Костный шов наиболее часто применяют для закрепления отломков нижней челюсти при линейных и крупнооскольчатых переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка. Шов может быть применен и при переломах тела нижней челюсти. Сшивание кости противопоказано при переломах с дефектом кости, так как при наложении шва сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.
В качестве шовного материала используется проволока из специальных немагнитных нержавеющих сортов стали (марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭК-1, ЭЯТ-1), нихрома, титана, тантала диаметром 0,7—0,8 мм или же синтетическая нить (капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7—1 мм. По данным клиники челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, предпочтение следует отдавать проволоке, так как капроновая «жилка» обладает повышенной растяжимостью, что иногда приводит к ослаблению фиксации.
Удаление проволочного шва (как и шва из синтетической нити) необязательно.
Если послеоперационный период протекает без осложнений, то, как показывает 25-летний опыт клиники, проволочный шов (как и шов из полиамидной нити), оставленный в тканях, не приносит в дальнейшем никаких огорчений больному.

Рис. 321. Схема проволочного шва при переломе нижней челюсти, а — петлеобразный шов; б, в — этапы наложения 8-образного шва.



Рис. 322. Рентгенограммы нижней челюсти после остеосинтеза костным швом. а — крестообразным; б — петлеобразным.


Показанием к удалению проволочного шва и капроновой нити служит возникновение воспалительного процесса, когда инородное тело (проволока, полиамидная нить) поддерживает его. Кроме того, проволоку (как и полиамидную нить) следует удалять тогда, когда она не обеспечивает необходимой фиксации отломков.
В настоящее время предложено большое количество методик наложения шва. Мы остановимся на некоторых из них.
Техника наложения шва при переломе в области угла или основания мыщелкового отростка. Положение больного — лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону. Подготовка операционного поля и обезболивание такие же, как и при других видах остеосинтеза. Разрез начинают на 1 см ниже мочки уха и, отступя от заднего края ветви челюсти на 1,5— 2 см, продолжают вниз до подчелюстной области, огибая угол нижней челюсти. Затем разрез продолжают в подчелюстную область (отступя от края челюсти на 2 см) до переднего края прикрепления жевательной мышцы. Производят тщательный гемостаз. Жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы отсекают параллельно нижнему краю челюсти и прошивают толстым кетгутом. Концы кетгутовых нитей захватывают кровоостанавливающими зажимами (играют роль держалок). Затем рассекают надкостницу и широким распатором отслаивают ее с сухожилием жевательной мышцы и поднимают кверху. При этом обнажается наружная поверхность ветви. Так же отделяют внутреннюю крыловидную мышцу вместе с надкостницей. Отломки скелетируют распатором на расстоянии 2 см в обе стороны от перелома и приступают к наложению шва по одной из описанных ниже методик (при переломах в области угла).
Шов в виде петли (петлеобразный). После обнажения щели перелома на достаточном расстоянии и сопоставлении отломков в правильном положении бором проделывают два отверстия (по одному на каждом отломке), отступя от щели перелома на 1 —1,5 см, чтобы проволока, проведенная через них, ложилась перпендикулярно щели перелома. Для удобства проведения шовной нити бор следует располагать под углом таким образом, чтобы выходное отверстие на внутренней поверхности отломков образовалось несколько ближе к нижнему краю челюсти и щели перелома. Через отверстия в кости проводят проволоку, концы которой скручивают на наружной поверхности. Одним из условий прочного удержания отломков является также и то, .что наложенный шов должен пересекать щель перелома посредине (рис. 321, а).
При просверливании отверстий в указанных выше местах не исключается возможность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка. В ряде случаев из-за этой опасности шов накладывается слишком близко к нижнему краю нижней челюсти, что значительно снижает прочность закрепления отломков. Как указывает Н. Cadenat, в таких случаях при движениях нижней челюсти под воздействием мышечной тяги может образоваться угол между отломками.
8-о б разный шов. Отверстия в отломках нижней челюсти сверлят, как описано выше. Затем через отверстие в переднем отломке снаружи внутрь проводят отрезок проволоки. Внутренний конец проволоки выводят наружу так, чтобы она пересекла нижний край переднего отломка нижней челюсти, после чего этот же конец проволоки вводят в отверстие на заднем отломке, также по направлению снаружи внутрь. По прохождении через отверстие проволоку выводят на наружную поверхность, образуя [ерекрест на нижнем крае переднего отломка челюсти. Затем после тщательного натягивания проволоки ее концы скручивают крампонными щипцами около отверстия на переднем отломке. Избыток проволоки откусывают, оставшийся конец длиной 5—7 мм подгибают к кости (рис. 321,6, в).
