Эхокардиография является высокоинформативным неинвазивным методом исследования сердца с помощью отраженных ультразвуковых волн, она позволяет в настоящее время диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, провести неинвазивную оценку морфологических образований сердца, характера их движений, исследовать состояние гемодинамики, сократимости и расслабления миокарда. Несмотря на огромные возможности, метод информативен только в руках опытного специалиста, требует сопоставлений с данными клинико-инструментальных и других методов обследования [Мухарлямов Н. М., 1988].
При одномерной эхокардиографии изучение движения элементов сердца проводится из одной точки с использованием разных углов наклона датчика из 4 основных стандартных позиций по Н. Feigenbaum (рис. 2). В I позиции последовательно визуализируют небольшую часть правого желудочка, межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка на уровне сухожильных нитей митрального клапана. В данной позиции определяют размеры полости левого и правого желудочков, проводят оценку толщины и характера движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Во II позиции ультразвуковой луч проходит через правый желудочек, межжелудочковую перегородку, переднюю и заднюю створки митрального клапана и заднюю стенку левого желудочка. Данная позиция используется для определения анатомического строения и характера движения митральных створок. В норме на эхокардиограмме митральный клапан имеет характерную форму, напоминающую букву М. III стандартная позиция (см. рис. 2) образуется при направлении луча через основание передней створки митрального клапана, при этом в зону локации
Рис. 2. Прохождение ультразвукового луча через структуры сердца в зависимости от ориентировки датчика.
I, 2, 3, 4 — стандартные позиции датчика по Н. Feiqenbaum Д— датчик; ПС, ЗС — передняя и задняя створки митрального клапаиа; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка.
попадает сегмент левого желудочка в области выходного тракта и часть полости левого предсердия. IV стандартная позиция образуется при прохождении луча через выходной тракт правого желудочка, корень аорты, аортальные клапаны и полость левого предсердия. III и IV позиции обладают высокой информативностью в диагностике стеноза устья аорты, субаортального стеноза, патологии аортальных клапанов. Для выявления взаимоотношения структурных элементов сердца осуществляют непрерывное перемещение датчика от основания сердца к верхушке— так называемое М-сканирование (от motion — движение). При перемещении датчика от I к IV позиции в норме выявляются септально-аортальное и митрально-полулунное продолжения, что позволяет оценивать взаимоотношение магистральных сосудов с камерами сердца.
Двухмерная эхокардиография существенно до-
зз
полняет и уточняет информацию о характере поражения сердца, полученную при одномерной методике. Исследование сердца проводится в стандартных плоскостях по длинной, короткой оси и в плоскости 4 камер, используя парастернальную (наиболее часто), супрастернальную, апикальную, субкостальную проекции. Двухмерная эхокардиография позволяет охарактеризовать морфологически правый (наличие септопариетальных мышечных пучков и атриовентрикулярного клапана, расположенного ближе к верхушке) и левый (гладкая поверхность перегородки, две папиллярные мышцы и атриовентрикулярный клапан, расположенный дальше от верхушки) желудочки, выявить патологию атриовентрикулярных клапанов, размеры и расположения дефекта межжелудочковой перегородки (невизуализированными могут остаться только небольшие дефекты в мышечной части), обструкцию выводного тракта левого желудочка (мембранозная, мышечная), патологию полулунных клапанов, магистральных сосудов и их ветвей (стеноз устья правой ветви легочной артерии, ее гипоплазию, левая ветвь визуализируется плохо), правую и левую коронарные артерии. Использование двухмерной эхокардиог- рафии позволяет многим детям избежать ангиокардиографии и катетеризации перед операцией, особенно это важно для новорожденных и детей первого года жизни.
Современная эхокардиография имеет ряд разновидностей. Использование ультразвуковых индикаторов привело к возникновению метода контрастной эхокардиографии, который основан на феномене эхоконтрастирования при введении в циркуляторное русло эхоконтрастных веществ, приводящих к возникновению микропузырьков в исследуемых камерах сердца. В местах соприкосновения микропузырьков газа и крови образуются сильные эхосигналы, регистрируемые М-способом либо двухмерной эхолокацией. В качестве эхоконтрастных веществ большинство исследователей используют изотонический раствор хлорида натрия, 5—10% раствор глюкозы либо рентгеноконтрастные вещества, содержащие йод. Обычно вводится от 5 до 10 мл (новорожденным не более 2 мл) физиологического раствора либо 5—10% раствора глюкозы со скоростью введения 10 мл/с, что создает достаточное количество микропузырьков и хорошее эхоконтрастирование. В зависимости от диагностических задач эхоконтрастное исследование обычно проводится во время катетеризации полостей сердца, при этом выраженность контрастирования больше, чем при периферическом введении [Berwing К-, Schlepper М., 1988].
Наиболее часто эхоконтрастное исследование применяется для диагностики септальных дефектов, клапанной регургитации, необходимости идентификации отделов сердца и сосудов (правого желудочка и предсердия, легочной артерии, эндокардиальной поверхности сердца).
Большим достижением является внедрение в обследование больных с ВПС допплерэхокардиографии; метод
основан на анализе изменений частот возвращающегося ультразвука по сравнению с посылаемым. Существует две модификации допплерэхокардиографии: непрерывный и импульсный. Метод непрерывной допплерэхокардиографии более точен для измерения очень высоких скоростей движения крови (более 4 м/с), например, при определении потока крови за местом сужения сосуда. Импульсная допплерэхокардиография позволяет оценить потоки меньшей скорости в определенном заданном контрольном объеме. Если допплерэхокардиография проводится во время двухмерной эхокардиографии, она дополняет это обследование оценкой клапанных градиентов, сердечного выброса, величины сброса на уровне дефектов перегородок и клапанов сердца, величины, скорости и характера (турбулентный или ламинарный) кровотока. В последнее время сообщается о постановке диагноза врожденных коронарных свищей при помощи двухмерной и допплеровской эхокардиографии Большое значение этот метод имеет для оценки легочной гипертензии, признаками которой явля ются пролабирование створок клапана легочной артерии в выводной тракт правого желудочка, легочная и трикуспидальная регургитации, изменение потоков крови в стволе легочной артерии и выносящем тракте правого желудочка. Существуют аппараты с цветной кодировкой кровотока.
В последнее десятилетие применяется компьютерный анализ эхокардиограмм, позволяющий точно и объективно оценить функцию левого желудочка; при этом получают скоростные параметры, которые не могут быть определены по обычной эхокардиограмме [Лауцявичюс А. А. и др., 1989].
Учитывая, что число детей, рождающихся с ВПС, не уменьшается, большое значение приобретает пренатальная диагностика с ВПС с помощью фетальной эхографии, которая является единственным методом, позволяющим диагностировать врожденные пороки развития Своевременное выявление патологии плода, множественных уродств, несовместимых с жизнью, позволит прервать беременность по медицинским показаниям, что приведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития, в том числе и ВПС, осуществляется в основном во II и III триместрах беременности. Косвенными признаками наличия пороков развития плода являются гидрамнион (что бывает и при хромосомной патологии), маловодие (свидетельствует о внутриутробной задержке развития плода).
Принимая во внимание, что фетальная эхокардиографии — дорогостоящее обследование, оно в первую очередь показано женщинам, страдающим ВПС, диабетом или имевшим детей с ВПС или другими пороками развития, если во время беременности они принимали лекарственные препараты (дифенин, литий и др.), перенесли краснуху, тяжелые ОРВИ в первый триместр беременности, при многоводии, в случаях сохранения беременности с применением гормонального лечения.