УЗИ нормально расположенных почек проводят в положении ребенка лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования. Для определения дыхательной подвижности почек исследуют больного на максимальном ьдохе и выдохе; для исключения нефроптоза — в положении больного лежа и стоя. Начинают с обзорного УЗИ почек на малом увеличении изображения. Проводят серию продольных, поперечных и косых срезов. При этом определяют топографию почек, их размеры, состояние паренхимы и чашечно- лоханочной системы (ЧЛС).
При УЗИ у детей с урологическими заболеваниями необходимо определить, имеются ли обе почки на нормальном анатомическом мосте, их размеры в сравнительном аспекте, объемные образования н конкременты в мочевой системе, нарушение пассажа мочи из почки, мочеточника (дилатация ЧЛС, мочеточника).
Оценивают:

• контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул;
• наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения;
• размеры на максимальном продольном и поперечном срезах;
• объем почек;
• отраженный рисунок паренхимы, толщину коркового и мозгового слоев паренхимы в различных отделах;
• наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований;
• характер объемных образований, их контуры, размеры, распространенность.

Нормальная почка на продольных срезах представляет собой овальное образование с ровными контурами и четко определенной фиброзной капсулой. ЧЛС образует более эхогенную по сравнению с паренхимой почки структуру, форма которой зависит от направления ультразвукового среза. 13 большинстве случаев удается дифференцировать корковый и мозговой слои паренхимы, причем эхогснность почечных пирамид ниже, чем эхогенность коркового слоя (рис. 5.1). На поперечных срезах почка имеет округлую форму. ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных па уровне ворот почки, и в центре — на срезах верхнего и нижнего сегментов почки. У детей эхографические параметры почек коррелируют с возрастом.

Рис. 5.1. Продольный срез почки. Диффесенцирустся корковый и мозговой (почечные пирамиды) слои
УЗИ почечных сосудов проводят после подготовки кишечника (бесшлаковая диета, кишечные абсорбенты, карболен). Исследование производят со стороны передней брюшной стенки и на боку. Сначала выполняют серию продольных срезов, на которых определяются аорта и место отхождения верхней брыжеечной артерии. Затем дистальнее проводят серию поперечных срезов. Таким образом визуализируются почечные сосуды, вена, ближе к передней поверхности и артерия ниже и за ней.
Правая и левая почечные артерии отходят от аорты на уровне I—III поясничных позвонков и, подходя к почечному синусу, делятся на с егментарные ветви. Различают магистральный и рассыпной типы артериального почечного кровоснабжения. Сегментарные почечные артерии делятся на междолевые, которые продолжаются в дуговые артерии, от них отходят междольковые и внутридольковые сосуды, дающие начало приносящим артериям клубом кор.
Венозная система почки в целом повторяет артериальную. Магистральные почечные вены впадают в нижнюю полую вену причем правая почечная вена короче левой. При исследовании в режиме ЦДК уверенно удается проследить сосудистую систему почки до уровня дуговых сосудов (рис. 5.2, см. на вклейке). Для исследова- п ня более мелких сосудов приходится использовать другие режимы сканирования, У 10-15% обследуемых встречаются добавочные мочеч ные артерии и вены, часто являющиеся одной из причин гидро- нефротической трансформации (рис. 5.3, см. на вклейке).
Почки имеют высокую перфузию с низкорезистпвным артериальным кровотоком и относительно высокой диастолической составляющей допплерографической кривой. Допплерографическая кривая изменяет свой вид в зависимости от уровня, на котором снимается спектр. При этом абсолютные значения скоростей кровотока уменьшаются к периферии, В то же время индекс периферического сопротивления (К ) и индекс пульсации (Р.)_, который в болыно степени птражает состояние микроциркуляторного русла, существенно нс изменяются.
Показания к УЗИ почек:

• аномалии развития почек и мочевых путей;
• дифференциальная диагностика объемных образований;
• мочекаменная болезнь;
• острые и хронические специфические и неспецифические воспалительные заболевания;
• гидроиефротическая трансформация;
• нефункционирующая почка;
• стойкая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия;
• хроническая почечная недостаточность;
• макро- и микрогематурия;
• закрытые травмы почек;

•динамически:' контроль за состоянием трансплантированной почки.
К ультразвуковым признакам аплазии почки относятся отсутствие акустических структур почки с одной стороны поясничной области и обычно компенсаторное увеличение сдиттсл вен но л почки с противоположной стороны. Удвоение почки обусловливает две акустические структуры почек с одной стороны поясничной области. При неполном удвоении определяется расщепление чашечно-лоханочного комплекса (рис. 5.4), При исследовании удвоенных почек большое значение имеет оценка степени расширения верхней и нижней половины удвоенной почки.

