Проанализировав причины неудач антибактериальной терапии, мы рубрицировали их следующим образом:

• отсутствие действия антибиотиков на возбудителей;
• недостаточная биодоступность препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов;
• развитие побочных и токсических эффектов при применении антимикробных средств.

В первой группе неудач особое значение имеет то обстоятельство, что антибиотики нередко назначают без учета обязательной полимикробной этиологии с участием аэробов и анаэробов. Большую роль играет смена приоритетных возбудителей в процессе лечения хирургической инфекции и развитие антибиотикорезистентности в процессе лечения. Неудача терапии может быть связана и с вовлечением эндогенного механизма транслокации бактерий и развитием альтернативных очагов инфекции, например нозокомиальной пневмонии у больных перитонитом. Это обстоятельство, во-первых, расширяет и меняет спектр приоритетных возбудителей септического процесса, а во-вторых, влияет на доставку антибиотиков в

26.	0	7.2006
		)

Принципы антибактериальной терапии
очаги инфекции. Установлено, что фракционная пенетрация антибактериальных препаратов в различные анатомические зоны существенно отличается, и это ведет к значительному снижению эффективной бактерицидной концентрации в очаге инфекции.
Вторая группа неудач связана с недостаточной биодоступностью препаратов в очаги инфекции. Это может быть обусловлено:

• неправильным режимом введения препаратов без учета их фармакокинетических свойств;
• изменением фармакокинетики под влиянием инфузион- ной терапии, форсированного диуреза, синдрома «капиллярной утечки», применения методов экстракорпоральной детоксикации;
• дефицитом транспортных белков (альбумина);
• нарушением системного и регионарного кровотока, особенно в очаге инфекции;
• формированием защитных «ловушек» для микробов (микротромбы, белковые отложения, микроагрегаты клеток).

Последнее обстоятельство играет ведущую роль в появлении на фоне       внутрибрюшной инфекции ангиогенных очагов
инфекции, резистентных к проводимой антибактериальной терапии.
Наконец, третья группа неудач связана с токсическим действием антибиотиков, усугубляющим полиорганную недостаточность, характерную для абдоминального сепсиса у больных перитонитом и гнойно-септическими осложнениями панк- реонекроза. Все антибактериальные препараты в той или иной степени обладают выраженными побочными эффектами и органотоксичностью. Ни одна клиническая ситуация не создает большей проблемы при выборе максимально эффективной и минимально токсичной антибактериальной терапии, чем это имеет место при хирургическом абдоминальном сепсисе.
Кроме перечисленных причин неудач антибактериальной терапии основной детерминантой ее неэффективности, особенно при хирургической интраабдоминальной инфекции и сепсисе, является опоздание с проведением комплексного лечения и прежде всего хирургического вмешательства. Антибиотики, как и хирургическая санация очага инфекции, уже не могут помочь больному на фоне полиорганного повреждения, вызванного развернутой и деструктивной СВР.
В табл. 20 Приложения представлены основные пути оптимизации антибактериальной терапии абдоминальной ин-
59
Абдоминальная хирургическая инфекция
фекции в хирургическом стационаре. Реализация этих направлений базируется на четком представлении о полимикроб- ной этиологии хирургической инфекции, объективной оценке тяжести состояния больного и глубоком знании микробиологических, фармакокинетических и фармакодинамических характеристик назначаемых препаратов. При этом следует учитывать, что инфекция у хирургических больных в большинстве наблюдений требует длительной (нередко до 3—4 недель) антибактериальной терапии, при которой необходима по меньшей мере 2—3-кратная смена режима назначения препаратов, сохранение двух-, трехступенчатого резерва. При этом следует учитывать то обстоятельство, что отсутствие клинико-лабораторных признаков улучшения состояния больного через 4—5 суток адекватной антибактериальной терапии заставляет думать прежде всего не о смене режима антибактериальной терапии, а о неадекватной хирургической санации или формировании альтернативных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, акалькулезный холецистит, ангиогенная инфекция, абсцессы внебрюшинной локализации). Этот принцип нашел отражение в разработанном нами алгоритме лечения абдоминальной хирургической инфекции.
-о-

26.	0	7.2006
		)