Рак шейки матки — самое частое злокачественное заболевание женских половых органов: от 20 до 40 на 100 000 женского населения. Совершенствование профилактической работы в женских консультациях позволило уменьшить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость в ранних стадиях. Особую значимость при этом имеет учение о фоновых и предраковых состояниях, позволяющее диагностировать рак шейки матки (РШМ) на стадиях преинвазии и микроинвазии. И все же, несмотря на эти достижения, сохраняется высокая частота выявляемости больных РШМ в запущенных стадиях (III—IV).

Рис. 38. Стадии рака шейки матки: а — I стадия;
б — II стадия (параметральный вариант); в — II стадия (влагалищный вариант); г — II стадия (маточный вариант); д — II стадия (параметрально-вагинальный вариант); е — III стадия (с поражением лимфатических узлов таза);
ж — IV стадия (с поражением мочевого пузыря).
Классификация патологических состояний шейки матки по геинико- морфологическим признакам представлена выше (см. «Патология шейки матки»).
Согласно геинико-анатомической классификации, различают четыре стадии инвазивного РШМ (рис. 38):

• I стадия — опухоль ограничена только шейкой матки.
• II стадия РШМ имеет три варианта: а — опухоль распространяется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б — опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю треть его (влагалищный вариант); в — опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант).
• III стадия также имеет три варианта: а — опухоль поражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б — опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в — опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастатический вариант).
• IV стадия проявляется следующими вариантами: а — опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б — опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в — опухоль переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант).

По характеру роста опухоли выделяется еще ряд типов каждого варианта всех четырех стадий. С учетом роста опухоли различают экзофитную (рост наружу в виде цветной капусты) и эндофитную (рост внутрь с инфильтрацией тканей) формы РШМ (рис. 39).
Классификация по системе TNM характеризует размеры и состояние первичного опухолевого очага (T-tumor), регионарных лимфатических узлов (N- nodules) и наличие отдаленных метастазов (M-metastases). Согласно этой классификации, могут быть различные сочетания по поражению опухолью органов и ее распространению: от T1N0M0 до T4NxM1.
Отдельно рассматриваются преинвазивный (интраэпителиаеьный, карцинома in situ) и микроинвазивный РШМ.
Преинвазивный рак (Са in situ) шейки матки — это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Как и дисплазии, пре-инвазивному раку может предшествовать койлоцитарная атипия.
Ca in situ может быть в нескольких вариантах зрелый (дифференцированный), незрелый (недифференцированный), переходный и смешанный. Соответственно он может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низко
дифференцированный инвазивный рак. Начинается преинвазивныи рак обычно в зоне трансформации (вокруг наружного зева), а затем распространяется на эн- до- или эятоцервикс. Преинвазивныи рак, как и дисплазии, может прогрессировать в инвазивный рак, сохраняться в течение нескольких лет или даже регрессировать. С учетом латентного периода между преинвазивным и инвазивным раком своевременная диагностика и адекватное лечение первого являются важнейшими звеньями снижения частоты инвазивного РШМ. Существенные затруднения представляет дифференциальная диагностика преинвазивного и мик- роинвазивного РШМ.
Микроинвазивный рак шейки матки — ранняя форма инвазивного — это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Частота их связывается с глубиной инвазии. До 1 мм она считается минимальной, а уже с 5 мм — клинически значимой с частыми лимфогенными метастазами. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микро- инвазивном РШМ позволяют считать его формой, более близкой и преинвазив- ному раку, чем к инвазивному.
Клиническая картина РШМ характеризуется вариабельностью от почти бессимптомного течения до многочисленной симптоматики. Зависит от стадии, характера роста опухоли и ее локализации. Ранние стадии РШМ протекают фактически бессимптомно. Могут отмечаться местные изменения, выявляемые при осмотрах или специальными методами исследования. Появление кровянистых выделений из половых путей, «контактных кровотечений» не следует рассматривать как ранние симптомы. Они возникают при значительном распространении опухоли. Кровянистые выделения появляются раньше, при экзофитных формах РШМ, когда опухоль растет наружу что повышает вероятность механического ее повреждения. Болевой симптом нередко сопровождает раковое поражение шейки матки. Более частым симптомом считаются бели, появляющиеся в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища.
Боли, бели и кровянистые выделения чаще наблюдаются при РШМ в поздних стадиях (II—IV). При этом наряду с указанными возникают симптомы, характеризующие нарушение функции смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка и т.д.). Возникают они по мере распространения опухоли.
Распространение опухоли на окружающие ткани и органы имеет определенные закономерности. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную ялетчатяу и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов РШМ чаще поражает мочевой пузырь (при локализации опухоли на передней губе шейки матки) и прямую кишяу (при локализации опухоли на задней губе шейки
матки). Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке печень, легкие, брюшина, кости, желудочнокишечный тракт, почки, селезенка. Распространяется РШМ лимфогенным и гематогенным путями, а также путем прорастания прилежащих тканей. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, анемией. Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений при распаде опухоли (рис. 40).
Диагностика осуществляется в основном с помощью вспомогательных методов исследования. Из последних наряду с клиническими данными и результатами осмотра широко используются следующие: цитология, кольпоско- пия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса. Характеристика указанных методов обследования приведена выше (см. «Патология шейки матки»).
При проведении профилактических осмотров на основании клиникоцитологических данных отбирается контингент женщин для более углубленного обследования по принципу «от простого к сложному»:              цитология—
кольпоскопия—расширенная              кольпоскопия и              кольпомикроскопия—
гистология—повторные исследования в динамике. Это отражено в представленной схеме взаимодействия специалистов в процессе диагностики РШМ (рис.41).

