/. Определение цитотоксичности антител (antibody dependent cell-mediated cytotoxicity assay-ADCC). Хяракт еризуется способностью антител вызывать гемолиз: АДССlt; 10 % — плод здоров и риска развития ГБП нет; АДССlt; 30 % — ГБП легкой степени; АДССlt;50 % — средней степени; АДСС более 50 % — тяжелой степени, показано проведение ивазивных методов диагностики и лечения.
В странах Евросоюза скрининговый метод исследования используется на одном уровне с определением титра антител. Кроме того, в Великобритании проводится проба Клейхоуера—Ветке. Метод заключается в обработке мазка крови беременной лимонной кислотой — она вызывает гемоглобин только из эритроцитов взрослого человека, но не влияет на эритроииты плода: появление ярко-красных эритроцитов плода на фоне бесцветных эритроци гов мазка матери. В зависимости от этого разработана классификация трансллацентарных кровотечений (табл. 8).
ТАБЛИЦА 8
Классификация трансплацентарных кровотечений

Соотношение фетальных и материнских эритроцитов	Количество фетальной крови, мл	Классификация трансплацентарных кровотечений
1:1 000 000	0.004	Минимальное
1:100 000	0,004	Легкое
1:10 000	0,4	Среднее
1:1 000	4,0	Среднее
1:100	40,0	Массивное
2.100	80,0	Массивное

2. Ультразвуковое сканирование позволяет с 20-й недели беременности диагностировать признаки ГБП: у беременных группы риска по развитию ГБН до 30 нед исследование проводится 1 раз в месяц, после 30 нед. — 2 раза в месяц. При легких проявлениях ГБП УЗ-признаков практически нет. Методы ультразвуковой диагностики высоко информативны для тяжелых форм гемолитической болезни, в основном для отечной формы заболевания. При отсутствии тяжелой формы ни один из изученных параметров фето- и плацентометрии не является достоверным критерием оценки степени тяжести ГБП. Тем не менее безопасность метода для матери и плода, его высокая информативность позволяют считать ультразвуковую эхографию одним из основных методов исследования в акушерской практике.
Поза Будды: позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота.
Гипертазия плаценты. В норме толщина плаценты после 18 нед равна сроку беременности + 2 мм; увеличение толщины плаценты на 5 мм и более — возможный признак развития отечной формы ГБП.
Увеличение печени.
Увеличение селезенки.
Признаки портальной гипертензии.
Кардиомегсщия и перикардиальный выпот (один из ранних признаков ГБП): обнаружение гипоэхогенного пространства между миокардом и перикардом более 2 мм. При использовании режима «М-эхо» эхокардиографии в период систолы обнаруживается скопление жидкости между миокардом и перикардом.
Наличие асцита. Обнаружение в области живота плода гипоэхогенного пространства толщиной более 5 мм от контрастирующего органа брюшной полости. Существенное затруднение вызывает диагностика начальных стадий развития асцита у плода, когда еще нет скопления достаточного количества жидкости в брюшной полости: в такой ситуации наличие четких контуров противоположных стенок тонкой кишки, противоположных стенок внутрибрюигного отдела пупочной вены, латеральных отделов левой доли печени и селезенки свидетельствует о высокой вероятности развития асцита.
Гидроторакс. Наличие гипоэхогенности пространств на фоне внутренней поверхности грудной клетки, сердца и гипоплазированных легких: при обнаружении жидкостных образований в грудной клетке плода необходимо проводить дифференциальную диагностику гидроторакса и кистозного аденоматозного порока разв!ттия легких.
Гиперэхогенностъ кишечника (отек стенки кишечника).
Двойной контур головки и живота — увеличение расстояния от наружных кожных покровов до подлежащих структур более 5 мм; при обнаружении двойного контура головки необходимо проводить дифференциальную диагностику подкожного отека и диабетической макросомии плода, явлений аутолиза при внутриутробной гибели плода.
Увеличение размеров живота в сравнении с головкой и грудной клеткой.
Появление шаровидных пустых зон в таценте (баллонная дистрофия плаценты).
Снижение частоты дыхательных движений пАода.
О тяжести ГБП свидетел ьствует:

• диаметр вены путговины (расширение более 10 мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела;
• вертикальный размер печени более 45 мм.

3. Кардиотокография. Определяют признаки хронической внутриутробной гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса.
4. Onpedejtenue гормонов фетоплацентарного комшекса: увеличение уровня плацентарного лактогена, снижение уровня эстрадиола, увеличение содержания а-фетопротеина.
5. При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарно-плодового кровотока обязательно изучают:

• кровоток в средней мозговой артерии плода: увеличение индекса резистентности, систоло-диастолическое отношение; пульсационный индекс (более

1,3 МоМ для срока беремен кости). При анемии у плода скорость кровотока в средней мозговой артерии выше, чем при физиологической беремен]юсти, степень изменения кровотока обратно коррелирует с уровнем гематокритного числа — чувствительность метода 98 %;
— увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменения пропорциональна уровню фетального гемоглобина).

6. Протеинограмма крови матери показывает снижение в динамике беременности уровня альбуминов, у-глобулинов и увеличение [3-глобулинов.

Существует ряд инвазивных методов исследования, которые мы рассмотрим ниже.