Одно из центральных мест в ряду сберегательных вмешательств занимают все чаще применяемые частичные (неполные, ограниченные, локализованные) артродезы. Благодаря закрытию одних отделов и интактности других достигается заметное улучшение функции с восстановлением силы кисти и ее опорности, устранением болевого компонента при сохранении части движений в кистевом суставе.
Особое значение частичных артродезов состоит в том, что они служат надежной заменой другим сберегательным операциям — открытым вправлениям и репозициям, реплантациям, костным пластикам — в случае отсутствия показаний к ним, а также альтернативой эксцизиям и полным (тотальным) артродезам. При некоторых формах нестабильности кистевого сустава частичные артродезы намного эффективнее, чем укрепление и восстановление связочного аппарата.
Впервые операция, носившая характер частичного артродеза, выполнена L. Thoronton (1924) при устранении перилунарного вывиха кисти б-недельной давности. После резекции головки головчатой кости — «с целью облегчения вправления» путем снятия суставного хряща с соприкасающихся суставных поверхностей — был осуществлен головчато-ладьевидно-крючковидно-полулун- ный артродез, названный автором «стабилизирующей операцией». По современным представлениям операцию следует расценить как чрезмерно радикальную, поскольку при подобных «чистых» вывихах давностью даже 6— 7 мес возможно и нужно ограничиться открытым вправлением.
Как метод выбора со своими особенностями частичные артродезы утвердились только в 70-х годах. Их производят по показаниям между отдельными костями
или блоками костей на уровне лучезапястного, запястного, запястно-пястных и даже лучелоктевого суставов. Сюда относят следующие виды: ладьевидно-головчатый [Sutro С., 1946; Helfet А., 1952]; трапециоладьевид- ный [peterson Н., Lipscomb Р., 1967; Watson К., 1980; Bertheussen К-, 1981]; полулунно-ладьевидный [Ашкенази А. И., 1963; Russel Т., 1949; Peterson Н., Lipscomb Р., 1967; Buck-Gramcko D., 1972]; полулунно-трехгранный [Chou L., 1960; Inoue Т., 1967]; полулунно-головчатый [Chou L., 1960; Inoue Т., 1967]; запястный (между рядами запястья)—разные варианты [Ашкенази А. И., 1963; Мовшович И. А., Воскресенский Г. Л., 1974; Helfet А., 1961; Graner О. et al., 1966; Peterson Н., Lipscomb P., 1967; Scharizer E., 1968, и др.]; ладьевидно-лучевой [Watson-Jones R., 1944; Schwartz S., 1961 — 1967] ; полулунно-лучевой [Ашкенази А. И., 1967—1976; Chamay A. et al., 1983; Linscheid R., Dobyns J., 1985] ; лучезапястный [Gordon L., King D., 1961; Campbell C., Keocarn Т., 1964; Ricklin P., 1970; Reichelt A., 1974]; реконструктивная операция с перемещением головки головчатой кости [Ашкенази А. И., 1968; Панева-Холе- вич Е., 1971; Graner О. et al., 1966; Fenoilosa J., Val- verde C., 1970]; реконструктивная операция с перемещением ладьевидной кости [Ашкенази А. И., 1967].
Таким образом, арсенал хирурга содержит более 15 видов частичных артродезов, имеющих не только количественные, но и качественные различия. Большинство их показано при определенных поражениях. Но так как уровень и объем артродеза (следовательно, и его вид) обусловливается не только видом поражения, но и его локализацией, стадией процесса, наличием вторичных изменений с учетом характера нестабильности, то при одном и том же страдании имеются показания к различным видам артродеза. Так, при болезни Кинбека прибегают к полулунно-трехгранному, полулунно-лучевому (часто), головчато-крючковидно-полулунному, лучезапястному артродезам, а также к реконструктивным операциям с перемещением головки головчатой кости (часто) или перемещением ладьевидной кости; при осложненных ложных суставах ладьевидной кости — к головчатоладьевидному, ладьевидно-полулунному, головчато-ладьевидно-полулунному, ладьевидно-лучевому (часто), лучезапястному (часто) артродезам.