Рис.41. Взаимодействие специалистов в процессе диагностики рака шейки матки (Я.В. Бохман, 1989).
Профилактика РШМ является важной проблемой здравоохранения. Она основана прежде всего на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин, систему оповещения женщин в процессе их обследования, обеспеченность обследования с помощью специальных методов, повышение онкологической квалификации гинекологов, усовершенствования цитологов и гистологов, повышение санитарной культуры с онкологической настороженностью населения.
Основная роль в диагностике и профилактике РШМ принадлежит женским консультациям. Проведение профилактических осмотров может быть эффективным в этом плане лишь при использовании цитологического скрининга и проведения по показаниям углубленного обследования.

Рис 42. Алгоритм обследования и лечения патологии шейки матки и рака ранних стадий
В группу риска РШМ следует относить всех женщин в возрасте от 20 лет и старше, за исключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию. Эффективность санитарно-просветительной работы по
профилактике РШМ можно оценить пониманием необходимости обследования у гинеколога не реже 1—2 раз в течение года.
Принципы лечения рака шейки матки. План лечения (рис. 42) зависит от сущности выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, гистотипической характеристики, возраста женщины и состояния менструальной и детородной функций. Лечение РШМ определяется прежде всего распространенностью процесса (преинвазивный, микроинвазив- ный, I—IV ст.) и гистотипическими особенностями опухоли.
Преинвазивный рак должен быть тщательно дифференцирован с микро- инвазивным. Есть разные мнения о тактике лечения Са in situ: от органосохраняющих операций до тотальной гистерэктомии с придатками. По-видимому, можно считать оправданной конусовидную элегтроэксцизию шейки матки у женщин детородного возраста с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением. Тотальная гистерэктомия с придатками может быть показанной при Са in situ у женщин в перименопаузаеьный период. И в этот период при наличии Са in situ можно ограничиться конусовидной элегтроэксцизией шейки матки или внутри- полостным облучением у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией. В каждом конкретном случае решение о выборе метода лечения принимается с учетом индивидуальных особенностей.
Лечение микроинвазивного РШМ может быть проведено по таким же принципам, как и Са in situ. Однако при этом должна быть полная уверенность клинициста (и патоморфолога) в том, что в данном конкретном случае имеется именно микроинвазивный рак. Это значит, что геинико-эндоскопическая и морфологическая информации должны подтверждать поверхностную (до 3 мм) инвазию процесса и отсутствие раковых эмболов в кровеносной и лимфатической системах, что практически трудновыполнимо. Поэтому в практике более широкое распространение имеет тенденция радикальных оперативных вмешательств, нередко с дополнительным дистанционным облучением. Выживаемость больных женщин с микроинвазивным РШМ 5 лет и более при различных методах лечения составляет 95—100%. При микроинвазивном РШМ вполне допустима тактика щадящего лучевого и органосохраняющего оперативного лечения.
Лечение инвазивного РШМ осуществляется хирургическими, лучевыми и комбинированными методами. Основой выбора метода лечения является классификация РШМ по стадиям распространенности процесса и системе TNM ст Ia — TlaN0M0, ст I6 — Т1е^0М0, ст IIa — Т2^0М0, ст Пб — Т2amp;Ы0Мlt;), ст IIIa- ТзаN0M0, ст III — T3N0M0 — T3N2M0, ст IV — Т4 и/или М1 при любых вариантах Т и N. Характер опухоли (Т) определяется клиническими методами, с помощью кольпоскопии и УЗИ. Труднее оценить степень поражения лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М). Это достигается с помощью УЗИ, лимфографии, компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, а также по оценке функции смежных органов.
В настоящее время используются только хирургическое, только лучевое и комбинированное — хирургическое с облучением лечение РШМ. Облучение может проводиться до операции, после нее, а в отдельных случаях — до и после операции (табл. 11). В ранних стадиях РШМ показаны хирургические и сочетанные с лучевыми методы лечения. При запущенных стадиях РШМ проводится только лучевая терапия. В случаях затруднения определения стадии РШМ (II или III и т.д.) терапия проводится по принципу меньшей стадии (II).
