Эмпирическая антибактериальная терапия базируется на данных о полимикробной этиологии абдоминальной инфекции с участием E. coli, других энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов, главным образом Bacteroides fragilis. Эффективная борьба с этими возбудителями может быть достигнута с помощью двух тактических приемов антибактериальной терапии: комбинированной или монотерапии.
Широкое использование комбинированной, т.е. с помощью двух и более препаратов, антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии обосновывается следующими предпосылками:
  • спектр антимикробного действия комбинированной терапии шире, чем при применении одного из составляющих комбинацию;
  • комбинация антибактериальных препаратов создает синергический эффект в отношении слабочувствительных микроорганизмов;
  • комбинация антибактериальных средств блокирует или Лл              тормозит развитие резистентности бактерий в процессе              Лл

лечения;
  • при комбинированной терапии уменьшается риск рецидивов заболевания и суперинфекции.

Исходя из этих положений, во многих случаях абдоминальных хирургических инфекционных процессов традиционно используют комбинацию аминогликозида с бета-лактам- ным препаратом или линкозаминами с присоединением анти- анаэробного препарата.
Примеры таких комбинаций:
  • аминогликозид + ампициллин;
  • аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин;
  • аминогликозид + цефалоспорин I, II;
  • аминогликозид + линкомицин (комбинации 1, 3, 4 сочетают с антианаэробным препаратом имидазолового ряда);
  • аминогликозид + клиндамицин.

Комбинированную антибиотикотерапию традиционно применяют в следующих клинических ситуациях:
  • полимикробная этиология патологического процесса;
  • распространенный перитонит;
  • тяжелый сепсис и септический шок (ИТШ);
  • наличие у хирургического больного иммунодефицита;
  • выделение мультирезистентных возбудителей;


26.

0

7.2006



)


Принципы антибактериальной терапии
  • возникновение вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции, связанных с нозокомиальным инфицированием.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении абдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков.
Все аминогликозиды имеют выраженный нефротоксиче- ский потенциал, и их применение у пожилых больных при сопутствующих заболеваниях почек и полиорганной дисфункции, характерной для абдоминального сепсиса, сопряжено с риском усугубления почечной недостаточности. Практические врачи часто забывают корригировать дозы соответственно показателям функции почек, а мониторный контроль концентрации аминогликозидов мало доступен лечебным учреждениям (что необходимо при однократном введении суточной дозы).
Предложена методика однократного введения аминогли- козидов, клинический смысл которой обоснован снижением накопления аминогликозидов в почечной ткани и области внутреннего уха, что уменьшает риск нефро- и ототоксичнос- ти этих препаратов. Метаанализ имеющихся данных показал,
ЛК              что однократное введение суточной дозы аминогликозидов              /1л
так же эффективно, как и введение в обычном режиме, при этом значительно снижается частота побочного действия антибиотиков (данные 2002 г.).
Резистентность госпитальных бактерий к аминогликози- дам нарастает с каждым годом, в т.ч. в нашей стране, хотя чувствительность эшерихий, даже к гентамицину, сохраняется на достаточно высоком уровне. Уровень резистентности E. coli к гентамицину в России, по данным многоцентрового исследования, составляет 13%, а в Европе не превышает 7% — даже в странах, не имеющих жесткой политики применения антибиотиков (Португалия, Испания). Хуже ситуация с клебсиеллами и тем более синегнойной палочкой. В России уровень резистентности клебсиелл к гентамицину — 58%, в Бельгии — 2%, в Португалии — 30%, в Швеции — 1%. Кроме того, аминогликозидные антибиотики не достигают эффективной концентрации в ткани поджелудочной железы, что делает их назначение при инфицированном панкреонекрозе практически бессмысленным. Стандартное использование комбинированной терапии с аминогликозидами в некоторых клинических ситуациях может быть заменено монотерапией.
Преимущества антибактериальной монотерапии существенны:
49


Абдоминальная хирургическая инфекция
  • уменьшение риска непрогнозируемого антагонизма антибиотиков;
  • снижение риска взаимодействия с другими лекарственными препаратами;
  • уменьшение риска токсического повреждения органов;
  • снижение нагрузки на медицинский персонал.

Эффективное проведение монотерапии в абдоминальной
хирургии стало возможным благодаря внедрению новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия: защищенных антисинегнойных пенициллинов (пиперацил- лин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспоринов
  1. поколения (цефоперазон/сульбактам) и карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем) (С. В. Сидоренко, 1998).

Весьма значимым является то обстоятельство, что амино- гликозиды плохо проникают в воспаленные ткани, а их активность резко снижается в условиях ацидоза и низкого рО2, свойственных очагу воспаления.
Антимикробная активность антибактериальных средств в зависимости от рН среды:
  • активны в кислой среде (рН lt; 6):
  • нитрофураны;

ЛК              — норфлоксацин;
  • тетрациклины;
  • активны в щелочной среде (рН gt; 7):
  • сульфаниламиды;
  • аминогликозиды;
  • эритромицин;
  • линкомицин;
  • клиндамицин.

Во многих клинических ситуациях абдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, защищенные пенициллины) либо в комбинации с антианаэ- робным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозида с другим антибиотиком.
Аналогичные данные были получены и при исследованиях, проведенных в клинике факультетской хирургии РГМУ в лечении абдоминального сепсиса: при лечении пиперацилли- ном/тазобактамом положительный эффект получен у 80% больных; цефепим в комбинации с метронидазолом эффективен в 83%, а меропенем — у 85% больных.
Высокая эффективность отмечена нами и при использовании имипенема/циластатина в лечении инфекционных осложнений панкреонекроза.


Классификация абдоминальной хирургической инфекции
Нельзя использовать в качестве средств эмпирической монотерапии внутрибрюшной инфекции цефалоспорины I поколения, пенициллин, клоксациллин, антистафилококковые пенициллины, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, ами- ногликозиды, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефа- мандол, клиндамицин, карбенициллин.
Реферативный обзор