Впервые метод был опубликован в 1917 г. в «Вестнике офтальмологи №4-5 в статье В. П. Филатова «Пластика на круглом стебле». Стебельчатый лоскут был применен 09.09.16 г. для первичного замещения дефекта нижнего века, возникшего после удаления раковой опухоли. В этой статье автор писал, что, применяя круглый стебель для устранения дефекта век он усмотрел новый принцип пластики, который может быть применен на любом участке тела.
В настоящее время стебельчатый лоскут Филатова получил самое широкое признание и применение во всех странах мира. Практически хирурги получили возможность замещать дефекты лица любого размера и локализации.
Стебельчатый лоскут имеет ряд положительных качеств и выгодно отличается от других способов пластики. Одним из них является его хорошая приживляемость даже в тех местах, где ткани значительно изменены рубцами. Больше того, стебельчатый лоскут оказывает благотворительное влияние на рубцовую ткань, способствуя ее размягчению и улучшению внешнего вида. Приживленные к краям дефекта ткани стебля, сохраняя и перемещая в нормальные анатомические границы смещенные и деформированные ткани, устраняют перерастяжение их, восстанавливают нормальное кровообращение и значительно расширяют кровеносную лимфатическую сеть. Как справедливо отметил Ф. М. Хитров (1948), это резко улучшает местные обменные процессы. Пожалуй, самым неоценимым свойством стебля является то, что он может быть заготовлен практически на любом участке тела и перемещен к месту дефекта без значительного нарушения кровообращения на этапах миграции.
Выбор места и методики формирования стебля. Выбор места для образования стебля зависит от ряда факторов, среди которых основным» являются следующие: величина дефекта, цвет кожи и наличие волос косметические соображения, естественные запасы кожи. При этом следует учитывать и удобство перемещения стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции.
При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества пластического материала, для образования стебля наиболее удобна боковая поверхность живота. В этом месте имеются большие запасы кожи и подкожной клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности в стебле больших размеров его можно образовать на боковой поверхности груди параллельно ребрам. Небольшой стебель можно сформировать на внутренней поверхности плеча или предплечья. От образования стебля на шее, особенно у женщин, следует воздержаться по косметическим соображениям. Не следует формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы в дальнейшем могут значительно ограничить подвижность конечности. Стебель со спины не получил широкого применения из-за трудности перемещения к месту дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного.
На рис. 21 показаны участки тела, которые могут быть использованы
Рис. 21. Участки тела, наиболее часто используемые для формирования стебля.
для формирования стебельчатого лоскута.
Естественные запасы тканей на месте формирования стебля определяют, захватывая складку кожи двумя пальцами. Этим способом устанавливают максимальную ширину кожно-жировой ленты, которую можно иссечь на данном участке тела. При формировании стебля кожно-жировую ленту выкраивают так, чтобы отношение длины к ширине было 3:1.
Такое соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как непосредственно              после              его
формирования, так и при переносе одной из ножек на новое место. При образовании ускоренного стебля, когда одну ножку сразу же переносят на новое место, отношение длины к ширине должно составлять 2:1.
Пластика стебельчатым лоскутом показана при обширных и сквозных дефектах лица. При планировании операций с использованием стебля очень важно определить необходимое количество пластического материала. Это особенно важно, когда требуется воссоздать сразу несколько органов лица. В этих случаях перед началом восстановительных операций необходимо провести тщательный анализ дефекта. Этот анализ включает в себя как объемное представление о дефекте, так и подсчет суммарной площади потери покровов кожи и слизистых оболочек.
Площадь дефекта слизистых оболочек, как правило, приравнивается к площади дефекта кожного покрова.
Кожная поверхность стебля с учетом потери тканей во время этапов пластики, по нашим данным, должна быть примерно на 15 - 20% больше площади замещаемого дефекта.
Таким образом, предварительное поэтапное планирование включает как определение количества пластического материала, очередность восстановления утраченных органов, так и подготовку тканей краев дефекта. Важное значение в планировании восстановительных операций имеет рациональный выбор первичного места вшивания стебля, чтобы последний как можно более анатомично вписался в общую конфигурацию лица.
Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто применяют классический метод, предложенный В.П.Филатовым. Формирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины (рис. 22). Ее ширина может быть от 2 до 10 см, длина- от
Рис. 22. Формирование стебля по методу Филатова.

