Успехи хирургии при лечении илеуса до сих пор остаются довольно скромными. Оперативное лечение является единственно возможным, так как в громадном большинстве случаев бывает необходимо устранить те или иные условия или препятствия, которые создают кишечную непроходимость чисто механическим путем. Так как при любой форме илеуса тяжелые явления и опасность для жизни прогрессивно возрастают с каж
дым часом, то успехи операций принято было ставить больше всего в зависимость от сроков их производства. Таким образом, дело сводилось к ранней диагностике и скорейшей доставке больных в хирургические отделения, а это в свою очередь означает удовлетворительное решение таких общих вопросов, как врачебные кадры, организация больничной сети, помощи на дому, транспорта и т. п.
Но даже в Москве и Ленинграде, в специальных институтах скорой помощи смертность при некоторых формах острой кишечной непроходимости остается еще высокой. И если даже при вполне налаженной организации неотложной помощи отдельные больные могут погибать вследствие запоздалых операций из-за трудности диагностики, то гораздо чаще окажется, что распознавание не вызывало особых сомнений и все необходимые меры были приняты своевременно; зато чрезвычайная тяжесть симптомов болезни обозначалась тоже почти сразу и угрожающая тяжесть состояния нарастала вопреки всем врачебным мероприятим.
Нельзя говорить об илеусах вообще и судить о результатах лечения по данным суммарной смертности, ибо при различных формах непроходимости исходы операций получаются несравнимые. Например, при ущемленных грыжах, несмотря на полное нарушение проходимости и наличие расстройств кровообращения в сдавленном участке, исходы операций, как правило, хорошие, иногда даже в запоздалые сроки.
Далее мы отлично знаем, что динамические и обтурационные формы непроходимости дают гораздо более благоприятный прогноз, чем странгу- ляционные. А на толстых кишках илеоцекальные инвагинации и завороты сигмовидной кишки протекают настолько доброкачественно, что уже много лет мы не ограничиваемся паллиативными дезинвагинациями и деторзиями, а чаще всего прибегаем к одномоментным первичным резекциям.
Все вышеупомянутые формы кишечной непроходимости протекают настолько благоприятно, что при них вопрос о переливании крови может возникать лишь в отдельных случаях, по особым показаниям.
Мы обращаемся теперь к тем формам кишечной непроходимости, серьезность коих выявляется ие потому, что они поздно диагностируются или поздно оперируются. Нет, острые, интенсивные боли заставляют больных и окружающих срочно вызывать врачей, а последние, осмотрев больного, безошибочно определяют «острый живот» и переправляют его ь хирургическое отделение в самом экстренном порядке. В этом состоянии тяжесть не только субъективных страданий больного, но и некоторых объективных признаков выявляется очень рано, быстро прогрессирует и чрезвычайно плохо поддается воздействию наиболее испытанных средств ,и мероприятий.
Здесь не место для подробного перечисления симптоматологии и дифференциальных признаков острейших форм илеусов и рассмотрения патогенеза этих опасных состояний. Коснусь лишь в немногих словах тех мер борьбы, которые в настоящее время считаются наиболее действитель- иыми, дабы найти среди них место и показания для переливания крови. Но сначала — что же это за клинические формы илеуса, которые дают столь остро протекающие симптомы и такой плохой прогноз? Во-первых, завороты тонких кишок, частичные или тотальные, на полный оборот или даже больше; если заворот увлек не всю массу тонких кишок, то явления тем острей и прогноз тем хуже, чем выше уровень непроходимости, т. е. чем он ближе к двенадцатиперстной кишке.
Во-вторых, странгуляции нескольких петель кишок вместе с их брыжейкой кольцом внутрибрюшинных тяжей, исходящих чаще всего из района червеобразного отростка, а также придатков матки, особенно после
гинекологических операций. Такие удавки создают глубокую странгуля- ционную борозду и быстро ведут к гангрене всю удавленную массу кишок. К этой же группе относятся и удавки, образованные меккелевым дивертикулом.
