В норме количество околоплодных вод составляет 0,5—1,5 л, варьирует в зависимости от срока беременности. Следует отметить, что физиологическое развитие плода в значительной степени зависит от полноценности околоплодных вод.
Амниотическая жидкость выполняет ряд важных функций в развитии плода, а именно:
  • создает условия для беспрепятственного движения плода и развития его мышечно-костной системы;
  • воды, которые заглатывает плод, способствуют развитию пищеварительного тракта;
  • поставляет компоненты, жизненно необходимые для питания плода;
  • поддерживает постоянное внутриматочное давление, уменьшая таким образом потерю легочной жидкости — компонента, необходимого для развития легких (Nicolini. 1998);
  • защищает плод от многочисленных экзогенных влияний;
  • защищает пуповину от сдавления;
  • постоянная температура околоплодных вод помогает поддерживать темпера гуру тела плода;
  • бактериостатические свойства околоплодных вод снижащг риск возможного инфицирования плода.

Главными источниками образования амниотической жидкости являются дыхательная система, попит плода, пуповина, отслоившийся эпителий кожи, слизистая оболочка щек, мочевых и половых органов плода, фетальная поверхность амниона и клетки хориона.
Процесс образования и эвакуации амниотической жидкости из амниона достаточно быстрый. Так, полный обмен вод происходит за 3 ч, а обмен растворенных веществ — за 5 дней.
Следует отметить, что факторы, которые регулируют обмен амниотической жидкости, до сих пор окончательно не изучены. Brace (1997) выделяет 6 возможных путей движения околоплодных вод (табл. 16).
Движение околоплодных вод осуществляется в направлении от матери к плоду, от плода в амниотическую полость и снова в организм матери.
Выведение вод происходит плацентарным и параплацентарным путями. В первом случае они выводятся через организм плода при дыхательных движениях

Пути движения ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Объем, мл/сут
К плоду В амниотическую жидкость
Заглатывание плодом 500-1000
Оральная секреция 25 1
Секреция через дыхательные пути 170 170
Мочеиспускание плода 800-1200
И нгтрамембранозное движение через плаценту, пуповину7 и ПЛОД 200-500
Трансмембранозное движение из амниотической полости в кровоток матки 10

Пути движения околоплодных вод

ТАБЛИЦА 16


(путем заглатывания). Таким образом, через легкие плода проходит приблизительно 6и0—800 мл жидкости в су гки. Часть вод утилизируется кожей и дыхательными путями и в дальнейшем выводится через сосуды пуповины и плаценту. Таким способом осуществляется выведение приблизительно 40 % околоплодных вод.
Большая часть амниотической жидкости выводится параплацентарным путем, а именно через межклеточные пространства в кровеносные сосуды гладкого хориона, децидуальную оболочку и венозную систему матери.
Амниотическая жидкость содержит 98—99 % воды, 1—2 % составляет плотный остаток, половина которого — органические соединения, а половина — неорганические.
Изучение состава околоплодных вод показало, что в околоплодных водах содержится 27 аминокислот и 12 белковых фракций.
В околоплодных водах обнаружены также все фракции липидов: моно-, ди-, триацилглицериды, холестерол и его ефиры, жирные кислоты и все классы фосфолипидов.
Углеводный метаболизм околоплодных вод не до конца изучен.
Кроме того, околоплодные воды содержат кислую гидролазу, щелочную и кислую фосфатазу, р-глюкуронидазу, гиалуронидазу, гексозамидинамидазу, лак- татдещдрогеназу, изоцитратдегидрогеназу, карбоангидразу, глюкозо-6-фосфатазу, глюкозо-б-фосфатдегидро! еназу и другие ферменты .
Также в околоплодных водах выявлено значительное количество биологически активных веществ, в частности гистамина, дофамина, катехоламинов, серотонина.
Гистамин синтезируется как в организме матери, так и плода и принимает участие в регуляции процессов эмбрионального роста. В свою очередь, дофамин в амниотической жидкости в значительном количестве обнаруживается непосредственно перед родами. Концентрация катехоламинов повышается с увеличением срока беременности, что является отображением созревания симпатической вегетативной нервной системы плода. Серотонин активно секретируется в амниотическую жидкость плодом и концентрация его повышается с увеличением срока беременности. Содержание серотонина в околоплодных водах имеет диагностическое значение: его уменьшение является одним из ранних проявлений компенсаторных реакций на внутриутробную гипоксию.
Околоплодные воды имеют высокую гормональную активность. Они содержат следующие гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, адренокортикотропный гормон, пролактин, соматотропный гормон, тироксин, инсулин, а также стероидные гормоны. Главным источником стероидов является плацента. В ней происходит последовательное превращение холестерола в пре- гнанолон, потом в прогестерон, из которого синтезируются кортикостероиды плода.
В околоплодных водах определяются все фракции эстрогенов в концентрации, которая значительно превышает последнюю в крови матери и плода. При физиологическом течении беременности количество эстрогенов в амниотической жидкости прогрессивно увеличивается. Повышение уровня эстрогенов происходит за счет эстриола, который попадает в околоплодные воды с мочой плода путем прямого поглошения его из системы кровообращения.
В состав околоплодных вод входят практически все кортикостероиды. Большая их часть имеет плодовое происхождение Известно, что увеличение концентрации кортизола в околоплодных водах я вляется неотъемлемой частью механизма нормальных родов и показателем зрелости плода (R. Bustos, G. Gilussi, J 981).
Многоводие (hydramnion) — состояние, которое характеризуется избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 л и может достичь 2—5 л, а иногда — 10—12 л и больше. По данным разных авторов, эта патология встречается у 0,6— 1,7 % беременных.
Патологические состояния беременности, при которых может возникать многоводие:
  • сахарный диабет;
  • острые или хронические инфекции, в частности TORCH-инфекции,
  • воспалительные процессы женских потовых органов;
  • многоплодная беременность;
  • изосерологическая несовместимость крови матери и плода, чаще по резус- фактору;
  • гестоз;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • анемия;
  • гемоглобинопатия (а-талассемия);
  • аномалии развития плода;
  • патоло1 ия плаценты (хорионангиома).