5. до 40 см. Отметив на коже необходимые размеры (обязательно до обезболивания), производят два параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают подкожную жировую клетчатку. Если для пластики необходимо много жира, то подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом случае отслойка жирового слоя от фасции может быть произведена тупым инструментом.

У тучных больных приходится расслаивать клетчатку и брать только необходимую толщину.
При расслоении нужно следить, чтобы толщина жировой клетчатки на всем протяжении была одинаковой.              С              целью
предупреждения              нарушения
кровоснабжения стебля не следует производить отслойку жировой клетчатки за пределы концов ленты. Включить в состав стебля фасцию, как показывает опыт большинства клиник, нет необходимости.
После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если ширина выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке возникает значительное натяжение. В этих случаях наносят послабляющие разрезы или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата. Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Операция образования стебля заканчивается наложением повязки.
Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под него подводят марлевые салфетки в три- четыре слоя. По обе стороны от стебля располагают ватно-марлевые валики, которые предохраняют его от сдавления. Стебель покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.
Стебельчатые лоскуты могут быть сформированы с тремя или четырьмя ножками. Такие стебли носят название многолопастных и применяются в основном при пластике носа. Одной из разновидностей стебельчатого лоскута является прерывистый стебель, имеющий промежуточные питающие ножки. Прерывистый стебель применяют в тех случаях, когда требуется получить жизнеспособный длинный стебель. В настоящее время для получения большого количества пластического материала преимущественно пользуются несколькими стеблями.
За последние годы предложены и разработаны новые методы формирования стеблей, получивших название плоских. В основе образования плоских стеблей положена комбинированная кожная пластика.
В 1956 г. А. К. Тычинкина предложила закрывать раневую поверхность стебля и материнского ложа свободными кожными трансплантатами. Эта идея в последующем нашла многих сторонников Хитров Ф.М., 1966;
Чудаков О. П., 1972, и др. В 1976 г. В. С. Бондарь описал оригинальный способ формирования плоских ромбовидных стеблей, где внутренняя поверхность лоскута создавалась за счет выкраивания двух треугольных лоскутов. Суть модификации сводится к следующему.
На соответствующем участке кожи намечают мостовидный лоскут необходимой длины и ширины. С обеих сторон этого лоскута выкраивают два треугольных лоскута. Основание этих треугольных лоскутов равно ширине мостовидного лоскута. После отсепаровки кожи с включением в нее необходимой толщины подкожной жировой клетчатки треугольные лоскуты подворачивают под мостовидный лоскут и сшивают между собой. Таким образом, получается уплощенная форма стебля с удвоенной кожной поверхностью. Рана на материнской почве закрывается местными тканями, а основная ее часть покрывается свободным кожным трансплантатом.
Плоские эпителизированные лоскуты нашли применение при, замещении сквозных дефектов лица, неба и особенно глотки и шейной части пищевода.
В послеоперационном периоде из-за значительного натяжения кожи, особенно под ножками стебля, иногда имеют место мацерация и расхождение швов с последующим заживлением раны вторичным натяжением. С целью предупреждения подобных осложнений предложено большое количество различных модификаций формирования ножек стебельчатого лоскута.
В основу наиболее рациональных методов положено выкраивание у ножек стебля на материнской почве дополнительных треугольных лоскутов. Эти лоскуты, перемещенные под ножку стебля, не только устраняют совпадение линии швов стебля и материнской почвы, но и снимают натяжение кожи, чем способствуют улучшению кровоснабжения тканей стебля.
Послеоперационный уход. В послеоперационном периоде стебель требует тщательного ухода. Первая перевязка должна быть произведена на 2-й день после операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем заживлении стебель в послеоперационном периоде остается теплым, нормальной окраски. Первые осложнения могут быть связаны с нарушением кровообращения в стебле: появляется цианоз кожи стебля, образуются пузыри (отслойка эпидермиса) или наступает его омертвение. При значительном напряжении кожи, плотности тканей стебля необходимо сразу же нанести несколько небольших продольных насечек на его поверхности.