Хирургическое лечение включает конизацию шейки матки (ножевая кони- зация или электроконизация), простую экстирпацию, операцию Вертгейма (экстирпация с удалением регионарных лимфатических узлов) — расширенную экстирпацию матки, удаление подвздошных лимфатических узлов.
Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии.
Таблица 11. Показания к различным методам лечения РШМ (Я.В.Бохман,
1989)


Дистанционное облучение на первом этапе сочетанной лучевой терапии уменьшает воспалительный компонент, вызывает дистрофические изменения в опухоли, уменьшая ее объем, и тем самым создает благоприятные условия для последующей внутриполостной гамма-терапии. На втором этапе дистанционное облучение проводится в промежутках между сеансами внутриполостной гамма-терапии.
Внутриполостная гамма-терапия используется в различных вариантах: традиционном; по принципу ручного последовательного введения аппликаторов и радионуклидов низкой мощности дозы; по принципу автоматизированного введения радионуклидов высокой активности с помощью шланговых гамма- терапевтических аппаратов.
При внутриполостной гамма-терапии расчет поглощенных доз проводится по анатомическим областям, исходя из суммарной активности вводимых в полость матки и влагалища радионуклидных источников (типа 60Со) облучения. При этом большие дозовые нагрузки попадают на не пораженные опухолью органы и ткани (мочевой пузырь, прямую кишяу и др.).
Принцип ручного последовательного введения радионуклидных источников представляет более усовершенствованный метод внутриполостной гамматерапии. Совершенствование достигается этапностью лечебного процесса. На первом (подготовительном) этапе осуществляется рентгенологический контроль за правильностью установки системы облучения, что дает возможность ее корректировки при необходимости. После этого вводятся радионуклидные источники облучения (уже в палате) и осуществляется процесс терапии — это уже второй этап.
Таким методом удается несколько уменьшить лучевую нагрузку на смежные органы и ткани, повысить выживаемость больных.
Аппаратная методика внутриполостной гамма-терапии дает возможность управлять процессом облучения дистанционно, что почти исключает опасность облучения персонала, улучшает переносимость терапии больными и уменьшает лучевую нагрузку на соседние органы. При этом существенно уменьшаются продолжительность сеанса облучения (20—70 мин, при ранее изложенных методиках — 22—45 ч) и суммарная доза поглощения (40—50 Гр, при других методиках — 70—90 Гр). При аппаратном методе внутриполостной гамма-терапии значительно выше выживаемосгь больных — 5 лет и более. Имеются различные аппараты для внутриполостной гамма-терапии при РШМ (АГАТ-В, селегтрон). Используются источники излучения низкой и высокой активности.
Наиболее частыми осложнениями лучевой терапии являются иммуноде- прессивные состояния, лейкопения, воспалительные процессы влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки и других локализаций.
Выживаемость (5 лет и более) больных при РШМ зависит от стадии распространения процесса, гистотипа опухоли и методов терапии. Она колеблется, по данным разных авторов, при РШМ I стадии от 75 до 98%, II стадии — 60— 85% и III стадии — 40—60%.
Комбинированное лечение — это сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией.
Предоперационная лучевая терапия проводится путем дистанционного или внутриполостного облучения, а также их сочетанием. Чаще применяется наружное равномерное облучение таза.
Комбинированное лечение проводится больным при РШМ I и II стадий. При РШМ III—IV стадий выполняется только лучевая терапия. Послеоперационная лучевая терапия не проводится при микроинвазивном РШМ (Ia стадия) и в отдельных случаях (инвазия менее 1 см, отсутствие метастазов в лимфатические узлы, уверенность в радикальности оперативного вмешательства) при РШМ I6 стадии.
По особым программам с учетом индивидуальных особенностей проводится лечение рецидивов и метастазов РШМ. При рецидивах РШМ также используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.
Химиотерапия хотя и используется при лечении рецидивов РШМ, широкого распространения не получила в связи с недостаточной эффективностью.