Рис. 5.4. Неполное удвоение почки
Наибольшие трудности возникают при УЗИ дистопированных почек. Для получения хорошего изображения структур почки со стороны передней брюшной стенки необходимы подготовка кишечника и достаточное наполнение мочевого пузыря. УЗИ проводят для диагностики L-, S- и подковообразных почек. При их исследовании обязательно определяют переднезадний и вертикальный размер перешейка.
Данные эхографии при аномалиях количества почек, положения и взаимоотношения их с другими органами обязательно следует сопоставлять с рентгенологическими, радиоизотопными и эндоскопическими методами исследования; в противном случае возможны диагностические ошибки.
Из аномалий структуры наиболее часто встречаются кистозные заболевания почек. Большую роль играет эхография в диагностике поликистоза почек, который диагностируется практически в 100% наблюдений. Во время УЗИ при кистозных заболеваниях определяют размеры и расположение кист, состояние паренхимы и ЧЛС.
Одним из наиболее частых показаний к УЗИ является дифференциальная диагностика объемных образований почек. Кистозное образование имеет ровные контуры без внутренних эхоструктур, отраженные ультразвуковые волны усиливаются на его дистальной границе (рис. 5.5). Плотное образование с неровными контурами включает в себя внутренние эхосгруктуры с ослаблением отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе, ЧЛС деффор- мпрование (рис. 5.6).
Посредством эхот рафии при опухоли почки обязательно определяют размеры и объем опухоли, се расположение, наличие или отсутствие прорастания в соседние органы. Необходимо также исследование нижней полой и почечной вен с целью обнаружения опухолевого тромба (рис. 5.7).
Опухоль надпочечника иногда бывает трудно дифференцировать от опухоли верхнего сегмента почки, особенно при прорастании капсулы почки. В этом случае биопсия опухоли под ультразвуковым контролем и ангиографическое исследование позволяют уточнить диагноз.
Ультразвуковая картина почечных камней размером более 0,4- 0,5 см, независимо от химического строения, достаточно характерна:

Рис. 5.5. Простая киста почки

Рис. 5.6. Опухоль почки

Рис. 5.7. Тромбоз почечной вены
эхоилотный участок, более эхогенный по сравнению с окружающей ЧЛС. и акустическая тень дистальнее камня (рис. 5.8). Особенно легко камни определяются в расширенной ЧЛС.
Для диагностики и определения тактики лечения воспалител ьн ых заболеваний почек большую роль играет своевременное выявление

Рис, 5.8. Камень почки их деструктивных и обструктивных форм. Определение размеров почек, толщины паренхимы, состояния ЧЛС вносит определенный вклад в комплексную диагностику хронического пиелонефрита.
При туберкулезе почки эхография позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз, определить показания к ангиографии. Крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почек, чаще аваскуляр- ные, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой, с деформацией наружных контуров почки в этом месте — характерны для карбункула почки.
Абсцесс почки имеет вид аваскулярного образования округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогснности. Ё этом случае трудно провести дифференциальную диагностику с кистой почки, однако пункция содержимого под ультразвуковым контролем позволяет избежать диагностических ошибок.
Особо важное значение эхография имеет в диагностике острого и хронического нарушения пассажа мочи по верхним мочеьым путям, lie результаты не зависят от функционального состояния органа и позволяют получать информацию при всех формах обструкции верхних мочевых путей (рис. 5.9).
В случае травмы почки эхография позволяет оценить характер и степень ее повреждения, а также окружающих ее органов, состояние