Для предупреждения нарушений кровообращения применяют в первые 3-4 дня после операции гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом. При охлаждении в стебле замедляются обменные
процессы, что делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания. Если возникают воспалительные явления в области стебля или в донорском участке, то необходимо снять один два шва и края ран немного развести.
Гематому в стебле немедленно опорожняют. В случае частичного поверхностного некроза стебля после демаркации следует иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожи лоскутом на ножке с донорского участка по Рауэру.
При неосложненном послеоперационном периоде швы на донорском участке снимают на 9-10-й день. При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го дня. Швы на стебле снимают на 10 12-й день.
Миграция стебля. Сроки пересадки стебля тесно связаны со срокамми восстановления артериальных анастомозов между сосудами его ножек. Первые 4-5 дней жизнеспособность стебля обеспечивается сосудами, которые включены в ножки и расположены преимущественно на границе кожи с подкожной жировой клетчаткой. В дальнейшем начинается образовани новых анастомозов между сосудами ножек стебля.
Эти анастомозы появляются на 4- 5-е сутки. Через 7 сут артериальная сеть хорошо выражена. К 14-18-м суткам развивается мощная артериальная сеть, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение тканей стебля через одну ножку. Эти сроки могут быть признаны оптимальными для переноса стебля. Однако, учитывая индивидуальные особенности восстановления сосудистых анастомозов, большинство клиницистов рекомендуют производить пересадку стебля через 21 сут после операции.
Кровоснабжение острого стебля обеспечивается также артериями тающей ножки и постепенно развивающейся артериальной сетью. По данным Е. В. Груздковой (1967), анастомозы между сосудами кожи и мигрированной ножкой острого стебля видны па рентгенограммах к 1 суткам, а к 21-м суткам содержат равномерно развитую сеть на всем протяжении.
Способ перемещения стебля к месту дефекта зависит от места формирования. При образовании стебля па верхней конечности, шее груди после его созревания одна из ножек сразу же переносится к краю дефекта на лицо. С отдаленных участков тела для переноса стебля пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку ( или предплечье). Эта методика дает возможность быстро перенести стебли к месту дефекта. Миграция стебля гусеничным шагом, т. е. постепенное перемещение его к месту дефекта, в настоящее время почти не применяется, так как при этом затрачивается много времени на промежуточные этапы и, что очень важно, стебель значительно укорачиваются в результате рубцевания.
Вшивание ножек стебля на новое место производят полулунным резом. При вшивании ножки на новое место необходимо на конце стебля оставить некоторое количество жировой клетчатки, которая, входит в образованное ложе. Такое мероприятие уменьшает возможность образования гематомы и в дальнейшем создает более благоприятные условия для быстрого восстановления сосудистых связей между ложем и стеблем.
Заключительным этапом пластики является распластывание стебля замещения дефекта и формирования органа.
После окончательного формирования органа из стебельчатого лоскута восстановление чувствительности начинается через 4 - 6 нед и цроисходит от периферии к центру со стороны окружающих нормальных тканей. Сначала
восстанавливается болевая, затем тактильная и, наконец, температурная чувствительность.
Сроки восстановления чувствительности зависят как от величины стебля, так и характера окружающих тканей. В среднем полное восстановление чувствительности колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет.
Устранение цветового несоответствия стебля. Созданные из стебля органы нередко отличаются по окраске от окружающей нормальной кожи лица. С целью устранения цветового несоответствия предлагались различные способы деэпителизации стебля при помощи наждачной бумаги и карборундовых камней. Способы деэпителизации не всегда дают положительные результаты.
Л. А. Кольцова (1967) разработала способ подкрашивания стебля нейтральными для организма красителями, состоящими из двуокиси титана с добавлением земельных пигментов типа марса коричневого, охры английской красной или охры красной прозрачной.
Для индивидуального подбора цвета автором рекомендовано несколько рецептов. Стерилизация красителей осуществляется автоклавированием. Татуировку производят под местной инфильтрационпой анестезией 0,5% раствора новокаина, а в случае, когда болевая чувствительность в стебле не восстановилась, без анестезии.
Краситель в виде тестообразной массы наносят на кожу и вводя внутрь стерильными иглами (количество игл 10 - 12) на глубину до 3 мм. Подобную татуировку можно рекомендовать для подкрашивания красной каймы при пластике губ филатовским стеблем.