12-летний Витя был привезен матерью из подмосковной деревни, где он флл ранен осколком ручной гранаты. Часа через два после ранения у мальчика наступила обильная рвота темными кофейного вида массами. Из медицинской комнаты вокзала машина скорой помощи доставила раненого в Институт имени Склифосовского.
Диагноз не вызывал сомнений. Входное отверстие находилось справа по передней аксиллярной линии, в самом краю реберной дуги. А так как рентгеновское просвечивание сразу обнаружило металлический осколок слева, тоже на передней подмышечной линии, только сантиметра на 4—5 ниже уровня входного отверстия, то почти горизонтальная траектория раневого хода во фронтальной плоскости позволяла думать о ранении края печени и желудка. Последнее было несомненным; это доказывалось кровавой рвотой, которая повторилась один раз в поезде и теперь в приемном отделении.
Что же касается ранения печени, то об этом красноречиво говорили все признаки значительного внутреннего кровотечения: пульс еле прощупывался и едва сосчитывался, будучи около 140; гемоглобина оказалось лишь 36% при 3100 000 эритроцитов; а в животе на обеих сторонах при перкуссии отмечалось резкое приглушение. При просвечивании в дорзо-вентральной проекции, в положении лежа на левом боку, был отчетливо виден сегмент газа поверх боковой поверхности печени, т. е. феномен пневмоперитонеума.
Готовясь к операции, мы запаслись полутора литрами крови соименной 1(0) группы, что для 12-летнего мальчика было дозой громадной. И тем не менее этой трансфузии еле хватило, чтобы оживить ребенка во время операции.
Живот был вскрыт по средней линии, и кровь хлынула из него в таком количестве, что было просто страшно глядеть, ибо такая кровопотеря казалась непереносимой для тщедушного ребенка.
На выпуклой поверхности печени имелась линейная рана длиной 8—10 см и глубиной 2—3 см, идущая параллельно острому краю. Активного артериального кровотечения в этой ране не замечалось, но диффузное венозное истечение происходило вдоль всей раневой трещины, причем попытки временной тампонады марлевыми лонгетами, плотно заложенными в глубину трещины, не достигали це
ли. К сожалению, я не успел закончить зашивание раны желудочной стенки, как больной не только перестал дышать, но прекратилась и сердечная деятельность.
Я смог несколько раз вызывать сердечные сокращения производя энергичные сжимания сердца сквозь сухожильный центр диафрагмы. Однако каждый раз такой массаж сердца давал лишь кратковременный эффект, после чего сердцебиения снова прекращались. Было ускорено переливание крови и вместе с ней сквозь прокол резиновой трубки введен и 1 мл раствора адреналина. Последнее имело решающий эффект, ибо через 3—4 минуты после этой инъекции самостоятельное сердцебиение восстановилось и вскоре после этого больной стал хорошо дышать (рис. 131).
Но лишь только поднялось кровяное давление, как тут же сильно закровоточила рана печени. Зашивание ее совершалось с большими трудностями; несмотря на вспомогательную тампонаду сальником, завернутым в глубину трещины рулоном, швы сквозь паренхиму прорезывались насквозь и оставляли после
t3/x/t t9Ui              /4////              15/хи              !7/x/i              б/i тгг
— Операции —

