Чтобы облегчить костно-пластические вмешательства на кистевом суставе, свести к минимуму операционную травму, придать костной пластике особую «качественность» (под которой подразумеваются не только известные пластические свойства спонгиозного трансплантата, но и состояние его активной поверхности, величина площади соприкосновения стенок трансплантата и ложа, а также степень их интимного контакта), в 1971 г. нами применен метод цилиндрической костной пластики (авт. свид. № 430847, 1972), сочетающий принцип образования цилиндрического дефекта [Cloward R., 1963; Schwartz S., 1967] и идею ротационного артродеза [Гусева Ф. Г., 1955; Roeren, 1929; Milgram J., 1931].
Полное соответствие между ложем и трансплантатом достигается посредством образования цилиндрического дефекта на стыке соединяемых костей (или их фрагментов) и вставления в ложе точно соответствующего монолитного цилиндрического трансплантата без дополнительной обработки соприкасающихся поверхностей. С помощью специальных цилиндрических полых фрез, сконструированных в виде последовательного ряда «зависимых пар», можно быстро, атравматично и экономно получать заданных размеров трансплантаты (желательнее всего из гребня подвздошной кости) и образовывать цилиндрические дефекты.
Метод цилиндрической костной пластики допускает проведение практически всех видов операций на кистевом суставе, где есть показания к использованию вкладных, накладных и скользящих трансплантатов, исключая полные артродезы, где применение метода ограничено. С помощью цилиндрической техники можно выполнять все известные виды частичных артродезов — полулунно-лучевые, ладьевидно-лучевые, лучезапястные, ладьевидноголовчатые, полулунно-головчатые, полулунно-ладьевидные, трапециоладьевидные, трапециопястные и др., используемые при болезни Кинбека, осложненных ложных суставах ладьевидной кости, застарелых вывихах и выви- хопереломах, тяжелых повреждениях суставной площад
ки лучевой кости, посттравматических и дегенеративных артрозах, специфических и неспецифических артритах, доброкачественных опухолях и кистах (рис. 22). Цилиндрическая костная пластика может быть применена при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости, а также для замещения патологических очагов при доброкачественных опухолях, отдельных костей запястья, внутрикостных ганглиях и фиброкистозных дефектах.
Набор инструментов для цилиндрической костной пластики помещен в укладке и содержит: восемь цилиндрических полых фрез с наружными диаметрами от 8 до 15 мм, две пары оправок — к фрезам с диаметром 8—

9. мм и к фрезам с диаметром 10—15 мм, два экстрактора — к фрезам с диаметром 8—9 мм и к фрезам с диаметром 10—15 мм, два комбинированных (одинаковых) гаечных ключа — с одного конца для фрез с диаметром 8—9 мм и с другого — для фрез с диаметром 10—15 мм, импактор (рис. 23).

Внутренние и наружные диаметры фрез имеют зависимые номиналы, подобранные так, чтобы наружный диаметр каждой меньшей фрезы (для образования дефекта) соответствовал внутреннему диаметру большей фрезы (для получения трансплантата). Следовательно, для работы могут быть использованы две любые последовательно расположенные (по размерам) фрезы, представляющие собой «зависимую пару».
Режущий конец фрез имеет торцовые зубья, на другом конце сделаны резьбовые отверстия для оправок; толщина стенок фрез — 0,5 мм. Таким образом, можно получать трансплантаты с минимальным диаметром в

7. мм и максимальным в 14 мм.

На наружную поверхность фрез нанесены линейная шкала и маркировка наружного диаметра. Шкала предназначена для определения глубины погружения в костную ткань. В стенках фрез образованы на двух уровнях взаимно перпендикулярные сквозные смотровые отверстия.
Для сборки и демонтажа фрезы имеют пазы для ключей, а на оправках выполнены лыски. При монтаже оправка завинчивается в резьбовое отверстие фрезы.
Для извлечения из полости фрезы трансплантата или полуцилиндров, получающихся при образовании дефекта между костями, используют экстрактор (выталкиватель), выполненный в виде резьбового стержня с рукояткой.

Рис. 22. Цилиндрическая костная пластика на разных уровнях кистевого сустава.
а — ладьевидно-головчатый артродез; б — ладьевидно-лучевой артродез; в — лучезапястный артродез; г — трапециопястный артродез; д — пластика ладьевидной кости. Трансплантаты заштрихованы и видны с торца, за исключением трансплантата при трапециопястном артродезе; стрелками обозначены спицы, стабилизирующие кистевой сустав и отдельные костные сегменты.

Рис. 23. Укладка с набором (комплектом) инструментов для цилиндрической костной пластики.
1 — 8 цилиндрических полых фрез с линейной шкалой и маркировкой наружного диаметра от 8 до 15 мм; 2 — оправки: две — к фрезам диаметром 8—9 мм и две — к фрезам диаметром 10—15 мм; 3 — два экстрактора (выталкивателя) к фрезам диаметром 8—9 и 10—15 мм; 4—два одинаковых комбинированных ключа для оправок с фрезами; 5 — импактор для подкола- чивания трансплантатов.

Рис. 24. Основные этапы цилиндрической костной пластики, а — образование цилиндрического дефекта между полулунной и лучевой костью меньшей фрезой из «пары» (d); б — взятие трансплантата из метаэпифиза лучевой кости большей фрезой из «пары» (D); в — разъединение фрезы и оправки перед ввинчиванием экстрактора; г—выталкивание трансплантата из полости фрезы; д — вставление трансплантата в цилиндрическую полость между полулунной и лучевой костью; е — замещение донорского дефекта в лучевой кости аналогичным спонгиозным аллотрансплантатом, стабилизация кистевого сустава спицей.
Диаметр стержня соответствует резьбовой части оправки и резьбовому отверстию фрезы.
При удалении содержимого из фрезы сначала вывинчивают оправку и на ее место ввинчивают экстрактор, который продвигают до тех пор, пока не будет выдавлено костное тело. Для выталкивания содержимого обычно необходимо создать противоупор с помощью ключа, вкладываемого в пазы основания фрезы. Для разделения фрезы и оправки один ключ помещают в пазы основания фрезы, а другой накладывают на лыски оправки (рис. 24).
Работу фрез обеспечивают дрели с электрическим или пневматическим приводом. В целях предотвращения обжига стенок трансплантата и ложа, щажения окружающих структур кистевого сустава и безопасности манипуляций для персонала скорость вращения патрона не должна превышать 145—300 об/мин.