По современным воззрениям, сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию.
В абдоминальной хирургии и интенсивной терапии термин «сепсис» используют при выявлении «классических» клинических симптомов СВР, таких как гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или палочкоядерный сдвиг, и дополнительных признаков органной или полиорганной недостаточности (гипоксемия, нарушения сознания, олигурия, гипер- лактатемия). В зависимости от выраженности этой симптоматики и степени полиорганной дисфункции выделены различные клинические синдромы: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок или ИТШ (см. Приложение, табл. 1).
Определение и критерии СВР и сепсиса. Синдром СВР —
ЛК              системный              воспалительный              ответ              на              различные              факторы              «аг-              /1л
рессии». Реакция проявляется тремя и более симптомами:
  • температура тела более 38 °С или менее 36 °С;
  • тахикардия более 90 ударов в мин;
  • тахипноэ более 20 в мин или РаСО2 менее 32 мм рт. ст.;
  • лейкоцитоз более 12 000/мм3, или менее 4000/мм3, или более 10% незрелых форм.

Сепсис-облигатные диагностические критерии. Наличие очага инфекции или хирургическое (или другое инвазивное) вмешательство в предшествующие 24 ч до появления трех из четырех симптомов:
  • гипертермия (gt; 38 °С) или гипотермия (lt; 36 °С);
  • тахипноэ (gt; 20 в 1 мин) или гипокапния (РаСО2 lt; 32 мм рт. ст.);
  • тахикардия (gt; 90 в 1 мин);
  • лейкоцитоз (gt; 12 000) или лейкопения (lt; 4000) или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Сепсис — СВР на инфекцию.
Тяжелый сепсис — сепсис в сочетании с полиорганными нарушениями, гипоперфузией или гипотензией.
Септический (инфекционно-токсический) шок — сепсис с гипотензией (несмотря на коррекцию гиповолемии), требующей применения катехоламинов.
19


Абдоминальная хирургическая инфекция
Признаки неадекватной перфузии или дисфункции органов:
  • изменение психического статуса;
  • гипоксемия (РаO2 менее 75 mm Hg при дыхании воздухом);
  • лактатемия (gt; 1,6 ммоль/л);
  • снижение мочеотделения (lt; 30 мл/ч);
  • гипотензия (АДср lt; 90 мм рт. ст. или снижение на 40 мм рт. ст.).

Выбор критериев сепсиса основан на результатах различных эпидемиологических, микробиологических и клинических наблюдений. При этом многолетние репрезентативные исследования показали, что при наличии перечисленных признаков бактериемия может быть выявлена только у 30—
50% больных с клинической картиной сепсиса. На этом фоне установлено, что эндотоксинемия бактериального происхождения и взрывная фазовая активация медиаторов воспаления, в т.ч. цитокинов, является патогенетической основой септического процесса.
Согласно современным представлениям, абдоминальный сепсис является СВР организма в ответ на развитие деструк- Лл              тивного              (воспалительного)              и              инфекционного              процесса              в              ор-              /1Л
ганах с различной локализацией в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Возможным следствием такой универсальной реакции как на внутрибрюшное инфицирование, так и на «стерильный» некроз (например, панкрео- некроз) является формирование полиорганной недостаточности различной степени выраженности. Но характеристика абдоминального сепсиса в такой интерпретации была бы далеко не полной и в большей мере соответствовала бы, например, диагнозу перитонита или деструктивного панкреатита, если не учитывать третий и, пожалуй, весьма важный критерий его определения: источник инфекции не всегда может быть адекватно устранен или отграничен в один этап, в ходе одной операции. Именно в связи с трудностями эффективной и окончательной хирургической и антибактериальной санации очага деструкции и инфекции абдоминальный сепсис в хирургической практике занимает особое место (см.
Приложение, рис. 1).
Выделение перитонеальной, панкреатогенной и кишечной форм абдоминального сепсиса продиктовано отличительными особенностями их развития, диагностики и лечения. Эти особенности, определяющие диагностическую и лечебную тактику, могут быть сформулированы следующим образом.

26.

0

7.2 0 06



)


Абдоминальный сепсис
  • Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства. Поэтому источник (очаг) инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть радикально ликвидирован в один этап.
  • Существуют длительные синхронные (брюшная полость,

ЖКТ, забрюшинное пространство) и «растянутые во времени» (метахронные) очаги инфекции — гнойная рана, пневмонический очаг, а также пролежни, катетеры, дренажи, тампоны, которые становятся источниками эндогенного и экзогенного инфицирования при абдоминальном сепсисе.
  • Множественные источники инфицирования при всех формах абдоминального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим активацию медиаторов воспаления (цитокиногенез), образование вазоактивных субстанций, эндотоксинов бактериальной природы и продуктов дисметаболизма организма.

Лл              ¦              Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сеп-              Лл
сисе характеризуются как манифестирующим клиническим течением, так и оккультной формой проявления.
  • Наблюдаются существенные трудности дифференциального диагноза между абактериальным воспалительным процессом в тканях/органах и инфицированным — гнойным процессом (панкреонекроз, дисбиоз, лекарственная болезнь и другие системные заболевания).
  • Быстро развиваются потенциально «фатальные» проявления сепсиса, септического шока и некорригируемой полиорганной недостаточности.
  • Обязательным компонентом лечебной программы абдоминального сепсиса является адекватная антибактериальная терапия.
  • Компетентная и индивидуальная антибактериальная и интенсивная терапия и анестезиологическое пособие являются не менее важным компонентом лечебной программы, чем хирургическое вмешательство, и в стратегическом плане обеспечивают больному «дожитие» до момента, когда хирургическая и лекарственная санация очага окажет переломное действие в динамике интрааб- доминальной инфекции.

21


Абдоминальная хирургическая инфекция