Среди причин многоводия одно из ведущих мест занимает сахарный диабет —
25 %.
Непосредственным этиологическим фактором многоводия также является инфекция. Доказано, что признаки воспаления тканей птаценты и плодовых оболочек присутствуют в 50 % случаев многоводия.
Частота врожденных пороков плода при многоводии, по данным разных авторов, колеблется в достаточно широких границах и составляет не менее 20 %.
Наиболее часто при многоводии встречаются врожденные пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, spina bifida и др.) и пищеварительного тракта (атрезия пищевода, атрезия двенадцатиперстной, толстой кишки, болезнь Гиршпрунга, дивертикул Мекке ля, диафрагмальная грыжа, омфалопеле, гастрошизис и др.).
Известно, что в основе развития многоводия лежат следующие механизмы:
  1. гиперпродукция эпителием амниона компонентов околоплодных вод и задержка их выведения (TORCH-инфекции, воспалительные процессы женских половых органов);
  2. избыточная транссудация через фетальные сосуды, что наблюдается у плода- реципиента при трансфузионном синдроме в случае многоплодной беременности или при распространенной гемангиоме плаценты;
  3. нарушение или отсутствие механизма заглатывания околоплодных вод плодом как одного из механизмов, регулирующих их количество ^врожденные пороки пищеварительного тракта плода);
  4. дополнительная транссудация жидкости через большие кожные дефекты плода (язвенная тератома и другие пороки развития плода)

Клиническая картина. Различают острое и хроническое многоводие. Хроническое многоводие развивается постепенно, и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию. Острое многоводие встречается крайне редко, развивается быстро, жалобы более выражены, наблюдается иногда при монозиготной двойне и значительно чаще — при инфекционных заболеваниях (особенно вирусных) и пороках развития плода, как правило в 16—24 нед.
Сравнительная характеристика острого и хронического многоводия приведена в табл. 17.
ТАБЛИЦА Р
Сравнительная характеристика острого и хронического многоводия
(D. El-Mowani, 2001)

