Патогенетической основой этой формы ИБС является спазм коронарных артерий. Чаще это спазм крупных субэпикардиальных ветвей коронарных артерий, развивается трансмуральная ишемия мио- карда. В более редких случаях происходит спазм не субэпикардиаль- ных, а средних интрамуральных или мелких субэндокардиальных артерий, ишемия при этом ограничивается субэндокардиальной зоной. Морфологические изменения коронарные артерии у больных со стенокардией Принцметала довольно разнообразны. В одних случаях имеется более или менее выраженное атеросклеротическое сужение коронарных артерий, в других случаях при селективной коронароан- гиографии не обнаруживается явных признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий или оно минимально. Следовательно, основную роль в патогенезе вазоспастической стенокардии играет динамическая обструкция коронарных артерий, обусловленная их спазмом. Механизмы возникновения спазма разнообразны: нарушение функции эндотелия с усиленной выработкой вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана) и снижение синтеза вазодилати- рующих веществ [оксида азота (N0)] и простациклина.

Клиника

Появление приступов в покое, вне связи с физической нагрузкой, часто во время сна, в ночные и ранние утренние часы. Боль, как правило, имеет типичную загрудинную локализацию и иррадиацию, у большинства больных продолжается 10-20 мин, но может достигать 30 мин. Иногда приступы стенокардии могут протекать в виде серий из 2-5 приступов, которые следуют один за другим с промежутками от 2-15 до 30-60 мин. Приступы могут быть как одиночными, так и спорадическими, т.е возникать один раз в сутки, в неделю, в месяц.

При регистрации ЭКГ в момент приступа отмечаются характерные изменения: происходит смещение сегмента RS—Tвыше изоэлек- трической линии,что свидетельствует о выраженной трансмуральной ишемии миокарда. Реже наблюдается ишемическая депрессия сегмента RS—Tниже изолинии, что указывает на возникновение субэндокардиальной ишемии. Во время ангинозного приступа приблизительно у 50% больных вазоспастической стенокардией возникают нарушения ритма. Могут быть зарегистрированы экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий.

Вне приступа изменений на кардиограмме может не быть, состояние больных удовлетворительное, переносимость физических нагрузок хорошая.

Особенно большое значение для диагностики вазоспастической стенокардии имеет метод холтеровского ЭКГ-мониторирования. Отмечается, что смещение сегмента RS—Тъ начале приступа происходит

очень быстро, скачкообразно и так же быстро исчезает после окончания коронароспазма. При стенокардии напряжения, напротив, наблюдается постепенное смещение сегмента RS—Tпри повышении потребности миокарда в кислороде (увеличении частоты сердечных сокращений) и медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.

Для диагностики вазоспастической стенокардии вне приступа используются следующие функциональные нагрузочные тесты.

Эргометриновая проба. Основана на том, что эргометрин способен вызвать спазм коронарных артерий и преходящую ишемию миокарда. Эргометрин вводят внутривенно болюсно в возрастающих дозах с интервалом 5 мин под постоянным контролем ЭКГ во время введения препарата и через 15 мин после введения последней дозы. Одновременно производят измерение АД. Проба считается положительной при появлении приступа стенокардии и подъема интервала S—Tнад изолинией на 1 мм и более по сравнению с ЭКГ до начала пробы. Проба высокочувствительна и специфична, однако опасна развитием тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, внезапная смерть, желудочковые аритмии).

Холодовая проба. Больной погружает руку до середины предплечья на 3-5 мин в воду, охлажденную до температуры +4°С. ЭКГ регистрируют во время и в течение 10 мин после окончания холодового воздействия. Проба положительна при появлении болевого приступа и ишемических изменений сегмента RS—T.

Пробы с гипервентиляцией. В течение 3-5 мин больной глубоко и интенсивно дышит до появления головокружения. Критерии положительной пробы те же, что и при эргометриновой пробе.

Лечение

Основой медикаментозной терапии являются блокаторы медленных кальциевых каналов: препараты группы верапамила, нифедипи- на или дилтиазема. Предпочтительно использовать антагонисты кальция пролонгированного действия (ретардные формы). Ноч] tbie приступы стенокардии обычно купируются приемом нитроглицерина. Дл я профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия, которые назначают в вечернее время, часто в комбинации с одним или даже двумя блокаторами медленных кальциевых каналов. Используются также антиагреганты (аспирин, тиклопидин). В некоторых случаях целесообразно назначение а-адреноблокатора празозина. Применение p-адреноблокаторов противопоказано, так как может резко ухудшить состояние больного за счет усиления коронаро- спазма!