В целом симптоматика ИМ без зубца Q мало отличается от описанной выше симптоматики Q-образующего инфаркта миокарда. Болевой синдром может быть менее интенсивным. Лабораторные признаки те же (резорбционно-некротический синдром). На ЭКГ отмечается смещение сегмента RS—T ниже (редко — выше) изолинии, патологический зубец Т(чаще отрицательный коронарный 7).

Лечение

Лечебная программа при неосложненном инфаркте миокарда включает: •

купирование болевого синдрома; •

тромболитическую терапию (с учетом показаний и противопоказаний); •

антитромбоцитарную и антиагрегантную терапию; •

оксигенотерапию; •

применение антиишемических препаратов; •

применение ингибиторов АПФ; •

применение цитопротекторов.

Купирование болевого синдрома является необходимым условием успешного лечения ИМ, так как боль вызывает повышение тонуса симпатоадреналовой системы, что сопровождается повышением пе- риферического сосудистого сопротивления, тахикардией и способствует таким образом повышению потребности миокарда в кислороде и увеличению зоны инфаркта. Рекомендуется повторный прием нитроглицерина, однако это, как правило, малоэффективно. Для купирования боли у больных ИМ примененяются следующие лекарственные средства. •

Наркотические анальгетики:

морфин — агонист опиоидных рецепторов — купирует боль, обладает венодилатирующим действием и таким образом снижает венозный возврат крови к сердцу, величину преднагрузки и потребность миокарда в кислороде, обладает выраженным седативным действием.

Вводится внутривенно в дозе до 10-15 мг (первоначальная доза 3-5 мг, при отсутствии эффекта его вводят повторно).

Побочные эффекты: угнетение дыхательного центра; тошнота, рвота; брадикардия; артериальная гипотензия. Побочные эффекты морфина уменьшаются при одновременном с ним применении 0,5—1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина. При угнетении дыхательного центра внутривенно вводится 0,1-0,2 мг налоксона. •

Инфузия нитроглицерина под контролем АД (систолическое АД должно быть не ниже 110 мм рт. ст., а у пациентов с артериальной гипотензией не должно снижаться более чем на 25% от исходного уровня). •

Внутривенное введение селективных (3-адреноблокаторов способствует купированию болевого синдрома и ограничению зоны некроза, а также является профилактикой наджелудочковых нарушений ритма. Атенолол вводят внутривенно в дозе 5 мг, через 5-10 мин при отсутствии снижения АД и ЧСС возможно повторное введение в той же дозе.

Метод нейролептаналгезии: одновременно вводится 1-2 мл 0,005%-ного раствора фентанила и 1-2 мл 0,25%-ного раствора дропе- ридола. Применяется при отсутствии эффекта от введения морфина.

Тромболитическая терапия направлена на реперфузию (восста- навление кровотока) в зоне некроза миокарда. Необходимо возможно более раннее начало тромболитической терапии (в первые 6 ч от начала ИМ). Применение тромболизиса сопряжено с высоким риском, поэтому в каждом клиническом случае необходимо учитывать индивидуальные показания и противопоказания. Решение о целесообразности проведения тромболитической терапии принимается на основании клинических данных и данных ЭКГ — стойкий подъем сегмента RS—T. Антитромбоцитарная и антиагрегантная терапия включает применение аспирина, тиклопидина и клопидогреля (см. лечение стабильной стенокардии); гепарина.

Гепарин оказывает антикоагулянтное действие за счет связывания с антитромбином III, комплекс гепарин—антитромбин ингибирует активированные факторы свертывания крови.

Нефракционированный гепарин вводится внутривенно вначале болюсно в дозе 60-80 Ед/кг (до 5000 Ед), затем в течение 48-72 ч в дозе 12-18 Ед/кг/ч (в среднем ЮОО'Ед/ч) под контролам АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). При адекватной дозе гепарина АЧТВ в 1,5-2 раза выше исходного.