Острое многоводие

Хроническое многоводие

Возникает очень редко

Возникает часто

Быстрое накопление жидкости

Накопление жидкости происходит постепенно

Обнаруживается до 20-й недели

Обнаруживается в более поздние сроки гестации

Плодовые аномалии обнаруживаются в 100 % случаев

Пороки развития плода обнаруживаются не всегда

Со стороны матери при многоводии могут возникать жалобы на умеренное увеличение размеров матки, повышенную двигательную активность плода, затрудненное дыхание, абдоминальный дискомфорт, боль (при остром многоводии). Возможны признаки угрозы прерывания беременности, преждевременных родов.
Высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряженная, тугоэластической консистенции, при ее пальпации определяется флуктуация. Части плода трудно пропальпировать, при пальпации плод легко изменяет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в малый таз, сердечные тоны плода приглушены, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при вагинальном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.
Диагностика. Кроме внимательного изучения жалоб беременной, проведения наружного акушерского исследования для выявления многоводия большое значение имеет выполнение УЗИ.
В настоящее время существуют 2 основные методики измерения количества амниотической жидкости при УЗИ:
  1. определение индекса амниотической жидкости (ИАЖ) — «золотой стандарт». Для определения И АЖ полость матки необходимо условно разделить на четыре квадранта. Потом в каждом квадранте определяется глубина наибольшего кармана амниотической жидкости, свободной от частей плода. Сумма четырех значений представляет собою ИАЖ. Диагноз маловодия ставят в тех случаях, когда ИАЖ ниже 5 %. Многоводие характеризуется увеличением значений ИАЖ более 97,5 % (табл. 18).

  2. ТАБЛИЦА 18
    Показатели ИАЖ в разные сроки беременности
    (Т. Moore, J. Cayle, 1990)


Срок
временности,
нед.

Индекс амниотической жидкости, мм

процента ли

2,5

5

50

95

97,5

16

73

79

121

185

201

17

77

83

127

194

211

18

80

87

133

202

220

19

83

90

137

207

225

20

86

93

141

212

230

21

88

95

143

214

233

22

89

97

145

216

235

23

90

98

146

218

237

24

90

98

147

219

238

25

89

97

147

221

240

26

89

97

147

223

242

27

85

95

156

226

245

28

86

94

146

228

249

2$

84

92

145

231

254

30

82

90

145

234

258

31

79

88

144

238

263

32

77

86

144

242

269

Б

74

83

143

245

274

Срок
беременности,
нед.

Индекс амниотической жидкости, мм

процентили

2,5

5

50

95

97,5

34

72

81

142

248

278

35

70

79

140

249

279

36

68

77

138

249

279

37

66

75

135

244

275

38

65

73

132

239

269

39

64

72

127

22ь

255

40

63

71

123

214

240

41

63

70

116

194

216

42

63

69

110

175

192
  1. определение размера наибольшего кармана жидкости, свободного от мелких

частей плода и петель пуповины, который измеряется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. При этом 2—8 см — норма, 1—2 см — пограничное состояние; lt;1 см — маловодие; gt;8 см — многоводие (А.Я. Сенчук и соавт., 2008).
УЗИ помотает диагностировать пороки развития плода, которые часто встречаются при данной патологии околоплодных вод.
Дополнительным методом исследования при многоводии является проведение тройного тесла (определение концентрации а-фетопршеина, хорионического гонадотропина, свободного эстриола в сыворотке крови беременной в 16—18 нед.), который дает возможность заподозрить пороки развития плода, патологию плаценты.
Диагностическим признаком многоводия является также снижение содержания пролактмна по сравнению с его нормой для данного срока гестации.
Учитывая возможность инфекционного генеза многоводяя, а также важную роль изосерологической несовместимости крови матери и плода в развитии многоводна рекомендовано проводить исследование на TORCH-инфекцию и на антитела к резус-фактору и гемолизины при АВ0- или резус-конфликте.
Течение и ведение беременности при мншоводии. Возможные осложнения беременности;
  • рвота (у 36 % беременных);
  • угроза прерывания беременности и преждевременных родов;
  • поздний самопроизвольный аборт, преждевременные роды (7,3 %);
  • неправильное положение плода (6,5 %);
  • дистресс плода;
  • синдром задержки внутриутробного развития плода;
  • поздний гестоз (5—20 %);
  • преждевременное излитие околоплодных вод.