В-третьих, так нызываемые узлообразования, когда несколько петель подвздошной кишки, перекрутившись сами на своей брыжейке, схлестываются и завязываются плотным узлом с перекрученной или захлестнутой сигмовидной кишкой. Тугой, иногда двойной, узел затягивается так прочно, что гангрена кишок наступает немедленно, а распутать такой узел, не рассекая брыжейку и даже сами удавленные кишки, бывает чаще всего невозможно.
Наконец, в-четвертых, следует упомянуть про случаи так называемых angina abdominalis, т. е. инфарктов кишечника на почве тромбоза лли эмболий сосудов брыжейки, хотя тут нет истинной механической кишечной непроходимости, а лишь неподвижность всего омертвевшего участка.
Эти заболевания гораздо ближе по своему течению подходят к тяжелым странгуляционным, чем к динамическим илеусам без расстройств кровообращения. По остроте болевых явлений они относятся к числу самых ужасных страданий, которые выпадают на людскую долю; по тяжести прогноза они стоят тоже на грани безнадежности.
Таковые основные формы острой кишечной непроходимости. Я ие буду выделять более редкие случаи внутренних ущемлений в различных карманах брюшной полости, аномалийных отверстиях или грыжевых воротах. Тяжесть их определяется количеством омертвевающих кишок и уровнем гангрены их.
Но и среди каждой из перечисленных четырех групп бывают случаи различной тяжести, за исключением, пожалуй, узлообразований, кои дают, конечно, некоторые градации, но легкими не бывают. Что же касается проявления тяжести, то для большинства разбираемых форм она характеризуется тем, что с момента первых симптомов опасности нарастают п не покидают больного ни в период предоперационных мероприятий, направленных на улучшение сердечной деятельности и кровообращения, ни во время самой операции, часто трудной и рискованной, ни, наконец, в течение нескольких суток после операции, когда больные все время остаются под угрозой смерти будь то от динамического илеуса, перитонита или аутоинтоксикации.
В каком же из этих периодов уместнее всего трансфузии крови и чего, собственно, мы от них ожидаем? Для того чтобы ответить на этот вопрос, надо постараться разгадать, в чем состоит причина тяжелого состояния и что, собственно, влечет больного к гибели. Вопросы эти не только не нашли еще окончательного ответа, но они относятся к числу труднейших во всей хирургической патологии. Тем не менее за последние годы удалось сделать ценные наблюдения и провести обширные работы, соответствующие новым выдвигавшимся гипотезам.
Теория острой интоксикации продуктами белкового гниения в удавленном отделе кишечника не может быть отброшена вследствие своей правдоподобности и экспериментальных подтверждений, но она допускает много существенных оговорок. Прежде всего странно, что тяжесть больных тем значительнее, чем выше уровень странгуляции, т. е. чем асептичнее кишечное содержимое; естественнее было бы ожидать как раз обратного, т. е. тем худшего состояния больного и тем более бурных явлений интоксикации, чем ниже по тракту кишечника окажется удавленный участок, т. е. чем многочисленнее и разнообразнее в нем флора микробов.
Далее, именно при странгуляциях, особенно при «узлах» и «тяжах», удавка бывает очень тугой, что само по себе затрудняет всякое всасывание через сосуды брыжейки. Таким образом, поступление токсических продуктов будет совершаться преимущественно за счет транссудации их в полость свободной брюшины, откуда уже всасывание происходит довольно быстрыми темпами.
Но все вышеизложенное касается периода уже вполне развившихся явлений некроза кишечной стенки, тромбоза брыжеечных вен, обширных н многочисленных экстравазатов в толще брыжейки и бурных прогрессирующих гнилостных процессов в содержимом странгулированных петель. Это не может наступить сразу, а разовьется лишь через несколько часоЕ после установления непроходимости. Поэтому если тяжесть больного можно объяснить глубиной интоксикации в более поздние часы от начала болезни и даже после операции, поскольку последняя не в силах сразу устранить действие токсических продуктов, уже проникших в общий круг кровообращения, как не в состоянии задержать и дальнейшие процессы гниения внутри парализованных кишечных петель (вследствие динамического илеуса), то совершенно невозможно думать о молниеносном развитии токсических явлений из странгулированных петель с самых ранних сроков наступившей непроходимости. А между тем общие тяжелые явления и прежде всего грозные явления со стороны пульса и кровяного давления появляются очень рано%и тем скорее и серьезнее, чем больший отдел кишок и брыжейки оказывается вовлеченным в узел, заворот или странгуляцию тяжом и чем выше уровень погибающего участка.
Итак, для раннего появления тяжелых общих явлений, особенно же для быстрого расстройства кровообращения, нужно было искать иных объяснений, чем аутоинтоксикация из кишечника. Но так же мало правдоподобным казалось и наблюдение, описанное в середине тридцатых годов, а именно гипохлоремия. Что падение хлоридов крови при острых илеусах бывает часто и что оно выражено тем ярче, чем тяжелее случай кишечной непроходимости, в этом сомневаться не приходилось. В нашей клинике В. А. Головинчиц проверил это на многих десятках случаев, легших в основу его диссертации. Он смог убедительно доказать важное прогностическое значение падения хлоридов, особенно если такая гипохлоремия ке может быть выравнена даже обильными повторными введениями гипертонических солевых растворов. Однако упорное падение хлоридов крови, даже после оперативного устранения кишечной непроходимости, ставит под сомнение саму версию о том, что потеря хлористых солей совершается благодаря их безудержной диффузии в полость странгулированных кишок, как то полагали американские авторы. Не столько велика емкость странгулированных петель, чтобы поглощать такую массу хлористых солей, падение коих в тяжелых случаях с нормальных 500—600 мг% спускается до 325—275 мг%, т. е. почти вдвое. Ясно, что исчезновение хлоридов из кровяного русла, несмотря на усиленный приток их в обильных инфузиях гипертонических растворов, совершается пе в ограниченный участок парализованного кишечника, а сквозь всю капиллярную сеть кровеносных сосудов вследствие повышенной проницаемости самих капилляров. Это последнее обстоятельство объясняет и тот важнейший фактор, что все попытки добиться лечебного эффекта гипертоническими внутривенными вливаниями оказались столь же бесплодными, как малоуспешными бывали прежде любые вливания изотонических растворов электролитов.
И тогда остается договорить всю мысль до конца, а именно:              если
тяжесть общих явлений в особо тяжелых случаях илеуса выражается раньше всего и ярче всего тем, что у больного частит пульс и катастро
фически падает кровяное давление; если прогрессивное падение кровяного давления невозможно предотвратить и побороть никакими испытанными сердечными средствами, а главное если совершенно безрезультатными остаются повторные обильные солевые вливания; и, наконец, если оказывается, что и усиленно вводимые хлориды также не удерживаются в кровяном русле, а диффундируют сквозь капилляры в окружающие ткани, то не есть ли вся описанная картина типичное проявление шока? Для меня лично сомнений больше не остается; и если принять эту точку зрения как главный пункт, объясняющий тяжесть состояния больных, то тогда получают объяснение и последние два вопроса: во-первых, почему явления шока особенно тяжелы при высоких илеусах и, во-вторых, почему даже в наиболее тяжелых случаях непроходимости переливания крови дают иногда столь магический эффект.
Всем хорошо известен факт, что широкие эвентрации и продолжительные переборки кишок при лапаротомиях сопровождаются развитием операционного шока, вполне напоминающего травматический шок при раздавливании нижних конечностей.
