18/VI 1943 г. около 5 часов утра я был вызван на аэродром, куда из ночного боевого вылета вернулся тяжелораненым один из лучших летчиков.
Пострадавший пилот, 28 лет, вылетел в очередной ночной рейс к партизанам, чтобы доставить им боеприпасы и вывезти раненых. Ночь была одна из самых коротких в году. Самолет благополучно достиг партизанского лагеря, выгрузил посылки и принял 16 носилочных раненых. Но так как погрузка их затянулась, то на обратном пути летчик рисковал, что при рассвете он со своим самолетом станет почти беззащитной мишенью вражеских истребителей. А поэтому он решил срезать напрямик по тылам врага. Здесь-то он и попал в зону сильного зенитного огня и какой-то шальной осколок ранил его в левый бок, больше кзади. Из 19 человек, бывших в самолете, только он один, ведший самолет, и был ра-
йен. Как ни тяжело было ранение, он остался за штурвалом, дотянул до своего аэродрома и благополучно посадил машину.
Я застал раненого лежащим на носилках в помещении санчасти. Он был чрезвычайно бледен, с очень частым малым пульсом.
Входное отверстие раны находилось слева, по задней аксиллярной линии, недалеко от конца XI ребра; оно имело размер приблизительно 2 X 1,5 см, рваные края и было несомненно осколочного характера. Но направление раневого хода оставалось совершено неизвестным. Наружное кровотечение было умеренное и в одежде раненого крови оказалось немного. Зато осмотр и исследование живота дали неоспоримые доказательства ранения брюшных органов: живот был полный, неподвижный, с отчетливым мышечным защитным напряжением при ощупывании и давал заметное приглушение перкуссионного звука в отлогих местах, притом на обеих сторонах. По размеру зоны приглушения, а также но степени бледности раненого и слабости пульса можно было думать об очень сильном кровоизлиянии в брюшную полость.
В моче примеси крови не было заметно; кровохаркания не было; движения ног сохранены.
Перевозка раненого с подмосковного аэродрома заняла больше часа; а когда он прибыл, то брать его прямо на операционный стол было невозможно: пульс на лучевых артериях исчез совершенно, а сознание почти отсутствовало. Ему сделали трансфузию 250 мл трупной крови, что тотчас восстановило сознание и пульс.
На рентгеновском снимке мы увидели, что металлический осколок прямоугольной формы размером приблизительно 1,5 X 2 см находится в теле второго поясничного позвонка, проникнув через боковую поверхность и внедрившись почти до середины позвоночного тела.
Операция начата под эфирным наркозом с одновременным переливанием крови, той же, что и до операции.
С момента ранения истекло почти 6V2 часов. В животе оказалось громадное количество крови (около двух литров). Вскоре мы увидели, что около отверстия костной раны, которое я отыскал сразу пальцем, имелся обрыв тонкой кишки, как раз в самой flexura duodeno-jejunali. Кишка была перервана целиком, вплоть до края брыжейки, и оба рваных бордюра слизистой вывернулись наружу из разошедшихся концов. Обравняв края и состригши лишнюю слизистую ножницами, я восстановил непрерывность кишки прямым соустьем конец в конец, выполненным двумя рядами отдельных узловатых швов.
Как только кишечное соустье было закончено, я попытался извлечь металлический осколок, для чего воспользовался секвестральной костной ложкой овальной формы с острыми краями. Это позволило быстро обравнять костные шипы по краям отверстия в кортикальной поверхности и слегка расширить просвет в губчатом веществе позвонка. После этого удалось зацепить ложкой один из металлических выступов на осколке снаряда и одним рывком довольно легко его извлечь.
О, если бы в тот миг, имея в руках костную ложку, я догадался поскоблить еще раз раневой канал внутри кости!
К сожалению, общее состояние раненого было настолько тревожным, а вопреки производившейся трансфузии крови пульс был так слаб, что приходилось торопиться с окончанием операции и экономить время буквально в каждом движении. Оставалось обработать рану задней периетальной брюшины, через которую осколок вошел в живот тотчас медиально от нисходящей толстой кишки. Когда это было выполнено, то стало ясно, что за счет самой раны и произведенных необходимых иссечений образовался настолько обширный дефект в брюшине и сосудах, шедших к нисходящей толстой кишке, что последняя вследствие этого оказалась девитализированной на некотором прилегающем участке.
Ситуация получилась критическая: чтобы выяснить жизнеспособность кишечного участка, нужно было бы выждать, обложив его горячими влажными салфетками и наблюдая за цветом; но общее состояние раненого решительно не позволяло мешкать с окончанием операции, а потому, не желая оставлять в животе кишку сомнительной жизнеспособности, я предпочел сделать резекцию подозрительного участка. Хотя иссечение без брыжеечного участка толстой кишки потребовало мобилизации левого угла, тем не менее пришлось пойти и на это.