Применение гепарина противопоказано при тромбоцитопении и геморрагических диатезах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагическом инсульте, недавнем (в течение 10 дней) желудочно-кишечном кровотечении, непереносимости гепарина.

Побочные эффекты от применения гепарина: кровотечения, громбоцитопения, аллергические реакции, остеопороз (редко - при длительном применении).

Низкомолекулярные (фракционированные гепарины): эноксапа- рин (клексан), дальтепарин. Эти препараты обладают высокой активностью в отношении фактора свертывания Ха, ингибируют процесс эбразования тромбина. Практически не влияют на время кровотечения, время свертывания и АЧТВ, не оказывают влияния на агрегацию громбоцитов.

Оксигенотерапия. Ингаляция кислорода показана всем больным ИМ, проводится через маску или носовой катетер в течение как минимум первых 24-48 ч после госпитализации больного в блок интенсивной терапии.

Применение антиишемических препаратов, ограничивающих зону ишемии и некроза миокарда: р~адреноблокаторов и нитратов. Начинают с внутривенной инфузии (см. выше), затем переходят на пероральный прием.

Применение ингибиторов АПФ. Терапия ингибиторами АПФ при- , водит к уменьшению частоты повторных ИМ, предупреждает разви- гие ремоделирования миокарда (ингибиторы АПФ уменьшают обу- :ловленные влиянием ангиотензина II гипертрофию кардиомиоци- гов, развитие фиброза) и, таким образом, предотвращает развитие или прогрессирование недостаточности кровообращения. Антитромбоцитарная и антиагрегантная терапия включает применение аспирина, тиклопидина и клопидогреля (см. лечение стабильной стенокардии); гепарина.

Гепарин оказывает антикоагулянтное действие за счет связывания с антитромбином III, комплекс гепарин—антитромбин ингибирует активированные факторы свертывания крови.

Нефракционированный гепарин вводится внутривенно вначале болюсно в дозе 60—80 Ед/кг (до 5000 Ед), затем в течение 48—72 ч в дозе 12-18 Ед/кг/ч (в среднем 1000 Ед/ч) под контролам АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). При адекватной дозе гепарина АЧТВ в 1,5-2 раза выше исходного.

Применение гепарина противопоказано при тромбоцитопении и геморрагических диатезах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагическом инсульте, недавнем (в течение 10 дней) желудочно-кишечном кровотечении, непереносимости гепарина.

Побочные эффекты от применения гепарина: кровотечения, тромбоцитопения, аллергические реакции, остеопороз (редко — при длительном применении).

Низкомолекулярные (фракционированные гепарины): эноксапа- рин (клексан), дальтепарин. Эти препараты обладают высокой активностью в отношении фактора свертывания Ха, ингибируют процесс образования тромбина. Практически не влияют на время кровотечения, время свертывания и АЧТВ, не оказывают влияния на агрегацию тромбоцитов.

Оксигенотерапия. Ингаляция кислорода показана всем больным ИМ, проводится через маску или носовой катетер в течение как минимум первых 24—48 ч после госпитализации больного в блок интенсивной терапии.

Применение антиишемических препаратов, ограничивающих зону ишемии и некроза миокарда: р~адреноблокаторов и нитратов. Начинают с внутривенной инфузии (см. выше), затем переходят на пероральный прием.

Применение ингибиторов АПФ. Терапия ингибиторами АПФ при- , водит к уменьшению частоты повторных ИМ, предупреждает развитие ремоделирования миокарда (ингиби горы АПФ уменьшают обусловленные влиянием ангиотензина II гипертрофию кардиомиоцитов, развитие фиброза) и, таким образом, предотвращает развитие или прогрессирование недостаточности кровообращения. Применение цитопротекторов: триметазидин, глюкозо-инсулино-калиевая смесь («поляризующая смесь»). Лекарственные средства, улучшающие метаболические процессы в ишемизированном миокарде, способствуют сохранению его жизнеспособности.