Вначале, после соответствующих измерений, рисуют на грудной кле1 направление сосудистого пучка, который идет но прямой линии от пле’ грудной борозды до мечевидного отростка. У нижнего его конца кос линией намечают контуры будущей кожной площадки. Затем по намече ному рисунку последовательно рассекают кожножировой слой до нередн поверхности мышцы. Широко распрепаровывают ткани в нодключичн области в стороны от линии проекции магистральных сосудов, обнаж мышцу. Края раны вдоль кожно-жировой площадки отделяю! в сторон сохраняя единство мышечно-жирового слоя будущего лоскута (рис. 17). 1 время рассечения ткани по внутреннему участку лоскута, вдоль грудин в каждом межреберном промежутке пересекаю! перфораптпыс ветви вну ренпей грудной артерии. Зная ориентиры их вывода, сосуды нредварител но выделяют, перевязывают. Для предотвращения смещения подкожж жировой клетчатки подшивают его к мышечной части лоскута и, отсту! в стороны на 1 см, рассекают мышцу.
Приподняв нижний край мышцы и освободив се внутреннюю повер ность от малой грудной мышцы, отмечают направление и характер осно ного сосудистого пучка, в соответствии с которым продолжаю! иссечет мышечной ткани. Учитывая легкую смещаемость сосудов относительь мышцы, рассечение последней проводя) на 2- 3 см в стороны. Обнаруж! несколько параллельных артериальных стволов, включают в лоскут на] более крупные и длинные, расширяя ножку. Иссекая мышечную I кань вдо; сосудов, доходят до ключицы.
Затем кожно-мышечный лоскут перебрасывают через ключицу и в зав] симости от характера операции проводят через подкожный туннель на щlt; или помещают в дефект, оставляя ножку над кожей.
Существуют разные варианты пластики сложным лоскутом с ВКАЮЧ! нием большой грудной мышцы.
Вместе с широкой мышечной поверхностью можно переместить вес кожно - жировой слой передней грудной стенки. Границы ротации лоскут зависят от расположения кожной площадки относительно ключицы. Че1 ниже расположен островной участок, тем дальше удается его перенести.
Шея наиболее благоприятная реципиентная зона. Нет необходимост формировать длинную ножку, так как избыток тканей на грудной клетке, п сравнению с шеей, позволяет устранить дефект любых размеров. Обширны поражения кожи шеи чаще всего встречаются в результате ожога, повреж дающего и переднюю поверхность грудной клетки, в связи с чем Ир] подобной деформации этот вид пластики применяют редко. Однако в слу чае изолированного дефекта тканей передней поверхности шеи, наступив шего в результате иссечения обширной злокачественной опухоли, эт, операция вполне оправдана. Нам удавалось массивным лоскутом размеро;\ 22 х 14 см восстановить все ткани переднебоковой поверхности шеи, укрьи общие сонные артерии и яремные вены. Необходимости в тщателылол выделении сосудисто-мышечной ножки при этом пет, поскольку уго.1 поворота лоскута невелик. Зияющие дефекты глотки и шейной част!
Рис. 17. Подъем большой грудной мышцы.
пищевода сложны для пластического закрытия из-за постоянного инфи-цирования раны, мацерации кожи под воздействием слюны и атрофии тканей в результате предшествующей лучевой терапии. Преимущества островного сложного лоскута, имеющего плотную мышечную основу, особенно заметны при устранении этих дефектов.
Если ткани, окружающие стенки глотки, удовлетворительного качества и условия их опрокидывания на внутреннюю выстилку благоприятны, мышечную часть лоскута фиксируют па образованную рану, а кожно-жировую подшивают по краям. Соблюдая правила              выделения              сосудистой ножки,              можно быть              уверенным              в хорошем
приживлении перемещенных тканей. Наблюдение за состоянием внутренней выстилки практически невозможно (кроме обследования просвета глотки с помощью фиброволо-конной оптики). Последствия некроза этих тканей не имеют клинических проявлений, так как рана снаружи прикрыта массивным и полноценным кожномышечным лоскутом, продукты же распада внутренней выстилки попадают в желудок. Несмотря на видимое благополучное заживление раны в последующем, имеется              вероятность              образования сужения пищевода              в результате              рубцевания.
Поэтому восстанавливать его просвет за счет местных кожно-жировых лоскутов или простого ушивания сохранившихся стенок всегда следует с большой осторожностью и уверенностью в хорошей жизнеспособности местных тканей. Ф.М. Хитров (1984) указывал, что для свободного прохождения пищевого комка просвет глотки может не превышать 1,5-2 см. Исходя из этих условий, оценивают возможное ть подсе-чения и степени- мобилизации краев дефекта. Широкое препарирование неминуемо ухудшит кровообращение кожи и, с нашей точки зрения, недопустимо у подобной группы больных. В этих случаях иссекают кожу но краям зияющего дефекта глотки и просвет создают              из тканей лоскута. Вначале              определяют              необходимое              количество
эпителиальной выстилки для внутреннего              слоя глотки,              вычитая из 6 см (длина
окружное! и при диаметре
2 см) ширину оставшейся слизистой оболочки задней стенки. Установи потребность в эпителиальной выстилке в 3 см и менее, широко иссекаю или деэнидермизируют кожу по краям во все стороны. По форме образе вавшейся раневой поверхности на передней грудной стенке выкраиваю сложный лоскут и через туннель в подключичной области выводят на шек В центральном участке лоскута на мышечную поверхность подшиваю расщепленный кожный трансплантат, который должен соответствовать ш форме и размерам недостающим участкам внутренней выстилки. Частичн» эпителизированную мышцу лоскута укладываю! на рану над зондом стараясь точно совместить края трансплантата и стенок глотки. Мышц:
тщательно подшивают в два ряда по периметру раны, затем накладываю’ швы на кожу. Расчет на приживление строят на срастании мышцы с боко выми, верхними и нижним отделами раны. Отсутствие герметичност» в ближайшем послеоперационном периоде приводит к просачивании слюны между швами, но постепенно наблюдается полное прилипаниlt; лоскута. Он всегда хорошо срастается с мышцей, боковые отделы восстановленного пищевода могут зажить вторичным натяжением. Эффективность операции зависит от ширины и степени контакта между раной на шее и мышцей лоскута. Большое преимущество рекомендуемой методики состоит в исключении возможности роста волос из кожи в просвет глотки. У мужчин с малым количеством волос на коже груди при необходимости воссоздания внутренней эпителиальной выстилки шириной

5. см и более используют переворот лоскута с грудной клетки кожей внутрь. Подготавливая раневую поверхность на шее после иссечения измененных тканей по периметру дефекта, широко мобилизуют в стороны, до передних краев трапециевидных мышц, кожно-фасциальные лоскуты, включающие сохранившиеся части подкожной мышцы шеи. Кожную площадку грудного лоскута выкраивают, руководствуясь теми же принципами расчета, что и при пересаживании кожного аутотрансплаптата, но в отличие от предыдущего способа здесь имеется возможность плотного ушивания внутренней выстилки. Мышечная часть грудного лоскута шире кожной и перекрывает на несколько сантиметров со всех сторон линии швов. Сверху на мышцу укладывают шейные лоскуты. Большая толщина грудного лоскута может препятствовать прямому ушиванию наружной раны, и на оставшуюся открытой часть мышцы пересаживают расщепленный дерматотрансплан-тат. После круговой резекции глотки и шейной части пищевода утраченные органы удается восстановить одномоментной пластикой сложным лоскутом с грудной клетки. Кожную площадку лоскута шириной не менее 6-8 см формируют ровной на всем протяжении, затем сворачивают в трубку и ее верхний и нижний края сшивают с оставшимися отделами пищевода и ротоглотки. Линия швов обращена к позвоночнику, и, чтобы не допустить просачивания слюны в глубокие отделы шеи, кожную трубку ушивают в несколько слоев и дополнительно защищают большой грудной мышцей. Кожную трубку формируют на изолированном лоскуте, следя за равномерностью просвета, а затем прикрепляют к предпозвоночной фасции и соединяют с сохранившимися отделами глотки и пищевода. Одинаковая толщина внутренней выстилки и хорошее кровоснабжение благоприятствуют процессам заживления. Вместо двух линий продольных швов получается одна, и срастание происходит между краями лоскута, слабые места остаются только в местах соединения концов трубки с ротоглоткой вверху и пищеводом внизу. Наружную рану закрывают сохранившимися тканями шеи. При значительном натяжении последних также допустима пересадка на мышечную поверхность расщепленной кожи. Способ закрытия переднего
   


Рис. 18. Миграция лоскута с большой грудной мышцей под кожей шеи.
