Электрокардиограмма. Вне приступа стенокардии ЭКГ может не отличаться от нормы, особенно у молодых пациентов. Могут выявляться изменения сегмента RS— ^(чаще его смещение ниже изолинии на 1 мм и более) и зубца Т(сглаженные или двухфазные Т, инверсия Т или, наоборот, высокий гигантский зубец 7). Однако указанные изменения неспецифичны для ИБС и встречаются при многих других заболеваниях сердечно-сосудистой системы (АГ, пороки сердца и др.). Только обнаружение на ЭКГ покоя рубцовых изменений, указывающих на перенесенный крупноочаговый (трансмуральный) ИМ (патологический зубец Q), является важном доводом в пользу диагностирования ИБС.

Подтвердить наличие у данного пациента ИБС может выявление ЭКГ-признаков преходящей ишемии во время приступа стенокардии: изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также по - ложения сегмента R—ST(снижение (депрессия) сегмента RS—Tниже изоэлектрической линии указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы). Эти изменения непродолжительны, обычно исчезают через 4-10 мин после купирования боли. Для верификации диагноза используют суточное монито- рирование ЭКГ по Холтеру. •

Пробы с физической нагрузкой. Применяются для выявления признаков ишемии, когда на кардиограмме, снятой в покое, они отсутствуют, для установления толерантности больных к физической нагрузке. Наибольшее распространение получили пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмиле). Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы, чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин. Нагрузочные пробы проводят под постоянным контролем ЭКГ (регистрируют в 12 общепринятых отведениях) на экране осциллоскопа, уровня АД и состояния больного.

Противопоказаниями к проведению велоэргометрии и тред- мил-теста являются: 1)

острый период инфаркта миокарда (или подозрение на ИМ); 2)

нестабильная стенокардия; 3)

сердечная недостаточность II—III стадии; 4)

дыхательная недостаточность Н-Ш степени; 5)

острое нарушение мозгового кровообращения или хроническая дисциркуляторная недостаточность II—III степени; 6)

острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой; 7)

острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии.

Существуют также относительные противопоказания: 1)

выраженная АГ (АД выше 200/100 мм рт. ст.); 2)

прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости; 3)

выраженный аортальный стеноз; 4)

аневризмы сердца и сосудов; 5)

частые синкопальные состояния в анамнезе; 6)

неврологические и психические заболевания; 7)

заболевания опорно-двигательного аппарата и др.

Проба расценивается как положительная и свидетельствует о наличии ИБС, если в момент нагрузки отмечаются; 1)

возникновение приступа стенокардии; 2)

появление тяжелой одышки; 3)

снижение АД на 25-30% от исходного уровня; 4)

снижение интервала S— Тпо «ишемическому» типуна 1 мм и более; 5)

подъем интервала S—Тнад изолинией более чем на 1 мм.

• Фармакологические нагрузочные пробы.

Дипиридамоловый тест. При внутривенном введении больших доз дипиридамола (курантила), являющегося мощным вазодилатато- ром, происходит значительное расширение артериол в зонах коронарных артерий, не пораженных атеросклеротическим процессом, тогда как артериолы в бассейне стенозированных коронарных сосудов расширяются в значительно меньшей степени. Это приводит к патологическому перераспределению крови в пользу интактных участков миокарда и уменьшению коронарного кровотока по стенозированным коронарным артериям (феномен межкоронарного «обкрадывания»). В результате возникают участки ишемии сердечной мышцы, локализация которых соответствует бассейнам кровоснабжения пораженных коронарных сосудов.

Дипиридамоловую пробу проводят под постоянным ЭКГ-кон- тролем. Критерии положительного дипиридамолового: ишемическая депрессия или элевация сегмента RSTна 1,0 мм и больше от исходного уровня.

Проба с добутамином. Добутамин обладает выраженным Р-адре- ностимулирующим действием. При введении препарата увеличивается ЧСС, повышается АД, что приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. При значительном сужении коронарных артерий возникает преходящая ишемия миокарда. Критерии оценки те же, что и при проведении проб с дозированной физической нагрузкой и дипиридамолового теста. •

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. Благодаря анатомической близости средней трети пищевода к левому предсердию возможно навязывание искусственного ритма с постепенным повышением ЧСС путем электрической стимуляции предсердий. Регулируемое увеличение ЧСС значительно повышает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, что при наличии изменений в коронарных артериях у больных с ИБС может приводить к развитию приступа стенокардии и/или появлению ишемических изменений на ЭКГ. •

Эхокардиографическое исследование позволяет получить важную информацию о морфологических и функциональных изменениях в сердце. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда; определить размеры полостей сердца и толщину стенок желудочков; выявить наличие внутрисердечного тромба, дисфункцию клапанного аппарата (пролапс митрального клапана, отрыв хорд и папиллярных мышц, и др.); нарушение характера кровотока в крупных коронарных артериях.

