Клиническая структура СВР при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и ИТШ.
Объективная оценка тяжести состояния больных с внут- рибрюшной инфекцией необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в т.ч. антибактериальной терапии. Объективизация оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений. Именно поэтому оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией включена в состав обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в нормативных документах Европы и США.
Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985)              и APACHE III (1991), предложенные американцами
W. A. Knaus и соавт. (США). В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой интен- сивистов во главе с J. Le Gall (Франция) (см. Приложение, табл. 2, 3). Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и с ПОН. Эти системы просты в работе и дают четкие и легковоспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J. C. Marshall et al. в 1995 г., — Система оценки поли- органной дисфункции (Multiple Organ Dysfunction Score —
MODS) — учитывает нарушения шести систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной (см.
Приложение, табл. 4). Однако оценка функции ЖКТ исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.
Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной конференции Европейского общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (Sepsis-Related Organ Failure Assessment — SOFA) (см. Приложение, табл. 5). Система SOFA поз-

26.

0

7.2 0 06



)




Абдоминальный сепсис
воляет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.
Система SOFA может быть использована для оценки поли- органной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.). Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как Sequential organ failure assessment (последовательная оценка органной недостаточности или оценка органной недостаточности в динамике).
Исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого, показали, что выраженность различных синдромов СВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MOOS, SOFA). Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с АС отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически более значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
Клиническое значение и различия между шкалами оценки состояния больных (APACHE II, SAPS) и шкалами оценки полиорганной дисфункции представлены в табл. 1. В табл. 2 и 3 приведена характеристика различных клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка с помощью интегральных шкал.
Шкалы оценки состояния больных — APACHE II, SAPS Шкалы оценки полиорганной дисфункции —
MODS, SOFA
Оценка риска летального исхода Оценка осложнений
Цель — прогноз Цель — описание синдрома
Достаточно сложны
для практического использования
Просты для практического использования

Таблица 1


26.

0

7.2 0 06



)




Абдоминальная хирургическая инфекция
Окончание таблицы 1

Шкалы оценки состояния больных — APACHE II, SAPS

Шкалы оценки полиорганной дисфункции —
MODS, SOFA

Прогностически значимы для групп больных: не позволяют оценить прогноз отдельного больного

Приемлемы для динамического наблюдения за больными

Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов

Позволяют оценить степень дисфункции/ недостаточности отдельных систем и органов

Таблица 2


Клинические синдромы системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе (Е. Б. Гельфанд, 1999)

Клинический синдром

Число больных

Летальность
n % n %
Сепсис — SIRS 31 15 6,0 2 13,3
Сепсис — SIRS 41 95 38,5 30 31,6
Тяжелый сепсис 90 36,4 34 37,8
Септический шок (ИТШ) 47 19,0 29 61,7

Таблица 3


Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции (Е. Б. Гельфанд, 1999)

Клинический синдром

Тяжесть состояния, баллы

APACHE II

SAPS

MODS

SOFA

Сепсис — SIRS 3

9,3 + 3,31

5,4 + 1,51

4,3 + 0,4

3,4 + 0,61

Сепсис — SIRS 4

13,6 + 2,81

8,9 + 1,71

6,3 + 1,2

6,7 + 1,31

Тяжелый сепсис

18,4 + 2,11

13,2 + 1,41

9,1 + 1,6

8,9 + 1,21

Септический шок (ИТШ)

21,5 + 2,51

17,6 + 1,31

8,7 + 1,9

8,2 + 1,11

1 р lt; 0,05.