Оперативное лечение включает в себя две методики:

• классический остеосинтез,

• внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

а)              Классический остеосинтез
Основные принципы и виды остеосинтеза
При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная репозиция. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря на сложный характер смещения.
Иммобилизация в основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций. При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости — экстрамедуллярным.
Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.
После операции проводится лишь непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки, лонгеты).
Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков. На рисунке 11.13 показан остеосинтез бедра массивным металлическим стержнем.
Для экстрамедуллярного остеосинтеза
Интрамедиллярныи остеосинтез применяют проволочные ШВЫ, пластинки              При              поперечном              диафизарном
С болтами, шурупы И Другие конструкции.              переломе бедра
На рисунке 11.14 представлен остеосинтез шурупом и с помощью пластины.
В последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы — так называемые металлы с памятью.
Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.
Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.
При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функции конечности в последние десятилетия широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов.
Это в первую очередь касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых больных. Здесь первостепенное значение имеет ранняя активизация пациента, являющаяся средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов и эмболий. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 недели нагружать конечность. Это по существу спасает их от смерти в результате описанных выше осложнений.
Показания
Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.
Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений. К ним относятся:

• Открытый перелом.
• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости).
• Интерпозиция мягких тканей — наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца).
• Ложный сустав — если на отломках кости образовалась замыка- тельная пластинка, препятствующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез).
  
• Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли).

Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям относятся:

• Неудачные попытки закрытой репозиции.
• Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.
• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости.
• Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).
• Переломы надколенника со смещением и другие.

Достоинства и недостатки метода
Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без применения хирургического метода сращения перелома добиться просто невозможно (при интерпозиции мягких тканей, например).
Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.
б)              Внеочаговый компрессионно-дистракционный стеосинтез
Основные принципы
При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.
Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури (рис. 11.15). При этом, вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось отломка (увеличить расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшить по латеральной, например). Таким образом достигается постепенная аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Кроме того, в процессе лечения на определенных этапах можно производить

а ~ аппарат Гудушаури; б — аппарат Илизарова; в — лечение перелома костей голени аппаратом Илизарова
дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли.
Показания
Показаниями к внеочаговому компрессиояно-дистракционному остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.
Достоинства и недостатки метода
Как видно из представленных показаний к применению, внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется при достаточно сложных переломах.
Это определяется следующими достоинствами метода:

• Воздействие на кость вне зоны повреждения.
• Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения.
• Функциональность — возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конеч

ность.

• Возможность удлинения конечности.
• Возможность лечения ложных суставов компрессией.
• Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.
Основными недостатками метода являются:

• Сложность аппаратов и операции.
• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.
• Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит).
  

Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в известной степени имеют свои определенные показания. В случае невозможности применить один метод его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

1. Безопасность для больного.
2. Кратчайшие сроки сращения перелома.
3. Максимальное восстановление функции.

6. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы общего лечения следующие:

• условия покоя для нервной системы,
• уход, симптоматическое лечение,
• антибиотикопрофилактика,
• полноценное питание, белки, витамины, кальций,
• профилактика пневмонии, пролежней,
• коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови,

• иммунокоррекция.

7. ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:

• Посттравматический остеомиелит.
• Образование ложного сустава.
• Неправильное срастание перелома кости с нарушением функции конечности.
• Тугоподвижность сустава.
• Мышечные контрактуры.

• Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.

Кроме осложнений неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома. Его причинами могут быть:

• местные причины (нарушение трофики, смещение отломков, нарушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция),

• тяжелая интоксикация,

• некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия),
• авитаминоз, нарушения минерального обмена,

• истощение, кахексия,
• эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников).