался с трамвайного карниза и попал под прицепной вагон. Колесом ему почти отрезало левую ногу на              уровне коленного сустава.              Кроме этого, имелся перелом              лобковой и              седалищной              кости на той же стороне.              Мочеиспускание было самопроизвольное,              позы
вы нормальные, и в моче крови на глаз не заметно. Но, помимо грубых ссадип над местом перелома была видна большая гематома, заставлявшая думать, что значительное кровоизлияние имеет место глубже, в забрюшинной тазовой клетчатке и, может быть, у места перелома седалищной кости. О значительном меж- тканевом кровоизлиянии можно было думать и в связи с падением гемоглобина до 45%.
Отсутствие кровотечения из раны голени и выездной врач скорой помощи,, и врач приемного отделения расценивали как следствие не только полного раз- мозжения раздавленных сосудов, но также как следствие шока, ясные признаки коего обозначились еще на улице. Мальчик был прозрачно бледен, с синими губами и совершенно без пульса.
Кофеин, камфарное масло и 0,5 мл раствора морфина ему впрыснули сразу при укладывании на носилки. В приемном отделении ему перелили 250 мл посмертной крови, что для его возраста и размеров тела (минус одна нога, на которую наложен жгут) было дозой порядочной. Все это не дало восстановления пульса на лучевых артериях. Когда же 500 мл солевого раствора с добавлением 200 мл 20% глюкозы тоже не дали признаков пульса на предплечьях, то явилось опасение, нет ли у него сопутствующей брюшной травмы с внутренним кровотечением. Но перкуссия живота не давала приглушения звука, и пальпация не была болезненна и не давала защитного напряжения. Мы возобновили трансфузию крови, будучи уверены, что следующая полулитровая порция поднимет давление крови непременно, а тем временем наступит полная анестезия от охлаждения конечности, обложенной льдом уже в течение часа.
Пульс у мальчика появился от вливания еще 250 мл крови, а когда было влито 400 мл, то давление достигло 100 мм; ему ввели еще 750 мл посмертной крови, которые оставались в кружке.

• *

*
А в то же самое время вторая трансфузия крови восстановила пульс у рабочего с травмой обоих бедер. На лучевых артериях пульс стал считаться после дополнительных 500 мл крови. А когда вошло еще 250 мл, то давление на плечевой артерии стало 110 мм. Разумеется, продолжавшееся уже два часа охлаждение бедер льдом должно было создать абсолютную анестезию.
Ампутации обоим больным были произведены одновременно.
Измерение кровяного давления в курсе операции показало, что даже в момент одновременной двусторонней ампутации бедер в средней и верхней третях благодаря идеальной анестезии кровяное давление не упало. Оно удержалось на сносных уровнях и в последующие часы.