Этот шов прочно удерживает задний отломок от смещения под воздействием жевательных мышц кверху и внутрь, но не всегда предохраняет передний отломок от тяги мышц, спускающих нижнюю челюсть, что может также привести к образованию угла между отломками (особенно тогда, когда отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти).
Крестообразный и двойной швы. Эти швы проводят через два парных отверстия на каждом отломке и создают наиболее прочное закрепление, но иногда возникает опасность повреждения нижнечелюстного канала.
Сочетание петлеобразного и 8-образного швов. Во избежание указанных недостатков мы рекомендуем объединить первые два метода, сверля отверстия ниже проекции нижнечелюстного канала.
Преимущество предлагаемой методики заключается в том, что: 1) на каждом отломке образуется лишь по одному отверстию; проведение проволо
ки облегчается тем, что отверстия располагаются близко к нижнему краю челюсти; 2) опасность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудистонервного пучка резко снижается; 3) указанный способ, объединяя преимущества первых двух, обеспечивает прочное удержание отломков в заданном положении.
На рис. 322 приведены рентгенограммы нижней челюсти после остеосинтеза проволочным швом.
При низких переломах основания мыщелкового отростка можно применить один из вышеописанных методов.
После наложения шва рану орошают и инфильтрируют мягкие ткани раствором антибиотиков. Во время отслаивания жевательной мышцы не всегда удается отделить сухожилия с надкостницей единым пластом. Поэтому, прежде чем возвратить на место мышцу, рекомендуется ввести по наружной поверхности ветви большую костную ложку, рабочей поверхностью обращенную к мягким тканям, и 2—3 движениями сверху вниз расправить отдельные сухожильные пучки.
Затем кетгутовые нити, проведенные ранее за сухожильные концы мышц, связывают друг с другом, благодаря чему отслоенные мышцы плотно прилегают к наружной и внутренней поверхности ветви челюсти.
Проведенные мероприятия предупреждают не только образование гематомы под мышцами, но и асимметрию лица, могущую возникнуть из-за приживления отдельных сухожильных пучков не на обычном месте. На мягкие ткани накладывают швы кетгутом, кожную рану зашивают капроновой «жилкой». Между швами вводят резиновый выпускник на 24—48 ч.
Трапециевидный шов. При переломах нижней челюсти в области тела возможно довольно прочное удержание отломков при помощи костного проволочного шва, .наложенного по нижеследующей методике [Малышев В. А., 1961].
После обнажения и сопоставления отломков, отступя от их концов на 1 —1,5 см, не отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на нижнем крае челюсти наносят бором по одной отметке на каждом отломке. Затем по направлению к наружной компактной пластинке бором проделывают туннели с таким расчетом, чтобы точки выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа (для большей свободы манипулирования лучше пользоваться угловым наконечником). Проволоку изгибают в виде буквы «П», концы ее вводят в туннели через отверстия, проделанные на нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности. После проведения проволоки еще раз проверяют правильность стояния отломков и концы ее скручивают между собой до прочного закрепления отломков; излишек проволоки скусывают ножницами для металла, а оставшийся конец (0,5 см) подгибают к кости (рис. 323).
Описанный шов возможно наложить лишь на тех участках тела челюсти, где имеется достаточно широкий нижний край.
Особенностями этой методики по сравнению с вышеописанными являются: 1) отсутствие надобности в отслаивании мягких тканей с внутренней поверхности тела нижней челюсти; 2) отсутствие опасности повреждения ниж
нечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка (канал в области тела нижней челюсти прилежит ближе к внутренней компактной пластинке); 3) при наложении петлеобразного и крестообразного швов при косых переломах в момент стягивания может происходить «наползание» отломков друг на друга, чего не бывает при этой методике; 4) рекомендуемый шов предохраняет от вертикального смещения отломков в силу расположения части проволоки по нижнему краю челюсти; 5) шов, наложенный по описанной методике, может быть с успехом применен в переднем отделе нижней челюсти, где другие методы   наложения швов подчас малоэффективны.