Рис. 131.
себя новые кровоточащие трещины. Окончательная остановка кровотечения получилась лишь тогда, когда вследствие новой большой кровопотери больной опять был без пульса. А надо было окончить швы на желудке, который был ушит лишь провизорными швами, вынуть металлический осколок из брюшной стенки и наконец провести окончательный туалет брюшной полости, переполненной инфицированной кровью. Мероприятия эти были абсолютно необходимы, а ребенок снова был близок к смерти.
Новая порция влитой крови и впрыснутые в кровяную струю с пятиминутным промежутком 2 мл 5% раствора эфедрина дали замечательное действие: кровяное давление круто поднялось, сердечные толчки стали резко ощутимы, и мы смогли спокойно закончить операцию.
За время операции мальчик всего получил 1750 мл посмертной крови и 300 мл солевого раствора. В палате ему влили еще 1 л изотонического раствора поваренной соли и 0,5 мл раствора морфина.
Утром он выглядел очень бледным, с пульсом около 120, недурного наполнения; было собрано около 500 мл мочи. В 12 часов дня анализ крови показал гемоглобина 29%, эритроцитов 2 800 000, лейкоцитов 18 500. Вечером сделана трансфузия 400 мл посмертной крови. Общее состояние и пульс удовлетворительны. Мочи много. Температура 38,8°. Еще через день при 35% гемоглобина сделана еще одна трансфузия 500 мл крови, без реакции. К вечеру гемоглобина 46%, эритроцитов 3 900 000.
Газы начали отходить самостоятельно с третьего дня. На четвертый день был стул после приема слабительного. В дальнейшем гладкое выздоровление. Выписан домой через три недели с прочно зажившими ранами и гемоглобином 49% Эпикриз. Случай характеризуется двумя особенностями: это частая форма коллапса вследствие огромной кровопотери; ранящий осколок не произвел особо значительных разрушений и не затронул шокогенных зон. Трансфузии крови при таких обстоятельствах должны были дать надежный, быстрый эффект. Но дело касалось ребенка слабого телосложения. Это сказалось в том, что новая кро- вопотеря при операции и сама дополнительная травма брюшных органов повлекла быструю и грозную остановку как дыхания, так и сердцебиения. Но те же особенности детского организма обеспечили безотказную и очень живую реакцию на все применявшиеся средства и мероприятия, будь то массаж сердца, введение адреналина, эфедрина и, разумеется, больше всего переливание крови, которое дважды за время операции вернуло больного к жизни, потерянной, казалось, безвозвратно.
Женщина 42 лет, колхозница подмосковного района, стала жертвой нападения быка. Бык, с короткими поперечными рогами, сбил ее наземь ударом лба, а затем катал по земле и несколько раз ударил передними ногами.
Полный задний вывих бедра случился, по-видимому, при первом ударе; это окончательно лишило ее возможности спасаться бегством. Но, помимо того, от силы первого толчка она на миг потеряла сознание, что тоже сделало ее совершенно беззащитной жертвой свирепого животного.
В Институт имени Склифосовского пострадавшая была доставлена через 21/2 часа после травмы.
При поступлении она была уже в очень тяжелом состоянии, пульс еле сосчитывался, бросалась в глаза не только восковидная бледность лица и рук, но и несомненный цианоз губ, ушей и концов пальцев. Женщина была вся в синяках и кровоподтеках; поворачивать ее для исследования было нельзя из-за вывиха
9/Vt              fO/V_              Г2/У /5/У              '/V/t