1. Рак эндометрия

Рак тела матки (РТМ) встречается реже, чем РШМ Соотношение по частоте между РШМ и РТМ составляет 10—15:1. Наблюдается РТМ преимущественно у женщин в возрасте после 50 лет. Чаще РТМ, в отличие от РШМ, болеют нерожавшие, небеременевшие и не жившие половой жизнью женщины. Первостепенная роль в этиологии РТМ принадлежит гормональным нарушениям, особенно в период перименопаузы.
Классификация рака тела матки FIGO (1977)

• 0 стадия — Са in situ (атипическая гиперплазия эндометрия).
• I стадия — рак ограничен телом матки.
• Io стадия — длина полости матки 8 см или менее.
• Ib стадия — длина полости матки более 8 см.
• II стадия — рак поражает тело и шейку матки (обычно шеечный канал), но не распространяется за пределы матки.
• III стадия — рак распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза.
• IV стадия — рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки.
• IVa стадия — прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку.
• IVb стадия — отдаленные метастазы.
• G — гистопатологические градации:
• G1 — высокодифференцированный железистый рак,
• G2 — умереннодифференцированный железистый рак,
• G3 — железисто-солидный или полностью недифференцированный железистый рак.

Классификация рака тела матки по системе TNM (1985 г)

• Т — первичная опухоль
• Т18 — преинвазивная карцинома (Са in situ)
• То — первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кю- ретаже).
• T1 — карцинома ограничена телом матки.
• Т1а — полость матки до 8 см.
• Т1Ь — полость матки более 8 см.
• Т2 — карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.
• Т3 — карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза.
• Т4 — карцинома распространяется              на              слизистую              оболочку мочевого

пузыря              или прямой кишки и/или выходит за пределы малого              таза.

• N — регионарные лимфатические узлы таза
• No — метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
• N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.
• Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• М — отдаленные метастазы
• М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
• M1 — имеются отдаленные метастазы.
• P.TNM — соответствует категориям T,N,M (после гистологического исследования операционного препарата).