Беременные с диагностированным многоводьем подлежат госпитализации и тщательному обследованию с целью выявления причины его возникновения (наличие хронической инфекции, пороков развития плода, сахарного диабета, изо

сенсибилизации по резус-фактору и др.). Лечение многоводия зависит от характера выявленной патологии. При натичии пороков развития плода, не совместимых с жизнью, беременность прерывают.
Параллельно с проведением патогенетически обоснованной терапии при остром многоводии осуществляют лечение антибиотиками (ровамишш и др.), а иногда выполняют и амниоцентез с выведением части амниотической жидк^юти (эффективность такого вмешательства довольно низкая, а вероятность осложнений высока), При этом следует помнить, что амниоцентез не является лечебной процедурой. После его проведения объем околоплодных вод быстро восстанавливается. Существуют данные о лечении многоводия индометацином (25 мг каждые 6 ч), хотя при этом возможен потенциальный риск преждевременного закрытия артериального протока у плода.
Течение и ведение родов при многоводии. Возможные осложнения родов при многоводии-.
  • неправильное положение плода;
  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • Еыпадение петель пуповин ы и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;
  • слабость родовой деятельности (вследствие перерастяжения матки, снижения сократительной активности);
  • преждевременная отслойка плаценты (вследствие быстрого излития околоплодных вод);
  • кровотечение в последовый и ранний послеродовый периоды (гипотония матки вследствие перерастяжения).

Таким образом, во время родов необходимо проводить профилактику описа- ных выше осложнений
Особое внимание следует уделять состоянию плода, учитывая тот факт, что уровень перинатальных потерь при многоводии в 2 раза выше. Новорожденные требуют также особого внимания, учитывая возможность внутриутробного инфицирования, врожденных пороков развития, гемолитической болезни.
Маловодие (oligohydroamnion) — уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее. По данным разных авторов, маловодие встречается приблизительно у 5,5 % беременных.
Полное отсутствие околоплодных вод называют агидроамнионом. Данная патология наблюдается крайне редко.
Патологические состояния, при которых может возникать маловодие:
Г) связанные с заболеваниями матери'
  • гестоз;
  • хронические сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия);
  • хронические заболевания мочевой и половой систем;
  • инфекпионно-воспалительные заболевания у магери, в том числе воспалительные заболевания женских половых органов;

2) связанные с патологией плода:
  • патология мочевой и половой систем;
  • синдром задержки развития плода;
  • хромосомная патология;
  • внутриутробное инфицирование;
  1. связанные с патологией плаценты:
  • аномалии развития плаценты;
  • фетоплацентарная недостаточность.

Маловодие возникает также при переношенной беременности, внутриутробной гибели плода, преждевременном разрыве околоплодных оболочек. Выделяют также идиопатическое маловодие.
Патогенез маловодия изучен недостаточно. Выделяют две формы маловодия: ]) ранняя форма — диагностируется в 16—20-ю недели беременности с помощью УЗИ. Часто сочетается с врожденными пороками развития плода (гипоплазия легких, агенезия или поликистоз почек, синдром Понтера);
2) поздняя форма — диагностируется после 26-й недели беременности, возникает вследствие недостаточной функциональной активности плодных оболочек или нарушений состояния плода.
При маловодий в плодных оболочках выявляются обширный некроз эпителия амниона и блокирование механизма транспорта воды и мочевины (при воспалительном генезе маловодия), атрофия и склероз децидуальной оболочки, патологическое развитие ворсин хориона (при пороках развития).
В околоплодных водах при маловодий определяются изменение уровней хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, прслактина, эстрадиола. Диагностика:
  • отставание высоты стояния дна матки и окружности живота от нормативных показателей для предполагаемого срока беременности;
  • снижение двигательной активности плода;
  • матка при пальпации плотная, четко определяются части плода и выслушивается его сердцебиение;
  • при влагалищном исследовании определяется плоский плодный пузырь, передние воды практически отсутствуют, а плодные оболочки «натянуты» на головке плода;
  • УЗИ позволяет более точно определить степень выраженности маловодия. Диагноз маловодия устанавливают в тех случаях, когда показатель ИАЖ ниже 5 % (см. табл. 18).

Лечение. До настоящего времени эффективные способы патогенетической коррекции маловодия не разработаны. При диагностировании маловодия следует применять следующие меры:
  • устранение причины мановодия, если она установлена (например, антибактериальная терапия при внутриутробном инфицировании плода);
  • коррекция маточно-плацентарного кровообращения.

Кроме этого, следует учитывать, что при возникновении маловодия до 22-й недели беременности необходимо проводить комплексное обследование для исключения пороков развития плода.
В свою очередь, маловодие в III триместре беременности часто сочетается с задержкой внутриутробного развития плода. Учитывая неэффективность медикаментозного лечения задержки внутриутробного развития плода, ключевым моментом при ведении таких беременных является четкая оценка состояния плода и своевременное родоразрешение.
В случае обнаружения маловодия в процессе родов (плоский плодный пузырь) необходимо произвести амниотомию.