Рис.. 132.
бедра, однако и без перекладываний в боковую позицию перкуссия живота показывала ясное приглушение звука в отлогих частях. Узнав, что больная не мочилась с момента травмы еще ни разу, ей предлагали сделать попытку мочеиспускания, но так как из этого не получилось ничего, то был введен катетер. Вместо мочи при обратном извлечении катетера получено небольшое количество кровянистой жидкости.
Таким образом был установлен разрыв мочевого пузыря. На рентгеновском снимке данных за перелом костей таза не оказалось; вывих бедра, разумеется, подтвердился.
Однако вероятнее того, что разрыв пузыря внутрибрюшинный, не объясняло такого обилия жидкости в животе, которое отмечалось перкуссией. Это заставляло думать о кровотечении вследствие других повреждений. На тяжесть кровотечения указывал не только очень малый частый пульс (что могло бы объясняться и явлениями шока), но также и факт острого малокровия; гемоглобина у больной было лишь 31% при 2 225 000 эритроцитов.
Итак, планируя операцию, надо было готовиться к обильным трансфузиям, дабы не только ликвидировать коллапс и возместить кровопотерю, но побороть явления травматического шока (многочисленные тяжелые ушибы, вывих бедра, транспорт) и купировать явления операционного шока, неизбежного при широкой ревизии брюшной полости.
Мы запаслись 2 л соименной крови группы В (III) и имели в резерве еще 1,5 л посмертной же крови группы 0(1). Больная очень быстро и спокойно заснула от самой незначительной дозы эфира. Вывих бедра был вправлен сразу, первым же маневром. Живот вскрыт по средней линии, заходя слегка за уровень пупка, причем в предпузырной клетчатке ни гематом, ни мочевой инфильтрации найдено не было. Зато как только была вскрыта брюшина, оттуда потекло громадное количество крови. Разрыв пузыря был вертикальный, почти по самой средней линии, и настолько обширный, что пропускал три пальца. Для зашивания отверстия больную пришлось перевести в положение Тренделенбурга, после чего зашивание удалось выполнить быстро и надежно в два ряда узловатых швов. Кровь отсосана электрическим аспиратором и сделана ревизия органов.
Рука моя обнаружила громадную трещину на выпуклой поверхности, ближе к Бравой подмышечной линии. Все четыре пальца свободно проходили в имевшуюся щель. Так как по своему местоположению этот разрыв был бы очень трудно доступен из срединного разреза, то я предпочел зашить срединную рану и сделать косой разрез вдоль реберного края. Это позволило хорошо экспонировать
печень, низведя ее руками и заложив два сложенных полотенца к диафрагмальной венечной связке. Большими круглыми иглами удалось провести пять пар больших матрацных швов, которые стягивались очень осторожно и все одновременно; благодаря этому ни один из них не прорезался и разрыв стянулся довольно плотно, в промежутках положены четыре поверхностных шва.
Кровь больной начали вливать одновременно с началом наркоза. И хотя к моменту зашивания раны она получила 1 л крови, пульс не только не стал ощущаться лучше, но, наоборот, давление упало еще и временами на лучевых артериях биения не прощупывалось вовсе.
Трансфузию продолжали и после операции, которая длилась 35 минут. Больную согревали грелками, она дышала кислородом. И так как теперь кровотечение было остановлено совершенно надежно, то я посоветовал в струю крови добавить

1. мл 5% раствора эфедрина. Минут через пять после этого пульс стал ощущаться отчетливо, а еще через десять минут, когда закончили вливание второго литра крови, лучшего давления нечего было и желать.

Послеоперационное течение было довольно гладкое. Через день после операции больная имела лишь 38°/о гемоглобина; ей с трехдневным интервалом добавили 1 л посмертной крови соименной группы. Это повысило гемоглобин до 53°/о и эритроциты до 3 950 000 (рис. 132).
НАШИ ОТЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ
Проблемой переливания посмертной крови мы занимаемся 24 года:
Но прежде чем излагать свои новые планы широкого использования посмертной крови на новых принципах, задержусь ненадолго на том, что давало переливание этой крови за последние годы в Институте имени Склифосовского. Довольно значительная сводка самых подробных данных была послана мною в печать в журнал «Вестник хирургии» в Ленинград осенью 1948 г. Работа эта была посвящена профессору В. Н. Шамо- ву в связи с 20-летием его доклада в Днепропетровске.
За 10 лет (1938—1947) было доставлено и использовано для взятия крови 3767 трупов, от которых было получено 6079 л крови. За 1947 г. было доставлено 334 трупа, от которых собрано 806,6 л крови.
Возрастной состав этих 3767 трупов был следующий:

Через один час после смерти у » два часа » три              »
» четыре »
» пять часов » 6—7              »
За 1938—1946 гг. Грудная жаба . Асфиксия .... Сифилис .... Алкогольное отравление
Травма
Электротравма . Туберкулез .... Отравления
Эндокардит ....
Разные
Неизвестна ....

520	трупов,	т.	е. в	19,8%
1004	»	»	» »	38,3%
717	»	»	» »	27,3%
267	»	»	» »	10,2%
84	»	»	» »	3,2%
31	трупа,	»	» »	1,2%
инеза	и данных	аутопсии: За 1947		г.
2 010			189
	611		61
	229		8
	203		8
	109		8
	107		8
	99		18
	85		13
	84		2
	204		19
	26		—

Групповая принадлежность добытой крови должна, разумеется, соответствовать обычным соотношениям кровяных групп на тысячу населения. В нашем материале пропорциональные отношения оказались следующими:
За 1938—1946 гг.              За              1947              Г.