И подобно тому, как в последних случаях явления шока наступают тем обязательнее и тем тяжелее, чем выше уровень размозжения конечности, так и при илеусах болевые симптомы тем острее, а рефлекторные явления тем глубже и ярче, чем более высоко окажется прижата брыжейка и чем полнее схвачен и травмирован plexus mesentericus superior.
На протяжении долгих лет на многих сотнях чревосечений я убедился, что не только зона солнечного сплетения, т. е. выше корня mesocolo- nis transversi, а еще в большей степени plexus mesentericus superior является образованием noli me tengere. Именно отсюда, от самого верхнего отдела корня брыжейки, там где бесчисленные симпатические сплетения обвивают крупные магистральные ветви, отходящие от короткого ствола верхней брыжеечной артерии, вероятнее всего исходят главные шокогенные рефлексы при перекрутах и перегибах корня брыжейки. А мы знаем, что при тяжелых формах странгуляций брыжейка самым грубым образом вовлекается в узел или удавку н быстро подвергается гибельной участи всего удавленного конгломерата.

• Чем ниже уровень странгуляции, тем меньшее количество элементов самого верхнего брыжеечного сплетения окажется прижато и тем менее остро и тяжело разовьются явления шока. И, наоборот, даже частичная странгуляция, которая увлекла немного кишечных петель, но на высоком уровне зажмет самую верхнюю часть корня брыжейки, обязательно причинит сильнейшие боли пострадавшему и явления тяжелого шока, с которыми нелегко будет бороться.

И в такой же мере, как при травматическом шоке, вызванном раздроблением конечностей, вливания солевого раствора не дают улучшения вследствие проницаемости капилляров и быстрой диффузии жидкости из кровяного русла, так и при шоке вследствие высоких странгуляций кишечника солевые вливания остаются бесполезными. Зато мы вправе ожидать, что как при лечении травматического шока трансфузии крови позволяют добиваться подлинных воскрешений, так и при тяжелых илеусах трансфузии крови обеспечат восстановление кровяного давления, упавшего вследствие глубокого шока.
Первым ученым, установившим благодетельную роль трансфузий крови у больных с острой кишечной непроходимостью был С. И. Спасокукоцкий. Его радость и оптимизм от чудесных результатов, достигнутых переливанием крови, были таковы, что при первом своем докладе о нпх в Московском хирургическом обществе Сергей Иванович воскликнул: «Нет
больше смерти от илеуса». Он повторил этот афоризм через год и через полтора в Харькове и в Ленинграде.
Не только теперь, через пятнадцать лет, но и тогда лозунг этот казался значительной художественной гиперболой. Но подобное мнение никоим образом не должно снизить огромное значение, которое имели трансфузии крови, горячо рекомендованные С. И. Спасокукоцким для лечения илеу- сов. Кому же как не ему было оценить по достоинству разительную перемену, которую сразу вносит переливание крови в состояние тех безнадежных больных с кишечной непроходимостью, коих он много раз видел еще в бытность свою хирургом в Смоленске и Саратове.
Итак, первая и главнейшая задача переливания крови при острых илеусах состоит в том, чтобы вывести больных из состояния тяжелого шока, г котором они поступают. Падение кровяного давления у них :бы- ьает иногда таково, что положительно недопустимо брать их на стол в таком состоянии, а повторные солевые вливания и введения эфедрина не дают никакого улучшения. Как то будет показано в цитируемой ниже казуистике, переливания крови производят порой прямо разительный эффект.
Но как и при травматическом шоке достигнутое повышение кровяного давления часто бывает непрочным и оно снова резко снижается под влия нием операционной травмы, так и при илеусах предоперационная трансфузия хотя и позволяет взять больных на операционный стол, зато последующая лапаротомия неизбежно сопровождается новым значительным падением кровяного давления. Ведь при .этих операциях задача бывае! почти всегда нелегкая, сопряженная с немалой травмой кишечника и брыжейки, особенно в случаях узлообразования: эвентрация требуется широкая; резекции кишок почти неизбежны, часто обширные, с наложе нием множества лигатур на крупные сосуды тонких кишок, а переполнение толстых кишок выдавленным в них содержимым тонкого кишечника может потребовать последующего сдаивания и всей ободочной кишки.
