Плацентарная недостаточность (ПН) — неспецифическии синдром, который развивается при осложнениях беременности и характеризуется комплексом функциональных и морфологических изменений в плаценте с нарушением роста и развития плода.
Классификация. С учетом времени развития по отношению к сроку формирования плаценты выделяют:

• первичную ПН — развивается в ранние сроки беременности (до 16 нед.), часто совпадает с пороками и прекращением развития плода;
• вторичную ПН — развивается после 16 нед. уже при сформированной плаценте, является основной причиной задержки развития плода.

По характеру течения различают

• острую ПН — возникает в любом сроке беременности и проявляется нарушением газообмена плаценты, что, в свою очередь, приводит к дистрессу плода. В развитии острой ПН основную роль играют нарушения маточно- плацентарного и фетоплацентарного кровообращения;
• хроническую ПН — имеет длительное течение, сопровождается расстройствами микроциркуляции в плаценте, хроническим кислородным голоданием плода.

В зависимости от состояния защитно-приспособительных реакций:

• относительная ПН (компенсированная, субкомпенсированная) — компенсаторные реакции в плаценте сохранены, есть возможность проводить лечение;
• абсолютная (некомпенсированная, критическая) — истощение компенсаторных механизмов, возникают задержка роста v дистрес. плода, возможна гибеть плода

Факторы риска развития ПН:

• возраст до 17 и старше 35 лет;
• неблагоприятные социально-бытовые условия;
• токсичное и радиационное воздействие внешней среды;
• курение, алкоголизм, наркомания;
• инфекционные заболевания (TORCH-инфекции);

3 10-101

• экстрагенитальные заболевания (нейроэндокринные нарушения, артериальная гипертензия, заболевание почек и др.);
• гинекологические заболевания (опухоли матки, хроническое воспаление эндометрия);
• осложненный акушерско-гинекологический анамнез;
• осложнение беременности (ранний гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие, преэклампсия, анемия).

Перечисление факторы в первую очередь приводят к нарушениям маточно- плацентарного, а далее — фетоплацентарного кровообращения. Развиваются необратимые морфологические процессы и нарушаются основные функции плаценты.
Патогенез. В разви ши ПН следует отметить несколько взаимосвязанных патогенетических факторов:

• недостаточность инвазии цитотрофобласта;
• патологические изменения маточно-плацентарного кровообращении (МПК),
• нарушение плацентарного кровообращения (ПК);
• незрелость ворсинчатого дерева;
• снижение защитно-приспособительных реакций;
• поражение плацентарного барьера.

Нарушение МПК характеризуется следующими важными симптомами:

• снижением притока к межворсинчатому пространству;
• затруднением оттока из межворсинчэтого пространства;
• изменениями реологических и коагуляционных свойств крови;
• нарушением капиллярного кровотока в ворсинах хориона.

Нарушение оттока и прит ока крови вызывает резкое снижение гемоииркуля-
ции в межворсинчатом пространстве с уменьшением газообмена между кровью матери и плода
Патологические изменения, которые происходят при плацентарной недостаточности, приводят к:

• уменьшению МПК;
• снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода;
• снижению газообмена и метаболизма в плацентарном комплексе;
• нарушению процессов созревания плаценты;
• снижению синтеза и возникновению дисбаланса гормонов плаценты.

Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы мать—плацента—плод, задерживают рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов.
Клиническая картина. Клиническим проявлением первичной ПН является угроза прерывания беременности.
Острая ПН проявляется дистрессом плода в связи с нарушением дыхательной и транспортной функции плаценты (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты).
Наиболее характера ый признак хронической ПН — задержка развития плода. Кроме того, к проявлениям хронической ПН относятся дистресс плода, угроза преждевременных родов, перенашивание беременности, много- и маловодие.
Диагностика ПН часто совпадает с диагностикой задержки развития и дистресса плода. Необходимо учесть также данные анамнеза, наличие факторов риска.
К методам, которые непосредственно определяют нарушение функции плаценты, относят;

• определение уровня гормонов. Признаком ПН является снижение синтеза гормонов плаценты — эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена;
• ультразвуковое сканирование (позволяет оценить толщину и сгруктуру плаценты, степень ее зрелости);
• допплерометрическое исследование кровообращения планеты.

Лечение предусматривает влияние на сопутствующую экстрагенитальную и
акушерскую патологию. Лечению подлежит только относительная (компенсированная) форма ПН. Акушерская гаюика при декомпенсированной ПН и задержке развития плода представлена ниже.
Медикаментозная терапия ПН должна быть направлена на:

• улучшение функций МП К и ПК;
• и нтенспфикацию газообмена;
• коррекцию реологических и коагуляционных отклонений крови,
• ликвидацию гиповолемии и гиполротеинемии;
• нормализацию сосудистого тонуса и сократительном активности матки;
• повышение антиоксидантной защиты;
• оптими зацию метаболических и обменных процессов.

Для нормализации тонуса миометрия используют (3-миметики (гинипрал, брикаяи т).
Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют: трен гал (2 % раствор 5 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно ка- пельно или по ОД г 3 раза в сутки перорально в течение 4—5 нед.), или аспирин (в начальной дозе 300 мг в сутки с постепенным ее снижением до 60 мг), или фраксипарин {по 0,3 мл ежедневно в течение 14—30 дней).
С целью нормализации метаболизма в плаценте назначают комплекс витаминов и ферментов (фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в сутки, глютаминовая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки, кокарбоксилаза по ОД г внутримышечно, вобензим по 3 таблетки 3 раза в сутки).
Для нормализации структурно-функциональных качеств клеточных мембран применяют антиоксиданты (токоферола ацетат по 600 мг в сутки, еолкоеерил по 2 Му! внутримышечно), мембрачостабилизаторы (липослабил по 2 капсулы 3 раза в день, эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день, хофитол по 2 капсулы 3 раза в день).
Во время лечения проводят постоянный конгроль состояния плода.
Лишь данные комптексного динамического наблюдения и, в первую очередь, акушерская ситуация дают возможность установить диагноз и сформулировать план ведения пациентки.
Поскольку нет эффективного метода лечения плацентарной недостаточности и дистресса тюда, ключевьти моментами ведения таких беременных являются четкая оценка состояния гиода и своевременное родоразрешение. Ухудшение показателей биофизического профиля плода (ЬПП) (возникновение постоянного нулевого или реверсивного кровотока в артериях пуповины) в сроке после 30 нед является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения. В сроке до 30 нед. ввиду глубокой функциональной незрелости плода, большой вероятности перинатальных потерь вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от акушерской ситуации и информированного согласия беременной.
Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под кардиомони- торинсовым контролем состояния плода при нормальном или замедленном кровотоке в артериях пуповины и отсутствии признаков дистресса плода (оценка БПП) — 6 баллов и ниже).
Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения являются:

• критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсивный) — экстренное досрочное родоразрешение нужно проводить независимо от срока беременности;
• осгрый дистресс плода (брадикардия менее 100 в 1 мин и (или) патологические децелерапии ЧСС) независимо от типа кровотока (нормальный или замедленный) в артериях пуповины во время беременности;
• патологический БПП (4 балла и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки магки (после 30 нед. беременности).

Профилактика:

1. выявление факторов риска развития ПН и проведение динамического контроля за беременными этой группы;
2. соблюдение беременной режима дня и рационального питания;
3. отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и др.).