Группа	0(1) у 1125	трупов,	т. е. 30,1%	103	трупа,	т.	е.	30,8%
»	А(П) » 1489	»	» » 89,7%	136	трупов	»	»	40,7%
»	В(Ш) » 731	трупа	» » 19,2%	76	»	»	»	23%
»	AB(IV) » 250	трупов	» » 6,5%	17	»	»	»	5,0%
	Не определялась у 172	»	» » 4,5%	2	трупа	»	»	0,6%

Клинические показания для трансфузий крови, подсчитанные за 1938—1946 гг., представляются в следующем виде:
При острых кровопбтерях              —34,9%
При воспалительных процессах              —22,7%
У больных раком              —11,9%
При воспалительных процёссах              —11,5%
Пред- и послеоперационная подготовка              — 9,6%
Разные              — 9,4%
Указанные процентные соотношения иллюстрируют собой только относительную частоту трансфузий при различных клинических показаниях. Они не дают представления об абсолютном числе произведенных переливаний крови, количество которых в наших клиниках возрастает из года в год, как то видно из нижеследующей таблицы, где представлено количество сделанных трансфузий за 1938—1946 гг., исключая первые два года Великой Отечественной войны (1941 и 1942), когда вследствие затруднений, внесенных военной обстановкой, точные записи сделанных трансфузий не всегда производились.

В	1938	г. 527	трансфузий,	т.	е.	43	трансфузии	на	месяц	в	среднем
»	1939	» 600	»		»	50	трансфузий	»	»	»	»
»	1940	» 852	трансфузии	»	»	71	трансфузия	»	»	»	»
»	1941	» ??				??
»	1942	» w				*??
»	1943	» 1385	трансфузий	»	»	115	трансфузий	»	»	»	»
»	1944	» 1960	»	»	»	163	трансфузии	»	»	»	»
»	1945	» 2372	трансфузии	»	»	181	трансфузия	»	»	»	»
»	1946	» 2827	трансфузий	»	»	237	трансфузий	»	»	»	Л
»	1947	» 3504	трансфузии	»	»	291	трансфузия	»	»	»	»

Как видно из предыдущей таблицы, за истекшие десять лет число трансфузий крови неизменно и прогрессивно возрастало, увеличившись за этот период в шесть с половиной раз.
А за последние годы надобность именно в самых объемистых трансфузиях чрезвычайно возросла. Для срочных операций при больших кровотечениях из язв желудка нужны переливания 2,5, 3 и даже 4 л крови. Для борьбы с тяжелым травматическим шоком, при обширных ожогах нужны большие дозы крови или плазмы. Наконец, бурно развивающаяся хирургия легких, сердца, пищевода и крупных сосудов возможна только при непременном условии очень массивных трансфузий до, во время и после операции. Во всех случаях трупная кровь имеет особое преимущество — однородность.
Кратко даю цифры заготовки посмертной крови в Институте имени Склифосовского за 1935—1953 гг. и переливания крови за 1949—1953 гг. Сделано переливаний посмертной крови 12 ООО и донорской 7000, т. е. переливаний посмертной крови сделано почти вдвое больше, чем донорской. Но если взять не число переливаний, а количество перелитой крови, то
разница становится в 4 раза больше: донорской крови перелито 1,5 т, а посмертной — 5,3 т.
Особенно надо подчеркнуть, что наличие запасов посмертной кровзг дает возможность переливать большое количество крови однородной, взятой от одного и того же донора.
Увеличение запасов посмертной крови возможно двумя путями: во- первых, путем увеличения добычи самой крови, т. е. числа использованных трупов; во-вторых, путем уменьшения браковки добытой посмертной крови. Оба эти обстоятельства находятся в теснейшей взаимной связи. В самом деле, если, как это было до сих пор, стремиться к предельной асептичности добываемой посмертной крови, то надо проводить очень строгий отбор среди доставляемых трупов; одновременно с этим проводится строгая браковка добытой крови на основе заключений патологоанатомов, производивших вскрытие трупов после взятия из них крови. Ниже приводятся данные прозектуры, из которых видно, насколько строго производилась браковка крови.