Клиническая картина РТМ характеризуется тремя основными симптомами: кровотечениями, белями и болями. Это уже поздние симптомы. В ранние стадии РТМ может протекать бессимптомно. В то же время РТМ часто развивается на фоне рака эндометрия, который почти всегда сопровождается нарушениями менструальной функции. Бели при РТМ имеют характерные особенности. Вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови. Скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраменных изгибах ее между шейкой и телом. В запущенных случаях бели имеют вид «мясных помоев», а боли отмечаются «ноющего», «грызущего» характера.
Диагностика РТМ более затруднительна, чем РШМ, поскольку клиническая картина при нем такая же, как и при фоновых и предраковых состояниях эндометрия. Поэтому РТМ чаще, чем РШМ, диагностируется в более запущенных стадиях. Основная роль в диагностике РТМ принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическое исследование мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием: определение маркеров рака, степень распространения опухолевого процесса наряду с клиническими методами определяется с помощью УЗИ, лимфографии. Для выявления метастазов обследуются смежные органы и ткани (параметрий, прямая кишка, мочевыводящий траят), а также отдаленные органы (легкие, костная система), в которые чаще метастази- рует РТМ. С этой целью используются рентгенологические методы исследования, УЗИ. При диагностике РТМ следует помнить, что клинические симптомы развиваются прежде всего, по мере распространения процесса.
Профилактика рака матки должна представляться как устранение причин, способствующих его возникновению. Следует также стремиться предупредить развитие болезни в запущенное состояние. Это достигается научно обоснованной популярной противораковой пропагандой среди населения, онкологической настороженностью врачей, особенно при обследовании женщин групп риска по развитию РТМ. Особого внимания заслуживают женщины с патологическим течением перименопаузы и все страдающие фоновыми и предраковыми состояниями эндометрия. Диагностика этих процессов и своевременная адекватная терапия — существенный момент профилактики РТМ. Важную роль в этом имеют профилактические осмотры женского населения с углубленным обследованием тех, кто относится к группе риска.
Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы. Выбор метода определяется локализацией опухоли, ее гистотипом, степенью дифференцировяи и распространенности (наличия метастазов) — таблица 11 (по Я.В.Бохману).
Наиболее эффективным считается хирургическое или комбинированное лечение, при котором выживаемость больных (5 лет и более) на 20—30% больше, чем при сочетанной лучевой терапии. Последняя является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутствующих заболеваний).
Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного РТМ. При всех других видах умереннодифференцированного или недифференцированного РТМ независимо от стадии распространенности процесса показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).
Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликаторов, введенных в полость матки, которые заполняются последовательно радиоактивными препаратами.
Комбинированное лечение проводится по различным модификациям. Часто используется предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией.
В послеоперационном периоде применяется дистанционное в сочетании с эндовагинальным облучением или только последнее. Если опухолевый процесс ограничен местнорегионарным распространением, то радикальное оперативное вмешательство с удалением пораженных лимфатических узлов в сочетании с лучевой терапией приводит к 5-летним срокам выживаемости у 80—90% больных.
Гормональная терапия РТМ считается патогенетически обоснованной и перспективной. Используются синтетический прогестаген 17-ОПК и блокатор эстрогеновых рецепторов — тамоксифен. Отмечена эффективность 17-ОПК при дифференцированном и умереннодифференцированном раке эндометрия. Критерием определения чувствительности к гормональному лечению является определение цитозольных рецепторов эстрадиола (ЦРЭ) и прогестерона (ЦРП). Используется сочетанное применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум, кломифена цитрат) — синтетических аналогов эстрогенов, производных трифенилэтилена. Последние повышают в опухолевой ткани уровень ЦРП, снижают количество ЦРЭ и подавляют секрецию гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и пролактина в гипофизе. Хотя гормональная терапия рака эндометрия неоднозначна (от отсутствия эффекта до повышения дифферен- цировки опухоли и ее полного регресса), дальнейшее ее изучение считается прогрессивным.
Химиотерапия РТМ используется в основном при лечении рецидивов и метастазов. При этом по различным схемам применяется полихимиотерапия (фторурацил, винкристин, циклофосфан, цисплацин, адриамицин).
Лечение рецидивов РТМ проводится комбинированными приемами (хирургическое в сочетании с лучевым, гормональным и химиотерапией).