В 1956 г. Т. Gibson и I. Allen предложили для скрепления отломков нижней челюсти комбинацию костного шва с внекостной тонкой стальной спицей, располагая ее на внутренней поверхности челюсти. Концы проволочного шва и спицы по этой методике выводятся на кожу для того, чтобы можно было извлечь проволоку и спицу после сращения перелома без повторной операции.
В. И. Лукьяненко (1958) во избежание проникновения инфекции с поверхности кожи в кость предложил зашивать кожу над концами проволочного шва и спицы.
Стремление к надежному закреплению отломков без опасности повреждения нижнечелюстного канала привело к выработке различных вариантов комбинаций костного шва спицей [Малышев В. А., 1959].
Комбинация тонкой металлической спицы и костного шва с расположением спицы по нижнему краю челюсти (когда имеется тенденция к смещению отломков преимущественно по вертикали).
При переломах нижней челюсти в области тела после сопоставления отломков в правильном положении, отступя от щели перелома в обе стороны на 1 см, а от нижнего края челюсти — на 0,5—0,6 см, бором проделывают два отверстия (по одному на каждом отломке). Через эти отверстия проводят отрезок танталовой (нихромовои) проволоки диаметром 0,4—0,6 мм, концы которой после выведения на наружную компактную пластинку скручивают между собой. Для того чтобы создать более жесткое крепление, наложенный петлеобразный шов подкрепляют тонкой металлической спицей.
Дисковой пилой по нижнему краю отломков челюсти проделывают борозду длиной около 3 см (примерно по 1,5 см от линии перелома), глубиной 1 мм. На концах борозды бором высверливают по одному углублению (глубина 0,2—0,3 см). Берут тонкую спицу длиной 3,5 см, концы которой загибают под углом 90°. Спицу, изогнутую в виде скобы, укладывают в ложе, созданное по нижнему краю отломков нижней челюсти. Для удержания скобы в заданном положении последнюю укрепляют двумя петлеобразными швами, проведенными через отверстия в отломках челюсти (рис. 324).
В описанном варианте достигается хорошее закрепление отломков, причем создание борозды и углублений для скобы исключает возможность ее соскальзывания с узкой площадки, которую имеет нижний край челюсти, и в то же время обеспечивает прочность созданной конструкции.
Комбинация двух тонких металлических спиц и костного шва с расположением спиц на наружной и внутренней пластинках нижней челюсти (когда имеется тенденция к смещению отломков преимущественно по горизонтали).
После установления отломков нижней челюсти в правильном положении в каждом отломке просверливают бором по одному отверстию (как указано в первом варианте). Через каждое из них (снаружи кнутри) проводят по одному отрезку проволоки, сложенному в виде петли. После выведения в рану

Рис. 324. Комбинация накостной тонкой спицы и костного шва с расположением спицы по нижнему краю челюсти.
Рис. 325. Комбинация двух тонких спиц и костного шва с расположением спиц на наружной и
внутренней пластинках, а — в — эталы наложения.
обеих проволочных петель в последние укладывают тонкую спицу, взяв ее таких размеров, чтобы концы ее выступали за пределы отверстий на 0,5—0,8 см (отрезок спицы длиной 3—3,5 см).
Одновременно, подтягивая обе проволочные петли кнаружи, добиваются того, чтобы спица плотно прилегала к внутренней пластинке нижней челюсти. В то время как ассистент удерживает спицу в заданном положении, оперирующий проделывает бором в наружной компактной пластинке еще по одному углублению (отступя на 0,5—0,6 см от ранее сделанных на отломках отверстий) так, чтобы все четыре точки лежали на одной прямой. Второй отрезок спицы изгибают в виде скобы с таким расчетом, чтобы загнутые концы поместились в созданные углубления. Концы проволоки (между которыми помещается скоба) скручивают (рис. 325). Полученное жесткое крепление в первую очередь не позволяет отломкам смещаться по горизонтали, обеспечивая в то же время прочное удержание от смещения и по вертикали.
Совокупность обеих вышеизложенных методик создает гораздо лучшие условия удержания отломков нижней челюсти в заданном положении. Комбинация из 3 накостных спиц (две из которых в виде скоб располагаются по наружной компактной пластинке и по нижнему краю челюсти) и проволочных швов создает прочный каркас с довольно жестким креплением. Предлагаемая конструкция дает возможность проводить лечение переломов нижней челюсти даже с небольшим дефектом кости (до 1 см). Она лишена того недостатка, который так ограничивает применение костного шва, когда имеется хотя бы незначительный дефект костной ткани (отсутствие стягивающего, сближающего отломки момента, характерного для костного шва).
Сочетание спицы с костным швом может быть рекомендовано при переломах мыщелкового отростка со смещением отломков.
При смещении периферического конца малого отломка кнаружи доступом, описанным выше, обнажают отломки. На каждом из них бором проделывают по одному сквозному отверстию, отступя от поверхности перелома на 0,5—1 см. Такое отверстие на малом отломке лучше сделать до сопоставления отломков, так как при этом меньше опасность повреждения окружающих тканей. При образовании отверстия на большем отломке с внутренней поверхности ветви необходимо подложить распатор или узкую лопаточку Буяльского.