Стресс-эхокардиография — метод регистрации нарушений локальной сократимости миокарда с помощью двухмерной эхокардиографии во время нагрузки. Используют динамическую физическую нагрузку (тредмил, велоэргометрия); фармакологические пробы с дипи- ридамолом, добутамином; чреспищеводную электростимуляцию

сердца. Способы проведения нагрузочных тестов не отличаются от применяемых при классической электрокардиографии. Двухмерные эхокардиограммы регистрируют в горизонтальном положении пациента до начала и сразу после окончания нагрузки (в течение 60-90 с). •

Коронароангиография (КАГ) — это метод рентгенологического исследования коронарных артерий сердца после селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом с помощью специальных катетеров. Катетеры вводятся через плечевую или бедренную артерии. Коронароангиография дает возможность оценить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения артерий сердца, протяженность патологического процесса, состояние коллатерального кровообращения, позволяет выявить некоторые врожденные пороки развития венечных сосудов (аномальное отхождение КА, коронарный артериовенозный свищ). На основании полученных при КАГ данных решается вопрос о необходимости и методе хирургической коррекции обструктивных поражений КА.

Лечение

Лечебная программа при стабильной стенокардии включает: •

антиангинальные препараты (нитраты и молсидомин, 0-адре- ноблокаторы, антагонисты кальция); •

антитромбоцитарную терапию; •

применение цитопротекторов; •

медикаментозную и немедикаментозную коррекцию основных факторов риска ИБС (лечение АГ, атеросклероза, нарушений углеводного обмена, отказ от курения и пр.); •

при необходимости — лечение и профилактику нарушений сердечного ритма и проводимости; •

в отдельных случаях — хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда).

Антиангинальные (антиишемические) средства, являющиеся основой терапии стенокардии напряжения, обладают свойством предупреждать или купировать приступы стенокардии за счет приведения к относительному равновесию между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Для лечения стабильной стенокардии используют следующие группы антиангинальных средств:

ч 1) нитраты и группа сиднонимов (молсидомин); 2)

р-адреноблокаторы; 3) блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция). 1.

Нитраты обладают венодилатирующим свойством, что ведет к депонированию крови в венозной системе и уменьшению притока к сердцу, а следовательно, и к уменьшению объема и напряжения левого желудочка и снижению потребности миокарда в кислороде.

Препараты нитроглицерина — в основном короткодействующие средства, применяются для купирования приступа стенокардии. Сублингвальный прием нитроглицерина составляет 0,5 мг, при отсутствии эффекта через 5 мин прием препарата повторяют; пероральный прием дозируемых аэрозолей нитроглицерина. Применяют другие формы нитроглицерина: буккальные (тринитролонг), трансдермальные мази, пластыри.

Препараты изосорбида динитрата: нитросорбид, изомак, изоди- нит, изокет, кардикет и др. Продолжительность действия препаратов этой группы колеблется от 1 до 12— 15 ч и зависит от лекарственной формы (продолжительность действия аэрозоля 1 ч) и дозы (при приеме в разовой дозе 10 мг — 3-4 ч, ретардные формы 60 мг и 120 мг 12-15ч).

Препараты изосорбида-5-мононшрата: имдур, оликард, эфокс-лонг, нитролент, моно мак-депо и др. Продолжительность действия до 10—12 и даже 24ч. ,

При регулярном, частом использовании нитратов (особенно пролонгированного действия) развивается толерантность к ним, т. е. снижение или полная потеря эффективности этих препаратов. Для профилактики данного феномена применяется прерывистый (асимметричный) режим приема нитратов, т. е. в течение суток остаются достаточно продолжительные периоды (не меньше 8-10 ч), свободные от действия нитратов.

Препараты молсидомина: корватон и сиднофарм по механизму антиангинального действия почти полностью идентичны нитратам, отличаясь от них химической структурой. Продолжительность действия около 4-6 ч, используются для профилактики приступов стенокардии. 2.

р-адреноблокаторы, препятствуя действию катехоламинов на миокард, уменьшают частоту сердечных сокращений, в результате чего снижается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, их применение положительно влияет на прогноз при ИБС.

Основные противопоказания к использованию р-адреноблокато- ров: 1)

обструктивные заболевания легких; 2)

хроническая сердечная недостаточность IV ФК; 3)

острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок); 4)

частота сердечных сокращений менее 60 в мин.; 5)

гипотензия (АД систолическое менее 100 ударов в минуту); 6)

атриовентрикулярная блокада II—III степени; 7)

синдром слабости синусового узла; 8)

лабильное течение сахарного диабета; 9)

тяжелый облитерирующий эндартериит; 10)

беременность.

Различают неселективные p-адреноблокаторы (пропранолол) и Pi-селективные адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атено- лол). Селективные Pi- адреноблокаторы гораздо более эффективны, чем неселективные, поэтому следует назначать именно их.

Лечение p-адреноблокаторами начинают с дозы, составляющей 1/8 от терапевтической, постепенно доводя ее до поддерживающей. Доза метопролола составляет 100-200 мг/сут, атенолола 100— 200 мг/сут, бисопролола (конкор) 5-20 мг/сут. При подборе дозы на практике обычно ориентируются на уменьшение ЧСС в покое. На фоне приема p-адреноблокаторов ЧСС в покое должна быть в пределах 55—60 ударов в минуту, у больных со стенокардией III—IV ФК — до 50 ударов в минуту при условии, что такая брадикардия не вызывает дискомфортных ощущений (головокружение, слабость) и не развивается нарушений проводимости (AV-блокады, блокады ножек и ветвей пучка Гиса).

