ДОСТУПЫ


Заранее выбранные и правильно обусловленные доступы являются важнейшей предпосылкой успешного проведения и завершения операций на кистевом суставе.
Слишком экономные разрезы затрудняют ориентирование, удлиняют время операции и усложняют ее. Поэтому так называемые оптимальные разрезы — поперечные — используют ограниченно; косметичность поперечных разрезов — слишком большая плата за неудобства и опасность во время операции.
Предпочтительными разрезами с тыльной и ладонной стороны кистевого сустава следует считать продольные синусоидальные (волнообразные) и Z-образные разрезы, которые не только расширяют операционное поле, но и не способствуют образованию келоидных послеоперационных рубцов (рис. 19).
В связи с разнообразием патологии сустава по показаниям используют тыльные (тыльно-лучевые, тыльно-локтевые), ладонные (ладонно-лучевые, ладонно-локтевые), лучевые и локтевые доступы.
Наиболее универсальным, безопасным и удобным подходом являются тыльный доступ, применяющийся чаще всего. Ладонные доступы, где на пути к суставу лежат срединный и локтевой нервы, многочисленные сгибатели с их влагалищами и сумками, менее желательны, хотя во многих случаях и неизбежны. Иногда необходимы двойные доступы (например, тыльный и ладонный или же иные комбинации) при вмешательствах по поводу последствий сочетанных повреждений, при устранении застарелых смещений кисти, при реплантациях костей запястья и др.

Рис. 19. Наиболее часто применяемые разрезы в области кистевого суставаРис. 19. Наиболее часто применяемые разрезы в области кистевого сустава: синусоидальный (волнообразный) и штыковидный (Z-образ-
ный).
Последовательность таких разрезов планируют до операции.
Чтобы проникнуть к костям сустава с тыла, нужно пройти несколько слоев: рассечь поверхностную фасцию, удерживатель разгибателей, раздвинуть в стороны сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В некоторых случаях приходится перевязывать ветви одной из поверхностных магистральных вен. Часто необходимо вывихнуть из канала сухожилие длинного разгибателя большого пальца и в зависимости от хода операции сместить его в лучевую или локтевую стороны. Капсулу сустава вскрывают крестообразно или Т-образно. При лучевых (ладонно-лучевых, тыльно-лучевых) доступах существует опасность повреждения поверхностных ветвей лучевого нерва и латерального кожного нерва предплечья, имеющих особую наклонность к образованию невром. Лечение последних в указанной зоне кистевого сустава представляет собой серьезную клиническую проблему.
Ладонные доступы, как правило, связаны с частичным или полным рассечением удерживателя сгибателей (поскольку его свободный край прикрывает дистальный ряд запястья), с идентификацией и отведением срединного нерва, двигательная ветвь которого к мышцам возвышения большого пальца иногда отходит отдельным стволом в нижней трети предплечья.
Часто не принимают во внимание ладонную (кожную) ветвь срединного нерва, которую можно повредить во время освобождения нерва при синдроме запястного канала, при синовкапсулэктомиях, удалениях ладонных ганглиев кистевого сустава. Возникшие расстройства в таких случаях правильнее всего устранить посредством резекции проксимальной части нерва.
Кажущаяся близость костных образований к поверхности кистевого сустава обманчива. В действительности же после рассечения кожи, разъединения подлежащих тканей и отведения сухожилий — и не только с ладонной стороны, но и на тыле — становится очевидной глубина их залегания. К этому надо быть готовым, имея в распоряжении необходимые инструменты. При выделении костей из рубцов с устранением смещений надо щадить хрящевой покров, не пользоваться инструментами как рычагами.

Источник: Ашкенази А. И., «Хирургия кистевого сустава» 1990

А так же в разделе «ДОСТУПЫ »