Рис. 5.9. Гидронефротическая трансформация
второй почки. Травма с нарушением целостности почечной паренхимы, наличием интра- или парансфральной гематомы всегда сопровождается изменением структуры и плотности тканей, что находит отражение на ультразвуковых сканограммах.
УЗИ дает возможность вносить вклад в комплексную диагностику паренхиматозных и вазоренальных форм почечной артериальной гипертензии, при этом обязательно исследуются оба надпочечника. Увеличение размеров надпочечника позволяет заподозрить его опухолевое поражение. Существенный вклад в комплексную диагностику нарушений почечной гемодинамики вносит дспплеросонография.
При трансплантированной почке УЗИ является необходимым методом исследования. Динамическое определение ее размеров, толщины коркового и мозгового слоеь, эхоструктуры ее паренхимы, состояния почечных сосудов и окружающих тканей способствует диагностике острой и хронической реакции отторжения, а также выявлению таких осложнений посттрансплантационного периода, как гематома, абсцесс, лимфопеле, мочевой затек и т.д.
УЗИ мочевого пузыря может осуществляться как со стороны наружных кожных покровов передней брюшной стенки, так и впут- риполостными способами (трансректальным и трансуретральным). Нормальный мочевой пузырь па продольных и поперечных срезах имеет форму округлого, с четкими контурами, симметричного эхонегативного образования, свободного от внутренних эхоструктур (рис. 5.10). Толщина стенки мочевого! пузыря находится в пределах 0,3-0.5 см. Ее утолщение свидетельствует о гипертрофии детрузора или воспалительных изменениях. Показания к УЗИ мочевого пузыря: макро- и микрогематурия; новообразования; конкременты и дивертикулы мочевого пузыря; инфравезнкальная обструкция; травматические повреждения; кистозные образования и опухоли урахуса (Brigitte Martin, 1992, и др.).

Рис. 5.10. Нормальный мочевой пузырь
Выявление опухолевидных образований мочевого пузыря является одной из наиболее важных областей использования эхографии. УЗИ вносит существенный вклад в диагностику новообразований мочевого пузыря как на этапе первичного отбора, так и особенно на этапе определения стадии опухоли. При наличии опухоли оценивают объем мочевого пузыря, форму, конфигурацию, симметричность и целостность послойного строения его стенок, а также место расположения, форму, размеры и ширину основания опухоли, степень ('с инвазии, состояние стенок мочевого пузыря и перивезикалъных тканей в области основания опухоли.
Мочевой пузырь при неинвазивных опухолях симметричен, при увеличении объема принимает свою нормальную форму; в опорож- нечпюм состоянии, если нет других причин, обычно не содержит остаточной мочи. При инвазии опухоли в той или иной степени в мышечный слой нарушается симметричность мочевого пузыря, прогрессирует нарушение выравнивания стенки пузыря, смежной с опухолью, появляются дефекты, вплоть до прерывистости стенки пузыря в основании новообразования с распространением ее в пери- везикальныс ткани (рис. 5.11). О нарушении оттока мочи из собирательной системы свидетельствуют расширение ЧЛС различной степени и ретенция в ней мочи.

Рис, 5.11. Инвазивная опухоль мочевого пузыря
Камни мочевого пузыря размерами более 0,4 см представляют собой эхоплотное округлое образование внутри мочевого пузыря с акустической тенью позади него и диагностируются практически в 100 %. Важным дифференциально-диагностическим признаком камня мочевого пузыря является его смещасмоеть при изменении положения тела больного. Дивертикулы мочевого пузыря также имеют характерную картину, Не менее информативно УЗИ при кистозных образованиях и новообразованиях урахуса.
Одним из показателей, оцениваемых при различных заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы, сопровождающихся инфравезикалъной обструкцией, являются наличие и количество остаточной мочи. Ультразвуковой метод определения остаточной мочи в силу своей неинвазивности обладает несомненными пройму- шестками перед рентгенологическим, радиоизотопным и методом катетеризации мочевого пузыря после самостоятельного мочеиспускания.
При травматических повреждениях мочевого пузыря в некоторых случаях удается выявить наличие мочевого затска в паравези- кальное пространство в случае внебрюшинных разрывов и в брюш* ной полости при внутрибрюшшшых разрывах мочевого пузыря. Преимуществом УЗИ перед восходящей цистографией в этом случае является отсутствие необходимости катетеризации и введения жидкости в мочевой пузырь.