У больных со склонностью к брадикардии возможно применение Р-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью, за счеткоторой не происходитурежения ЧСС (талинолол и др.).

Пациентам с сопутствующей ХСН, тяжелой АГ, периферическим атеросклерозом целесообразно назначать карведилол- pi-селектив- ный адреноблокатор с дополнительным вазодилатируюшим эффектом. 3.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) обладают способностью тормозить ток кальция в клетку через медленные потенциалзависимые кальциевые каналы, уменьшая таким образом концентрацию внутриклеточного кальция. Свой терапевтический эффект опосредуют за счет расширения коронарных артерий и устранения коронароспазма; расширения периферических артерий, ведущего к уменьшению ОПСС и снижению АД величины постнагрузки; снижения сократительной способности миокарда и ЧСС. Выделяют три группы антагонистов кальция:

Производные дифенилалкиламина (верапамила) обладают анти- ишемическим, гипотензивным и антиаритмическим эффектом, снижают ЧСС. Верапамил (финоптин, изоптин) применяется в дозе 80-120 мг 3 раза/сут. Производные дигидропиридина (группа нифе- дипина) оказывают главным образом гипотензивное действие, в результате рефлекторного повышения тонуса симпатической нервной системы увеличивают ЧСС. Нифедипин (коринфар) применяют в разовой дозе 20 мг. Для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения применяют только производные дигидропиридина пролонгированного действия (амлодипин 5-10 мг 1 раз в день).

Производные бензотиазепина (дилтиазем) занимают промежуточное положение между верапамилом и нифедипином. Пролонгированные формы дилтиазема по 90-180 мг принимают 1 раз в день.

Антитромбоцитарная терапия — обязательный компонент лечения и профилактики ИБС, направлена на предотвращение пристеночного тромбообразования.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) является «золотым стандартом» длительной антитромбоцитарной терапии. Посредством ингибирования фермента циклооксигеназы тромбоцитов уменьшает образование тромбоксана А2, что сопровождается уменьшением агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторного действия тромбоксана. Назначается в сравнительно малых дозах — от 75 до 325 мг в сутки на длительный срок (пожизненно).

Тиклопидин (тиклид) является производным тиенопиридина, нарушает взаимодействие фибриногена и фибрина с рецепторами на поверхности тромбоцитов, обладает отчетливыми антитромбоцитарны- ми свойствами. Применяется для длительного лечения редко в связи с возможными побочными явлениями (развитие нейтропении, панцитопении, повышение содержания атерогенных липопротеидов). Тиклопидин используют в основном в кардиохирургии короткими курсами (до 1—2 мес.) после операции аортокоронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики. Препарат назначают в дозе 500 мг в сутки в два приема.

Клопидогрель (плавике) также является производным тиенопиридина, по механизму действия мало отличается от тиклопидина. Его эффективность выше, а риск возникновения побочных реакций меньше, чем у тиклопидина. Препарат принимают в дозе 75 мг в сутки (однократно).

Курантил (дипиридамол) является высокоэффективным анти- тромбоцитарным препаратом, обладающим также выраженными ва- зодилатирующими свойствами. Курантил назначают в дозе 225 мг в сутки (по 75 мг 3 раза в день). При лечении дипиридамол ом возможно развитие межкоронарного «обкрадывания», что может ухудшить течение заболевания.

Цитопротекторы. Так называемая метаболическая терапия оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде. Три- метазидин (предуктал) применяют в дозе 20 мг 3 раза в день курсами в течение 1-3 мес.

Коррекция липидного состава плазмы проводится с помощью немедикаментозных средств (диета, физическая активность) и гиполипи- демических препаратов: 1)

статины (ловастатин, симвастатин); 2)

секвестранты желчных кислот (колестирамин); 3)

фибраты (фенофибрат, безафибрат); 4)

никотиновая кислота и ее производные.

Коррекция факторов риска (гипотензивная терапия при наличии АГ, отказ от курения, нормализация массы тела и пр.) и перестройка образа жизни (нормализация режима труда и отдыха, борьба с гиподинамией и т.п.).

Хирургическое лечение (при неэффективности медикаментозного лечения), основной целью которого является восстановление кровоснабжения ишемизированного участка миокарда. В основном используют следующие методы реваскуляризации миокарда: •

аортокоронарное шунтирование: наложение обходных анастомозов между аортой и коронарной артерией ниже места ее окклюзии или сужения. В качестве трансплантата обычно используют большую подкожную вену бедра; •

транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных арте - рий: механическая дилатация стенозированного сосуда путем раздувания специального баллончика, введенного в артерию путем катетеризации бедренной или плечевой артерии. Для профилактики рестеноза все чаще осуществляется стентирование — имплантация специальных каркасов-стентов.