Рис. 326. Схемы сочетания спицы с костным швом при переломах мы шелкового отростка со смещением, а, б — при смешении периферического конца малого отломка кнаружи; в, г пр i смещении периферического конца малого отломка кнутри.
Рис. 327. Схема закрепления отломков нижней челюсти при помощи внутрико стного введения спицы с внекостной проволочной петлей.
Затем, отступя от каждого отверстия на 0,5—0,7 см (кверху и книзу), бором образуют по одному углублению (0,2—0,3 см) для того, чтобы уложить П-образную изогнутую тонкую спицу. При невозможности высверлить на малом отломке подобное углубление из-за слишком малой величины отломка достаточно сделать его на большом. Соответственно этому спицу изгибают в виде буквы «Т». Сложенную вдвое проволоку (диаметром 0,3—0,5 мм) проводят через отверстие в малом отломке снаружи внутрь так, чтобы на наружной поверхности осталась петля, в которую впоследствии войдет верхний конец П(Г)-образно изогнутой спицы.
После выведения через нижнее отверстие кнаружи двух концов проволоки отломки ставят в правильное положение. Затем укладывают спицу на наружную поверхность ветви и укрепляют ее (а с ней и отломки) путем скручивания двух проволочных концов, охватывающих нижний конец спицы (рис. 326, а, б).
При смещении периферического конца малого отломка кнутри, после обнажения области перелома периферический конец малого отломка выводят кнаружи и в нем проделывают отверстие бором, как указано в первом варианте. Через эти отверстия снаружи внутрь проводят по одному отрезку проволоки, согнутому в виде петли. В выведенные за задний край ветви проволочные петли укладывают отрезок спицы. Затем, после сопоставления отломков, проволочные лигатуры подтягивают кнаружи, прижимая спицу к внутренней поверхности ветви. После того как спица вплотную ляжет на ветви, концы проволок скручивают (рис. 326, в, г).
Фиксация отломков спицей и экстраоссальной проволочной петлей.
Одним из надежных методов прочного остеосинтеза при переломах в подбородочном отделе является способ, описанный М. С. Назаровым (1966). Разрезом в подбородочной области длиной 3—4 см обнажают щель перелома. После репозиции отломков, отступя от щели перелома на 1 —1,5 см и от нижнего края челюсти кверху на 0,4—0,5 см, при помощи бормашины из одного отломка через область перелома проводят металлическую спицу длиной

4. 5 см до выхода ее конца на наружной компактной пластинке другого отломка (если перелом оскольчатый, то и через губчатое вещество осколка).

Выступающие концы спицы должны быть не длиннее 0,5 см. При большой длине их скусывают кусачками, после чего несколько подгибают к кости.
Отломки максимально сближают и через оба конца спицы накладывают экстраоссальную петлю из проволоки для костного шва (рис. 327).
Через 2—3 мес после клинического и рентгенографического определения консолидации отломков, сделав небольшой (0,3—0,5 см) разрез на коже над одним из прощупываемых концов спицы, последнюю удаляют и затем легко извлекают проволочную петлю.