Когда заготовка и переливание посмертной крови были еще совершенно новым делом, мы придавали сугубо важное значение протоколам вскрытия тех тел, из которых была собрана кровь. И если в первые годы вследствие полной новизны дела мы браковали добытую кровь по малейшим поводам, то и патологоанатомы со своей стороны, в полном сознании ответственности, тщательно записывали малейшие находки на вскрытии и сообщали об этом в нашу лабораторию. В результате малейший воспалительный очаг в легком (не говоря уже о туберкулезном), признаки бывшего бородавчатого эндокардита или старые рубцы на аорте служили достаточным поводом к уничтожению собранной крови.
Если такая щепетильность была необходима в первые годы, то выбрасывать 30% (!) добытой крови часто лишь по заведенному обычаю, пожалуй, все же не следовало. Не говоря уже про стрептоцид, который мы стали добавлять до насыщения к каждой порции посмертной крови с июля 1941 г., следовало все же задуматься над вопросом, который же из двух факторов должен решить судьбу данной крови — формальное заключение патологоанатома о наличии где-нибудь в теле воспалительного очага, или же полная пригодность крови недостаточно доказывается тем фактом, что все порции этой крови в течение двух-трех недель хранения не дали ни малейших признаков гемолиза, а неоднократные посевы на питательные среды не дали роста. Мне кажется, что второе мнение более основательно, и я жалею, что не задумался над этим лет 15 назад. Это могло бы сохранить 2—2,5 т крови.
Я не хочу быть дурно истолкован в том смысле, что поведение кровгт при консервации настолько обеспечивает ее качество, что данные пато логоанатомических вскрытий теряют всякое значение. На вскрытии часто могут быть обнаружены такие заболевания, которые заставят считать собранную кровь не пригодной для трансфузий. Это бесспорно так;

Год	Количество трупов	Получено крови			Забраковано трупов		Забраковано крови в мл
		цельной	промывной	всего	количество	% брака	цельной	промывной	| всего	% брака
1935	264	458 150	—	458 150	41	15,5	127 550	—	127 550	27,8
1936	249	428 400	—	428 400	24	9,6	90 200	—	90 200	21,0
1937	250	397 125	—	397 125	19	7,6	46 775	—	46 775	12,3
1938	337	485 825		485 825	45	13,3	131 925	—	131 925	27,1
1939	403	609 510	—	609 510	62	15,3	156 920	—	156 920	25,7
1940	571	923 915	—	923 915	125	21 ,8	319 350		319 350	34,6
1941	447	724 150	28215	752 365	88	19,6	273 685	12 365	286 050	38,0
1942	275	451 950	202 100	654 050	60	21 ,8	128 550	68 550	197 100	30,1
1943	243	440 110	285150	725 260	55	22,6	111 900	95 230	207 130	28,5
1944	188	295250	93 250	388 500	45	23,5	94 800	29 800	124 600	32,0
1945	297	494 250	94 550	588 800	53	17,8	157 200	26 500	183 700	31,2
1946	243	430 050	133 550	563 600	34	14,4	99 800	25 100	124 900	22,0
1947	334	587 850	218 750	806 600	47	14,0	140 350	51 450	191 800	24,1
1948	506	864 700	1 639 900	1 504 600	90	17,7	233 200	162 750	395 950	25,6
1949	578	951 125	766 450	1 717 575	113	19,5	239 375	175 100	414 475	24,1
1950	634	996 750	765970	1 762 720	133	22,5	319 075	236 200	555 275	31 ,5
1951	530	793 400	595 925	1 389 325	116	21 ,9	233 325	161 100	394 425	28,3
1952	555	813 500	729 075	1 542 575	103	18,5	227 750	184 725	412 475	26,7
1953	458	591 030	575950	1 166 980	317	24,0	176 755	172 500	349 255	29,6
Итого	7 362 1	11 737040	5 128 835	16 865 875	1 570	18,2	3 308 485	1 401 370	4 709 855	27,9