Появляющиеся время от времени указания на общие недостатки частичных артродезов и немалое чис-
ло плохих исходов вследствие «несращений, хондроли- за после трансфиксации спицами, изменений в кинематике кистевого сустава» [Панева-Холевич Е.,              1971;
Nactt R. et al., 1981; Palmer A., 1984; Cooney W., 1984] свидетельствуют, надо полагать, о непродуманное™ показаний к вмешательствам, о неточном выборе вида артродеза, неадекватности самой костной пластики, и погрешностях в технике.
Чаще всего используемая при частичных артродезах костная пластика посредством удаления суставного хряща с соприкасающихся поверхностей костей и укладки между ними спонгиозных стружек ненадежна; она ограниченно пригодна лишь для спаяния отдельных костей, главным образом на уровне запястного сустава (между проксимальным и дистальным рядами) при отсутствии выраженных костно-суставных изменений вокруг.
По нашим данным (149 частичных артродезов у 146 больных с разнообразной патологией кистевого сустава, выполненных в период 1962—-1988 гг.), только массивные скользящие или вкладные трансплантаты (сочетающиеся нередко с укладкой спонгиозной стружки) в условиях скрупулезно проведенного вмешательства и планомерного послеоперационного лечения могут обеспечить надежное сращение. Лучше всего это подтверждают ближайшие и отдаленные исходы полулунно-лучевых артродезов при болезни Кинбека, являющейся своего рода «пробным камнем» при определении эффективности способа лечения: после 62 таких артродезов, произведенных с 1966 г. , отмечено только одно несращение. Повторных вмешательств и' плохих исходов не было.
Техника операции со скользящим трансплантатом следующая (авт. свид. № 245276, 1967). Продольный синусоидальный разрез на тыле основания кисти и нижней трети предплечья длиной 7 см. После рассечения удерживателя разгибателей раздвигают в стороны сухожилия разгибателей кисти и пальцев. Капсулу сустава вскрывают лишь в зоне полулунной кости. В нижней трети лучевой кости, начиная от ее эпифизарного конца, в косом направлении и соответственно позиции полулунной кости (при локтевом отклонении кисти!) формируют трансплантат длиной 2—2,5 см, шириной у эпифиза лучевой кости 0,8—0,9 и у другого конца 1,0—1,1 см, толщиной 0,8—1 см. После извлечения трансплантата в лучевой кости остается желоб, расширяющийся в про-
Рис. 21. Полулунно-лучевой артродез скользящим трансплантатом, а — формирование трансплантата с образованием ниши в частично разрушенной полулунной кости; б — поворот, внедрение трансплантата в нишу полулунной кости со стабилиза цией кистевого сустава и трансплантата спицами.
ксимальном направлении. Получаемое при углублении желоба губчатое вещество используют в качестве пластического материала. С проксимальной суставной поверхности полулунной кости снимают измененный хрящ вместе с отслоенной субхондральной пластинкой (соответственно профилю желоба в лучевой кости). Через образованный дефект в теле полулунной кости удаляют костный детрит до здоровой ткани и туннелизируют кость спицей диаметром 1 мм. Формируют нишу для внедрения трансплантата, дно ее пломбируют тонким слоем спонгиозной стружки. Обработанный трансплантат, повернув узким концом проксимально, укладывают в желоб и продвигают в дистальном направлении до плотного вставления в нишу полулунной кости. У ее тыльного рога и между стенками желоба и трансплантата укладывают спонгиозные стружки, взятые из лучевой кости. Трансплантат фиксируют спицей, проведенной поперечно через лучевую кость во фронтальной плоскости. Перед этим проводят спицу, стабилизирующую кистевой сустав (рис. 21).
С учетом реальных нагрузок на кистевой сустав, особенно у лиц физического труда, желательно сохранить действующим лучезапястный сустав, но далеко не всегда
это возможно. Однако в артифициальном «перилунар- ном» суставе после полулунно-лучевого артродеза объем движений бывает больше, чем при закрытии сустава между рядами запястья.