Всем этим трудоемким процедурам должна обязательно предшествовать обильная нов-окаиновая блокада корня брыжейки, дабы возможно полно выключить болевую проводимость прямыми инъекциями анестезирующего раствора в самую область plexi mesenterici superioris. В этом заключается очень существенное мероприятие, предотвращающее развитие шока до крайних, необратимых степеней. Но все же одни новокаино- ьые блокады, даже будучи произведены с самого начала лапаротомии, не смогут в достаточной мере предупредить крутое падение кровяного давления. Поэтому, если обстановка не позволяла возобновить трансфузию крови в момент самого чревосечения, что было бы, конечно, лучше всего, то переливание крови настоятельно потребуется тотчас после окончания лапаротомии. Принимая во внимание, что для борьбы с шоком требуются массивные переливания крови и что они должны быть тем большими, чем ьыраженнее явления и чем позднее начаты сами трансфузии, приходится иметь большие запасы консервированной крови.
Нам остается рассмотреть соображения в пользу трансфузий крови в послеоперационном периоде. Чем тяжелее были общие явления до операции и чем серьезнее оказались патологические изменения в кишках и брыжейках, тем, разумеется, большая опасность будет оставаться для жизни больного в ближайшие дни после операции. Помимо главной опасности — перитонита вследствие недостаточности швов на кишечных соустьях или от массовых лигатур в брыжейке, жизни больного больше всего угрожает тяжелая интоксикация вследствие неизбежного и длительного пареза кишечника. Поэтому законно ставится вопрос, не могут ли новые трансфузии крови способствовать дезинтоксикации больных.
Я не могу ответить на этот вопрос потому, что в своей клинике мы Есегда стремились бороться не столько с явлениями интоксикации, сколько с причиной ее, т. е. с парезом кишечника. А начинаем мы мероприятия еще в курсе самой операции; это, во-первых, вышеописанное методическое сдаивание всего кишечника, и, во-вторых, обязательное наложение подвесной энтеростомии. Последняя явится самой надежной гарантией против паралитических вздутий в первые трое суток после операции. На- ряду с этим главным вентилем, опорожняющим центральную часть кишок, необходимо ежедневно часто промывать желудок и сифонить толстые кишки снизу [22].
Если все описанные мероприятия проводить достаточно настойчиво, то они несомненно дадут восстановление самостоятельной перистальтики и отхождения газов. Что же касается борьбы с интоксикацией в течение этого периода, то мы возлагаем надежды на обилие жидкости, вводимой в форме солевых растворов под кожу, и повышенный диурез.
В заключение вернусь еще раз к периоду предоперационной тяжести больных с острым илеусом. Выше подробно изложены мотивы, по которым основную тяжесть состояния мы склонны приписывать развитию шо-’ ка, а не ранней интоксикации. Это не означает, что явления интоксикации нами отрицаются или роли ее не придается должного значения. Напротив, я полагаю, что через песколько часов после начала ущемления продукты белкового распада и гниения внутри удавленного кишечного отрезка начнут попадать в общий ток кровообращения и причинять тяжелые явления отравления. Больше того, действие этих токсических продуктов может, вероятно, само по себе углубить явления шока и затруднить борьбу с ним.
Но, повторяю, токсические явления могут появиться лишь позже, а борьба с ними оказалась бы гораздо проще и эффективнее с помощью обильных солевых вливаний, если бы явления эти были первичными и дело ограничивалось одним этим. В действительности же интоксикация лишь позже присоединяется ко вполне уже выраженной и всегда грозной картине начального шока, борьба с которым много трудней и доступна лишь с помощью массивных повторных трансфузий крови.