Но в момент, когда я приступил к резекции толстой кишки, мне сообщили, что у раненого опять исчез пульс на лучевых артериях. До сих пор ему было влито 1100 мл посмертной крови и 500 мл солевого раствора. Дополнительная трансфузия 500 мл крови быстро восстановила пульс, каковой к моменту окончания операции стал прощупываться совершенно отчетливо (рис. 129).
Об истинных размерах кровопотери можно до некоторой степени судить по тому, что сделанный поздно вечером анализ крови показал, что у раненого только 27% гемоглобина; это при том обстоятельстве, что 1600 мл крови, влитых в курсе операции, плюс 250 мл до ее начала должны сами по себе повысить уровень
гемоглобина процентов на 30. Сделанный утром анализ крови показал лишь 23% гемоглобина и 1850 000 эритроцитов. Взятая для переливания кровь была от другого трупа, но тоже соименной группы А (II). Медленно в течение получаса влито 750 мл. Пульс стал совсем хорошего наполнения, но очень частил: 115—120; температура была днем выше 38°, а к вечеру почти 39°. Со стороны брюшной полости все было благополучно; живот вздут очень умеренно и неизменно опадал после ежедневных двукратных промываний желудка и небольших гипертонических клизм. На третьи сутки после промывки желудка больному по зонду влили 30 мл касторового масла и через 10 часов был обильный жидкий стул; живот опал совершенно и с этого момента со стороны желудочно-кишечного канала никаких осложнений больше не было.
18/V/ ШЗг              19/У/              21/у/              и/У/              3/У/              9,У/г

Рис. 129.
Кровяные ресурсы больного тоже быстро восстановлены еще двумя трансфузиями той же посмертной крови по 500 мл с трехдневным антрактом. Но температура оставалась очень высокой, раневое отделяемое грязным, зловонным, а общий вид больного септическим. И анализы белой крови оставались неизменно тревожными; лейкоцитоз все дни оставался выше 20 000, с резким сдвигом влево. К концу второй недели ввиду упорства лихорадки и несомненности гнойного очага я заподозрил левосторонний поддиафрагмальный абсцесс и взял больного для рентгеновского просвечивания; никаких указаний на этот счет не оказалось. На третьей неделе снова начал падать гемоглобин и мы предприняли еще две небольших трансфузии. Все — тщетно, и 9 июля больной умер.
На аутопсии. Со стороны брюшины все в отличном состоянии. На местах резекций тощей и толстой кишки анастомозы в безукоризненном виде. Раневой ход снаружи до позвонка оформился и прочно отгорожен от прилегающих тканей рубцовым валом. Большой гнилостный очаг в теле II поясничного позвонка. В глубине полости найден большой кусок шерстяной материи и стеганого воротника. Эти куски одежды, будучи пропитаны зловонным гноем, так прочно вклинились в губчатую строму позвонка, что извлеклись не цельным куском, а выщипывались по частям.
Эпикриз. Раненый погиб от острого сепсиса, развившегося из гнилостного очага внутри позвонка, поддерживаемого куском одежды. Если бы удалить это инородное тело в момент операции, то раненый, вероятно, остался бы жив. Крайняя тяжесть больного вследствие колоссальной кровопотери не допускала подробных исследований и заставляла торопиться с окончанием операции. Мы каждую минуту рисковали потерять раненого на операционном столе.
Зато производимые трансфузии крови неизменно давали нам лучший эффект. Первая из них уменьшила явления коллапса и позволила начать наркоз и тяжелую операцию. В течение последней только непрерывные переливания крови позволили благополучно очистить всю брюшную полость от излившейся крови и кишечного содержимого, извлечь артиллерийский осколок из позвонка и сделать две резекции кишки. Далее в послеоперационном периоде переливания крови позволили поднять состав крови с катастрофических уровней сначала до умеренных цифр гемоглобина, а затем до близких к норме.
Против бурно развивающегося терминального сепсиса две последние малые трансфузии разумеется были бессильны.

• *

*
18-летняя девушка доставлена машиной скорой помощи в числе других жертв вечернего налета вражеской авиации на столицу в начале сентября 1941 г.
Под окровавленной шелковой сорочкой на животе лежали три петли тонких кишок, покрытые сальником. Левая стопа была почти оторвана по линии голеностопного сустава. Кроме того, имелось несколько ран мелких тканей обоих бедер и левой грудной железы, которая была разрезана осколком почти пополам, горизонтальной раной ниже соска. Сознание у нее сохранилось, но пульса не было* на обоих предплечьях. Были назначены противошоковые мероприятия. Наблюдавший за этими ранеными врач Л. А. Эндаурова вправила ей выпавшие кишки при первом же осмотре и заподозрила, что причиной отсутствия пульса является, мажет быть, не шок вследствие тяжести внутренних ранений, а больше всего кровопотеря, ибо как только кишки вправились в брюшную полость, тотчас оттуда при каждой дыхательной экскурсии стала изливаться темная венозная кровь.
