Клиническая структура СВР при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и ИТШ.
Объективная оценка тяжести состояния больных с внут- рибрюшной инфекцией необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в т.ч. антибактериальной терапии. Объективизация оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений. Именно поэтому оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией включена в состав обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в нормативных документах Европы и США.
Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985)              и APACHE III (1991), предложенные американцами
W. A. Knaus и соавт. (США). В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой интен- сивистов во главе с J. Le Gall (Франция) (см. Приложение, табл. 2, 3). Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и с ПОН. Эти системы просты в работе и дают четкие и легковоспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J. C. Marshall et al. в 1995 г., — Система оценки поли- органной дисфункции (Multiple Organ Dysfunction Score —
MODS) — учитывает нарушения шести систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной (см.
Приложение, табл. 4). Однако оценка функции ЖКТ исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.
Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной конференции Европейского общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (Sepsis-Related Organ Failure Assessment — SOFA) (см. Приложение, табл. 5). Система SOFA поз-

26.	0	7.2 0 06
		)

Абдоминальный сепсис
воляет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.
Система SOFA может быть использована для оценки поли- органной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.). Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как Sequential organ failure assessment (последовательная оценка органной недостаточности или оценка органной недостаточности в динамике).
Исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого, показали, что выраженность различных синдромов СВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MOOS, SOFA). Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с АС отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически более значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
Клиническое значение и различия между шкалами оценки состояния больных (APACHE II, SAPS) и шкалами оценки полиорганной дисфункции представлены в табл. 1. В табл. 2 и 3 приведена характеристика различных клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка с помощью интегральных шкал.

Шкалы оценки состояния больных — APACHE II, SAPS	Шкалы оценки полиорганной дисфункции — MODS, SOFA
Оценка риска летального исхода	Оценка осложнений
Цель — прогноз	Цель — описание синдрома
Достаточно сложны для практического использования	Просты для практического использования

Таблица 1

26.	0	7.2 0 06
		)

Абдоминальная хирургическая инфекция
Окончание таблицы 1

Шкалы оценки состояния больных — APACHE II, SAPS	Шкалы оценки полиорганной дисфункции — MODS, SOFA
Прогностически значимы для групп больных: не позволяют оценить прогноз отдельного больного	Приемлемы для динамического наблюдения за больными
Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов	Позволяют оценить степень дисфункции/ недостаточности отдельных систем и органов

Таблица 2
Клинические синдромы системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе (Е. Б. Гельфанд, 1999)

Клинический синдром	Число больных		Летальность
	n	%	n	%
Сепсис — SIRS 31	15	6,0	2	13,3
Сепсис — SIRS 41	95	38,5	30	31,6
Тяжелый сепсис	90	36,4	34	37,8
Септический шок (ИТШ)	47	19,0	29	61,7

Таблица 3
Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции (Е. Б. Гельфанд, 1999)

Клинический синдром	Тяжесть состояния, баллы
	APACHE II	SAPS	MODS	SOFA
Сепсис — SIRS 3	9,3 + 3,31	5,4 + 1,51	4,3 + 0,4	3,4 + 0,61
Сепсис — SIRS 4	13,6 + 2,81	8,9 + 1,71	6,3 + 1,2	6,7 + 1,31
Тяжелый сепсис	18,4 + 2,11	13,2 + 1,41	9,1 + 1,6	8,9 + 1,21
Септический шок (ИТШ)	21,5 + 2,51	17,6 + 1,31	8,7 + 1,9	8,2 + 1,11

1 р lt; 0,05.