а-расположение лоскута и его ножки на грудной клетке; б-обнажение мышечной ножки лоскута, начато выделение лоскута, в центре- зона деэпидсрмизации; в проведение лоскута на щеку под кожей шеи; г- швы ран.

отдела наружной выстилки не имеет решающего значения, так как линии швов расположены внутри и надежно перекрыты мышцей.
Лоскут с включением большой грудной мышцы применяют и для замещения различных дефектов нижней зоны лица. Ножку лоскута укладывают в туннеле рядом с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и кож-но-мышечную площадку выводят в полость рта или на лицо. Следует отметить, что место перехода мышечной ножки в свободную часть лоскута
может ограничивать подвижность этого фрагмента площадки и для равномерного распределения всей ее поверхности нужно слегка отсечь нижний край от мышцы.
Учитывая массивность и относительную сложность формирования, большой грудной лоскут используют для устранения обширных дефектов тканей. Он не всегда пригоден при пластике дна полости рта и сохраненной челюсти, поскольку широкая и толстая площадка способна вызвать смещение языка с нарушением акта глотания.
Особенно важно при перемещении лоскута в верхние и средние зоны лица создавать длинную и узкую мышечную ножку, не препятствующую движениям головы (рис. 18).
У пациентов с короткой шеей и благоприятным расположением сосудов в большой грудной мышце этим лоскутом закрываю! дефекты глазницы и височно-теменной области. Измеряя расстояние от ключицы до нижнего края дефекта, определяют возможность миграции к ране сложного лоскута с передней поверхности грудной клетки, узкую ножку которого проводят по кратчайшему расстоянию под кожей шеи и впереди ушной раковины. Согласно нашим наблюдениям, мышечная ножка данного лоскута в отличие от дельтопекторального не растягивается со временем, а, наоборот, постепенно развивается подобие контрактуры за счет фиброзного перерождения части нефункционирующих мышечных волокон. В отсутствие твердой уверенности формирования лоскута достаточной длины его ножку можно оставить над кожей шеи, укрыв мазевой повязкой или расщепленным дерматотрансплантатом. Поскольку операцию сразу планируют в два этапа, то допустимо некоторое приведение головы к грудной клетке, которое позволяет существенно сократить общую длину лоскута. Эпите-лизированную ножку лоскута в дальнейшем можно использовать по типу филатовского стебля, дополнительно закрыв ею дефект расположенных ниже отделов лица.
Сложный лоскут с грудной клетки имеет еще более выраженное осевое кровоснабжение, чем дельтопекторальный, и после отсечения питающих сосудов периферическая часть испытывает гипоксию, которая подчас вызывает ее некроз при попытках одновременного перераспределения местных тканей. Перед отсечением ножки мы проводим ее постепенное пережатие по типу тренировки филатовского стебля. В некоторых случаях вначале рассекаем кожу ножки над ключицей, выделяем и пересекаем с прошиванием артерию и вену, сохраняя остальные ткани на месте.
Задача операции-лишить лоскут осевого распределения крови и подготовить к относительной гипоксии при питании из окружающих тканей. Через 7 10 сут иссекаем ножку в намеченных пределах.