У раненой девушки оказалась AB(IV) группа крови. У нас имелось больше четырех литров такой крови, собранной от двух трупов, и мы могли рассчитывать на почти неограниченное переливание крови. После переливания первых же 200 мл пульс больной стал вполне ощутимым, остальные противошоковые мероприятия еще более улучшили ее состояние.
Я распорядился снова начать трансфузию. И в самом деле, больной перелшш еще 250 мл крови, дали эфирный наркоз и я быстро расширил рану, иссекши ее’ кожные края. Из живота вытекло огромное количество венозной крови, которая сплошным уровнем покрывала все брюшные органы. Электрический аспиратор* позволил отсасывать кровь, не причиняя дополнительной травмы кишкам. Когда в банке аспиратора набралось крови около двух литров и стало возможным рассмотреть кишки и брыжейку, то удалось найти две небольших дыры в тонких кишках на расстоянии 20—30 см одна от другой. В обоих местах кишечные раны располагались на боковых сторонах, занимая приблизительно четверть окружности: кишки и не доходя до самой брыжейки; ушить их было легко пятью-шестью отдельными узловатыми швами, не суживая просвета кишки.
Тотчас после этого можно было осушить брюшную полость марлевыми салфетками и поискать осколок, ибо ввиду особой тяжести раненую не брали в рентгеновский кабинет. Намерение это облегчилось тем, что, несмотря на осуши- вание, темная кровь в правую половину живота откуда-то снова быстро натекала. Отодвинув кишки влево, я обнаружил отверстие в задней брюшине, медиально от восходящей толстой кишки, между последней и позвоночником. По уровню отверстие в париетальной брюшине соответствовало приблизительно линии третьего поясничного позвонка; а так как входное отверстие на коже живота располагалось значительно ниже и влево от средней линии, то этим определялось направление осколка в сторону правой почки.
Я ввел указательный палец в раневой канал и сразу проник в огромную за- брюшинную гематому, внутри которой нащупал раздробленный нижний полюс правой почки и сам металлический осколок, который находился, по-видимому, либо на апоневрозе, либо прямо под кожей. Так как Л. А. Эндаурова к этому времени уже кончила пироговскую операцию на стопе у этой же больной, то я попросил ее нащупать осколок, что и позволило ей удалить его из разреза кожи сзади.
Такой дополнительный разрез следовало сделать для того, чтобы дренировать всю почечную область после сделанной нефрэктомии. Почку я удалил со стороны живота, но кровяное пропитывание там было настолько обширное, а поясничные мышцы разорваны осколком так значительно, что зашить наглухо или оставить в связи с брюшной полостью такой очаг было рисковано. Поэтому, удалив почку и сделав необходимый гемостаз, я решил закончить туалет поясничной раны из поясничного разреза. Брюшную рану надо было зашивать скорее, ибо больная опять была без пульса, несмотря на непрерывную трансфузию.
До этого момента ей было влито 1500 мл крови, не считая порции, полученной еще в приемном отделении. Но перед тем как зашить живот, я все же сделал ей подвесную энтеростомию для борьбы с неизбежным послеоперационным парезом. А в момент, когда мы кончили зашивать брюшную стенку, продолжающаяся трансфузия снова восстановила пульс на лучевых артериях (рис. 130).
Переливание крови продолжали и во время обработки ран мягких тканей. Всего с начала операции ей влили 2200 мл. Пульс стал совсем недурного наполнения, но, конечно, очень частый.
Послеоперационный период был чрезвычайно тяжелый. Однако только на одной из четырех зашитых ран на бедре пришлось на пятый день снять швы; все остальные зажили без нагноения. Пяточная кость прижила в отличной позиции, а косметический результат на грудной железе оказался сносным. Поясничная рана сецернировала много, но и тут дело не дошло до настоящего нагноения. Борьба за жизнь раненой в первые шесть суток была очень напряженной. Хотя по кишечному катетеру газы и жидкое содержимое выделялись хорошо, живот оста-
ьался сильно вздутым и болезненным. Температура тоже была очень высока в течение всей первой недели. Уход за ней и старания врачей и сестер отличались особой сердечностью, не потому только что эта юная девушка так жестоко пострадала от неприятельской бомбардировки, а несомненно также и как и вернувшейся из царства теней и возвращенной буквально уже из ладьи Харона.
О              размерах кровопотери можно судить по тому, что несмотря на громадную дозу операционной трансфузии через сутки гемоглобина у нее было лишь 22%. Ей через день переливали по 500—700 мл той же самой крови, что и в первый день. Она пробыла в клинике больше месяца, пока смогла наступать на ампутированную ногу и покинула Институт с прекрасным составом крови, при гемоглобине 62 % и количестве эритроцитов 4 220 ООО.
7/ум              6/ую               ro/vm              гз/vm л0у// я/н