1. Амниоцентез проводят трансабдоминально при наличии показаний, но не ранее 26 нед. гестации. Вопрос об амниоцентезе решают в зависимости от титра антител и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу женщина направляется в специализированное отделение.
Определяемые параметры:

• оптическая плотность билирубина (при длине волны 450 нм);
• содержание общего белка (ГБП — более 3 г/л);
• содержание глюкозы (ГБП — более 1,5 г/л);
• концентрация креатинина (ГБП — менее 1250 мкмоль/л);
• кислотно-основное состояние околоплодных вод;
• концентрация эстрадиола, плацентарного лактогена.

Показания к амниоцентезу:

• титр антител критический либо выше критического для данной лаборатории (как правило, 1:64 и выше) при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза;
• нарастание титра антител на 4 разведения и более при интервале определения 2 нед.;
• антитела вне зависимости от их титра при наличии отягощенного акушерского анамнеза (мерч ворождение или тяжелая ГБН);

Данные неинвазивных методов исследования, свидетельствующие о наличии ГБП средней и тяжелой степени:

• сочетание любого нарастания титра антител и наличия признаков ГБП при неинвазивных методах исследования;
• мертворожденна или наличие в анамнезе рождения детей с гемолитической болезнью при наличии УЗ-признаков.

При обнаружении критического уровня антител в сроке до 26 нед. или наличии отягощенного акушерского анамнеза на фоне наличия титра антител амниоцентез проводится в 26 нед., во всех остальных перечисленных выше случаях — после установления диагноза.
Противопоказания (согласно приказу М3 Украины № 676 от 31.12.04 г.):

• угроза преждевременных родов;
• лихорадка у матери.

Однако, согласно публикациям многих авторов, к противопоказаниям также относятся:

• аномалии развития матки;
• наличие местных очагов инфекции на коже живота;
• большие узлы фибромиомы матки;
• расположение плаценты по передней стенке матки (требует тщательного УЗ-контроля во время проведения процедуры).

Техника проведения

• проводится в стационаре III уровня оказания медицинской помощи;
• положение — лежа на сшгне с чуть согнутыми ногами;
• место пункции выбирают в зависимости от расположения планеты и положения плода, в стороне от головки,
• анестезия — инфильтративная;
• используется игла для пооведения люмбальной пункции, длина зависит от толщины передней брюшной стенки, но не более 10 см;
• игла вводится перпендикулярно стенке матки;
• при попадании в амниотическую полость — ощущение «проваливания»;
• околоплодные воды забираются медленно шприцом 15—20 мл; иглу быстро извлекают;
• при многоплодной беременности пунктируют околоплодные воды каждого плода (после первой пункции вводят 1 мл индигокармина для исключения повторной пункции одного плодного мешка);
• околоплодные воды помещаю! в темную посуду (билирубин разлагается под действием света).

Осложнения.

• эмболия околоплодными водами (крайне редко);
• прерывание беременности;
• травма плода;
• пункция сосуда и плацентарного ложа;
• нарастание титра антител (микротрансфузия от плода к матери);
• хориоамнионит (0,01 % случаев);
• неудачная попытка амниоцентеза (маловодие, гипертонус матки). Механизм увеличения концентрации билирубина в околоплодных водах:

1. транссудация билирубина через вартонов студень пуповины;
2. диффузия билирубина через плацент)'