и на протяжении многих лет во всех своих работах я всегда подчеркивал обязательность вскрытий как одно из неоспоримых преимуществ нашей методики переливаний по сравнению с кровью живых доноров, обследование которых не может быть столь подробным и глубоким.
Но для браковки крови, вопреки ее безукоризненному поведению при консервации и вопреки отрицательным данным бактериологических посевов, нужны находки на аутопсии, указывающие на активный и значительный очаг заболевания, особенно туберкулезного. Очень важны могут быть также указания на наличие малярии.
Количество трансфузий и перелитой крови

Год	Число переливаний за 1949—1953 гг.			Количество перелитой крови в мл
	посмертной	донорской	всего	посмертной	донорской	всего
1949	2 945	1 750	4 695	1 658 800	343 700	2 002 500
1950	2 677	1 291	3 968	1 591 170	280 295	1 871 465
1951	2 264	1 482	3 746	1 326 475	405 300	1 731 775
1952	2 426	1 195	3 621	1 490 125	311 670	1 801 795
1953	1 751	1 456	3 207	848 085	400 750	1 248 835‘
Итого...	12 063	7 174	19 237	6 914 655	1 741 715	8 656 370

ПЕРСПЕКТИВЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО РОСТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ ОТ НЕАСЕПТИЧЕСКИХ ТРУПОВ
Не может быть сомнения, что эритроциты, являющиеся главной и абсолютно ничем не заменимой частью крови, остаются совершенно жизнеспособными еще много времени после смерти. Они целиком сохраняют свою способность переносить кислород даже через месяц после хранения на леднике в стеклянной посуде. В самом трупе все погибнет гораздо бы стрее из-за прогрессивного загнивания. Что же касается ближайших часов после смерти, то если в зависимости от причины смерти плазма крови может содержать в большем или меньшем количестве те или иные токсины, то эритроциты чаще всего окажутся совершенно неизмененными и сохраняющими все свои драгоценные свойства. Исключение, когда заражены или гибнут сами эритроциты, составляют лишь немногие заболевания, как-то: малярия, некоторые трипанозомные заболевания, отравление окисью углерода (угар) и бертолетовой солью. Такая кровь, разумеется, совершенно непригодна для переливаний.
Сразу признается негодной кровь, взятая при наличии туберкулезных очагов, ввиду чрезвычайной стойкости самой бациллы острозаразных болезней, особенно с фильтрующимися вирусами. Я отказался бы и от крови погибших от рака, поскольку мы до сих пор не знаем возбудителя, но вся эта кровь будет нами исследоваться и думаю, что в ней мы возможно кое-что найдем полезное, особенно ее лейкоциты, которые до сих пор еще нами не изучались.
Мне кажется, что я имею право на основании почти 25-летнего опыта использования посмертной крови, после того как нами было использовано 26 т, поднять вопрос о расширении контингента, но, естественно, с максимальной осторожностью и с проведением при этом строгого бактериологического контроля. Речь идет об использовании отмытых эритроцитов больных, погибших в агонии от различных заболеваний. По нашему институту это могло бы дать много тонн добавочной крови.
В этом отношении нами кое-что сделано, а именно: мы произвели тщательное бактериологическое исследование крови, взятой от 42 трупов;
эти больные умерли после более или менее длительной агонии. Из 42 взятий крови от трупов не получено ни одного прорастания в 28 случаях, несмотря на то что 21 случай был с очагами инфекции. В 12 случаях произведено отмывание эритроцитов (9 от агонировавших и 3 умерших внезапно) различными растворами; исследования показали хорошую сохраняемость эритроцитов и отсутствие роста.
Не проросла кровь долго агонировавшей больной после холецистэк гомии, когда больная погибала в течение 2—3 суток от некроза печени.
При бородавчатом язвенном септическом эндокардите больной агонировал больше суток — в этом случае при взятии крови через 2 часа после смерти ни цельная, ни промывная кровь не дала роста.
Кишечная непроходимость и воспаление легких, когда человек умирал в течение нескольких суток; во взятой у пего через 4 часа после смерти крови не было получено никакого роста.
Дважды эта кровь была перелита: одной больной после операции на пищеводе и желудке без всяких осложнений и другому больному — с про- фузным желудочным кровотечением.
Добавление антибиотиков или сульфамидных препаратов дало возможность получить прекрасные результаты.
Эта работа также вошла в основную часть докторской диссертации наше