Предоперационная плановая подготовка более интенсивно продолжается в условиях стационара в течение от 1 дня (традиционно) до 2—3 суток и более.
Принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследований и подготовки к операции.
Консультация анестезиолога осуществляется в день поступления больной в отделение. Выбирается метод обезболивания (эндотрахеальный наркоз, пери- дуральная анестезия и т.д.). Все вопросы об объеме операции и обезболивании согласовываются с больной, которая свое согласие подтверждает в письменном виде.
С учетом объема оперативного вмешательства и состояния больной определяются хирург и ассистенты. Обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, возможные отклонения от классических положений по технике операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения.
При удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.
Ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).
Физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэроно- терапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции.
Перед операцией всем больным проводится санитарная обработка (гигиенический душ, удаление волос с лобка).
Важное значение имеет подготовка кишечника. Вечером перед операцией принимается легкий ужин, очищается кишечник. Г олодание перед операцией не рекомендуется, так как оно способствует метаболическому ацидозу и обменным нарушениям в послеоперационном периоде.
С целью хорошего ночного сна вечером применяются седативные средства, снотворные препараты.
Специальные методы подготовки к операции в стационаре также проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе со специалистами по профилю болезни. Особенно проблемной является предоперационная подготовка женщин с высокими факторами риска тромбоэмболических осложнений. При них в ряде случаев считается показанным введение антикоагулянтов, начиная с предоперационного периода и в последующем после операции (с учетом показателей коагулограммы).
Подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение 1—11 степени чистоты влагалища. С этой целью проводятся санирующие мероприятия в течение 2—3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв

• до их заживления, что, возможно, происходит в течение нескольких недель. По специальной методике осуществляется подготовка перед ушиванием свищей половых органов.

Предоперационная подготовка больных при экстренных операциях проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2—3 часов (перитонит, септический шок и т.д.). В таких случаях необходимо выполнить лишь крайне необходимые исследования (анализы крови клинический и биохимический, коагулограмма, анализы на группу крови, резус-фактор, СПИД, УЗИ органов малого таза, ЭКГ) и лечебные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза (водно-электролитного обмена, восстановления ОЦК, улучшения реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.). В особо экстренных состояниях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством. Также во время операции выполняются и интенсивные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза.
Следует отметить, что существуют разногласия по тактике оперативного вмешательства и коррекции нарушений в организме при таких экстремальных ситуациях, как геморрагический шок с ДВС-синдромом.
Есть мнение о необходимости первоначального проведения коррекции нарушений коагулирующих свойств крови с последующим хирургическим вмешательством. Мы считаем, что при не остановленном кровотечении первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех действий по реанимации и интенсивной терапии.
Таким образом, предоперационная подготовка (обследование и лечебные мероприятия) в гинекологической практике определяется индивидуальными особенностями как по объему операции, так и по состоянию женщины.
Глава 30. Обезболивание в оперативной гинекологии
Проводя анестезию у гинекологических больных, следует учитывать особенности женского организма и те сложности, с которыми сталкивается гинеколог во время работы на органах нижнего этажа брюшной полости. Для больных с доброкачественными новообразованиями половых органов характерно большое количество сопутствующих экстрагенитальных заболеваний — сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, кардиосклероз и т.п.), легких и паренхиматозных органов. У многих больных, находящихся в климактерическом периоде и менопаузе, состояние отягощено эндокринной патологией, обусловленной нарушением функции яичников и проявляющейся прежде всего нарушением жирового обмена, склонностью к сахарному диабету. Кроме того, больные этой группы отличаются выраженной психоэмоциональной неустойчивостью.
Опыт свидетельствует, что чаще всего осложнения в наркозе возникают в связи с недостаточной ориентацией анестезиолога в особенностях экстрагени- тальной патологии у гинекологических больных, а не вследствие сложностей проведения самого наркоза.
Выполнение операции у гинекологических больных сопряжено с технически сложным доступом к органам малого таза и манипуляциями в богато иннервированной и васкуляризированной зоне. Наличие опухоли больших размеров, обширного спаечного процесса, гнойного воспаления матки и придатков часто изменяет анатомию малого таза, значительно усложняет выполнение операции и требует достаточной глубины наркоза и релаксации мышц. Нередко операции приходится выполнять на фоне выраженной анемии (менометрорра- гии) и интоксикации (перитонит), сопровождающейся серьезными нарушениями гомеостаза.
Экстренные операции обычно обусловлены кровотечением (нарушенная внематочная беременность, метроррагия, перфорация матки) или перитонитом и осуществляются в условиях неполного обследования больной и ускоренной предоперационной подготовки.
Особую группу составляют малые вмешательства: искусственный аборт, диагностические выскабливания полости матки, кульдоцентез, гистероскопии
При выборе метода анестезии следует исходить из характера оперативного вмешательства, исходного состояния больной, квалификации анестезиолога и возможностей анестезиолого-реанимационной службы.