Билирубин в околоплодных водах появляется не из мочи плода. У женщин с нормально протекающей беременностью в амниотической жидкости может присутствовать небольшое количество билирубина, которое достшает максимума к 24—26 нед, а затем уменьшается к срежу родов.
Определение оптической плотности билирубина в околоплодных водах подробно описано в ряде литературных источников.
В настоящее время наиболее часто для оценки результатов определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах используется карта Liley с оценкой линии действия по Whitfieid, номограмма Г.М. Савельевой (2005) и номограмма В.М Сидельниковой (2004).
1. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным
спектрофотометрии по карте Liley с оценкой линии действия по Whitfieid
Полученные результаты билирубиноного пика переносят на карту' Liley, на которой выделены три зоны: нижняя соответствует отсутствию гемолитической болезни, средняя — гемолитической болезни легкой и средней тяжести, верхняя — тяжелой форме гемолитической болезни. В 1961 г. Liley предложил специальный метод оценки данных спектрофотометрическою исследования вод, полученных путем амниоцентеза.
Прокол осуществляется под УЗ-контролем через переднюю брюшную стенку тонкой иглой с мандреном. Установлено, что наиболее точно содержание в околоплодных водах билирубина и тяжесть ГБП отражает оптическая плотность околоплодных вод, определенная при прохождении света с длиной волны 45 нм. При построении своей диаграммы Liley использовал данные 101 женщины с изоиммунизацией. На диаграмме выделяют три зоны соответственно грел! степеням тяжести ГБП. Тяжелая гемолитическая болезнь соответствует зоне 3. Это состояние часто сопровождается водянкой плода. Ребенок, как правило, нежизнеспособен. Легкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1. В последние годы в диаграмму Liley были внесены некоторые измененния, в результате повысилась ее диагностическая и протост чес кая точность.
В случае развития ГБП повышается концентрация билирубина в околоплодных водах (оптическая плотность околоплодных вод, ОН ОБ), которая отображает тяжесть ГБП. Если ОПОВ 0,1 и ниже, то беременность можно пролонгировать до срока родов. При ОПОВ 0,15 и выше рекомендуется немедленное родоразрешение.
Whitfield при ведении беременности у женщин с резус-сенсибилизацией предлагает руководствоваться «линией действия». Показатели пика оптической плотности билирубина (ОПБ) выше линии для данного срока беременности являются показанием к решению вопроса о досрочном родоразрешении. При расположении ОПБ в нижней (1) зоне плод обычно не имеет повреждений и рождается с уровнем гемоглобина в пуповинной крови более 120 г/л. Подобная ситуация не требует досрочного родоразрешения. При ОПБ в верхней зоне уровень гемоглобина в пуповинной крови обычно составляет ВО—120 г/л, досрочное родоразрешение не проводится, пока ОПБ не повысится до границы опасной зоны либо плод не достигает 34 нед гестации. Однако отдельно и индивидуально необходимо выбирать тактику при зрелых легких у плода или наличии в анамнезе внутриутробной гибели штода в этом сроке. При ОПБ в верхней зоне уровень гемоглобина у плода, как правило, менее 90 г/л, возможна антенатальная гибель штода в ближайшие 7—10 дней — показано досрочное родоразрешение или внутриутробное заменное переливание крови (ВЗПК).

2. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным

спектрофотометрии с использованием номограммы Г.М. Савельевой.
Предлагается схема, которая позволяет более детально выработать тактику'
веления беременности в зависимости от значения ОПБ в околоплодных водах.

3. Эмпирический метод В.М. Сидельниковой (2004) (табл. 9).

Согласно приказу М3 Украины № 676 от 31.12.04 г. была предложена градация оценки результатов проведения амниоцентеза.
Исследования амниотической жидкости позволяет оценить тяжесть анемии плода. В развитии ГБП повышение концентрации билирубина в околоплодных водах и увеличение показаний ОПОВ отображают степень тяжести ГБП (табл. 10).
ТАБЛИЦА 9
Критерии оценки спектрофотометрических кривых ОПБ и степени тяжести ГБП

Величина «билирубине- вого пика», отн. ед.	Характеристика с пектрофотограм	Степень тяжести ГБП	Повторность амнноцентеза
0,10-0,15	Нормальная кривая	Отсутствует	—
0,16—0,22	1 +патологическая	Легкая	Через 10 дней
0,23-0,34	2+патологическая	Средняя	Через 7 дней
0,35-0,7	3 ¦+¦ патол огичес кая	Тяжелая	Через 3 дня
Более 0,7	4+ патологическая	Гибель плода	Род оразр е ш е н ие

ТАБЛИЦА 10
Состояние плода, общий показатель ОПБ при длине волны 450 нм и содержания билирубина в амниотической жидкости

Общий показатель ОПБ 450 нм	Содержание билирубина в амниотической жидкости, мг/л	Состояние плода
0,15-0,20	0-2,8	Риск развития ГБП низкий
0,21-0,34	2,9-4,6	Риск развития ГБП умеренный
0,35-0,70	4,7—9,5	Риск развития ГБП высокий
Более 0,70	Более 9,5	Риск развития ГБП очень высокий

При ОПБ нм до 0,22 предполагается наличие ГБП легкой степени. На фоне проводимого лечения необходим повторный амниодентез через 10 дней. При этом следует провести профилактику респираторного дистресса плода. При ОПБ 0,22—0,34 определяют степень зрелости легких плода по данным УЗИ и соотношению лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах. При наличии достаточной зрелости легких плода и сроке беременности 35 нед. и выше необходимо провести досрочное родоразрешение. Если легкие плода незрелые, срок беременности менее 35 нед., на фоне комплексного лечения рекомендован повторный амнио- центез через 7 дней. При отсутствии нарастания ОПБ 450 нм — родоразрешение после 35 нед. и достижения зрелости легких плода. Необходимо отметить, что после применения дексаметазона отмечается снижение ОПБ за счет механизма, не имеющего ничего общего с гемолитическим процессом. Поэтому снижение ОПБ 450 нм после применения дексаметазона не означает улучшение процесса гемолиза у плода. При ОПБ 450 нм 0,34—0,7 — тяжелая форма ГБП. Если срок не позволяет провести досрочное родоразрешение из-за незрелости плода, показано ВЗПК. При ОПБ 450 нм более 0,7 необходимо провести немедленное родоразрешение в сроке беременности более 28 нед.
2. Кордоцентез (проводят с 24-и недели беременности) — взятие крови из пуповины через переднюю сгенку брюшной полости женщины (в медицинских уч-
рождениях Ш уровня аккредитации при наличии Пидготовленных специалистов, согласно приказу М3 Украины № 69/84 от 31.12.03 г.).
Показать (сочетание двух признаков):

1. параметры ОЛБ в околоплодных водах соответотвуют зоне 3;
2. ультразвуковые маркеры ГБН;
3. титр антител более 1:32;
4. отягощенный анамнез; анте-, интра-, постнатальная гибель плода от тяжелых форм ГБП. рождение детей, перенесших заменное переливание крови в связи с тяжелой ГБН.

Противопоказания:

1. угроза прерывания беременности;
2. нарушения свертывающей системы крови. Расположение плаценты по передней сгенке является неблагоприятным фактором, но не абсолютным противопоказанием к проведению кордоцентеза.

Определяемые параметры:

• группа крови;
• резус-фактор;
• гемоглобин, эритроциты;
• гематокритное число (снижение более чем на 15 % от нормы — признак тяжести ГБП и показание к проведению ВЗПК);
• непрямая проба Кумбса;
• кислотно-основное состояние;
• количество ретикулопитов.

Снижение гематокритного числа более чем на 15 % от нормы свидетельствует о тяжести заболевания.
При резус-о грицательном типе крови у плода необходимость в дальнейшем обследований отпадает.
Осложнения кордоцентеза:

• Ранние:

1. дородовое излитие вод;
2. резус-сенсибилизация (нарастание титра антигел);
3. гематома пуповины (17 %)\
4. ятрогенное кровотечение (до 40 %, но продолжительностью не более 1 мия);
5. брадикардия плода (рефлекторная);
6. повреждение плода;
7. отслойка плаценты (при трансштацентарном повреждении);
8. гибель плода (1—5 %).

• Поздние — преждевременные роды.