Б. Р. Гельфанд, В. И. Карабак, Е. Б. Гельфанд, Т. В. Попов
Данные микробиологических исследований играют немаловажную роль для рациональной антибактериальной терапии абдоминальной инфекции в хирургии (Приложение, табл. 6, 7).
Микробиологическая диагностика позволяет идентифицировать резистентные бактерии и своевременно оптимизировать режим назначения антибиотиков; выделять возбудителей, в частности грибы, на которые антибактериальные препараты вообще не оказывают никакого действия. Иссле- ЛКдования,              проведенные как в нашей клинике, так и в других
центрах, занимающихся проблемой абдоминальной инфекции, подтверждают ее полимикробный характер с возможным участием широкого спектра аэробных и анаэробных гра- мотрицательных и грамположительных бактерий.
Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотри- цательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерий (Е. coli, Proteus spp., Klebsiella- Enterobacter-Serratia), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют одну треть.
При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.
В норме неспорообразующие анаэробы являются составной частью микрофлоры полости рта, кожных покровов,
ЖКТ, влагалища. Их патогенность резко возрастает в условиях иммунодефицитных состояний. Большое значение в развитии анаэробной инфекции имеет нарушение нормального при-
35
Абдоминальная хирургическая инфекция
родного синергизма между анаэробами и аэробами, что наблюдается при перитонитах и других интраабдоминальных гнойно-воспалительных заболеваниях, а также под влиянием длительной антибактериальной терапии.
Микробиологическая диагностика анаэробной инфекции трудоемка и доступна немногим лечебным учреждениям. Об участии анаэробов в развитии внутрибрюшных инфекционных процессов может свидетельствовать ряд клинических признаков.
Клинические признаки участия анаэробных микроорганизмов при интраабдоминальной инфекции:

• зловонный запах экссудата, содержимого абсцесса или раневого отделяемого, связанный с образованием кислых продуктов метаболизма при участии анаэробов;
• газообразование наиболее выражено в присутствии Clostridium spp., однако может быть результатом влияния некоторых факультативных аэробов;
• некроз тканей в воспалительных очагах;
• окрашивание экссудата в черный цвет;
• локализация очага инфекции или оперативного вмешательства в местах обычной колонизации анаэробов (ро-

ЛК              тоглотка, толстая кишка, органы малого таза у жен-              /1л
^              щин);              ^

• септический тромбофлебит и септическая эмболия сосудов печени характерны для участия в патологическом процессе бактероидов.

Чувствительность анаэробных бактерий к антибиотикам — см. Приложение, табл. 8.
Нормальная микрофлора толстой кишки характеризуется наибольшей бактериальной плотностью по сравнению с другими отделами ЖКТ. Количество микроорганизмов достигает 1012/г кишечной массы. В толстой кишке количество анаэробных бактерий в 1000 раз превышает количество факультативных и аэробных микроорганизмов. Проксимальные отделы ЖКТ (желудок, тонкая, двенадцатиперстная кишка) содержат меньшее количество микроорганизмов с минимальной численностью анаэробных представителей кишечной микрофлоры (см. Приложение, табл. 9).
Перитонит, развивающийся в первые часы после травмы или перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, вызван ограниченным количеством грампозитив- ной и грамнегативной факультативной микрофлоры. При больших сроках от момента повреждения гастродуоденальной зоны развитие синдрома кишечной недостаточности

26.	0	7.2006
		)

Микробиологическая структура инфекции и осложнений
создает условия для появления и развития «толстокишечных» микроорганизмов в тонкой кишке. Развивающийся в этих условиях перитонит характеризуется полимикробным инфицированием с идентификацией до 10—13 бактериальных культур.
Следует отметить, что в микробиологической структуре абдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомонады. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют грамотрицательные микроорганизмы, например Acinetobacter, устойчивый к большинству цефалоспоринов, уреидопенициллинам и аминоглико- зидам.
Следует иметь в виду, что возбудители инфекционных заболеваний и осложнений по чувствительности к антибиотикам подразделяются на три группы (Л. С. Страчунский,
_ф_ 1999): -ф-

• возбудители, сохранившие чувствительность к «старым» антибиотикам: бета-гемолитический стрептококк группы А всегда чувствителен к бензилпеницил- лину;
• возбудители с «управляемой» (избирательной) резистентностью:

• метициллин-резистентные стафилококки чувствительны к гликопептидам (ванкомицин, тейкопланин) и отчасти к рифампицину;
• энтеробактерии (клебсиеллы, энтеробактер и др.), продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра, чувствительны к карбапенемам (имипенем, меропе- нем);
• пенициллин-резистентные пневмококки чувствительны к цефотаксиму, цефтриаксону и цефалоспоринам IV поколения (цефепим, цефпиром);
• полирезистентные пневмококки чувствительны к гликопептидам и карбапенемам;

• возбудители с «неуправляемой» (неограниченной) резистентностью:

• ванкомицин-резистентные энтерококки (в основном распространены в США, в меньшей степени в евро-

37

26.	0	7.2 0 06
		)

Абдоминальная хирургическая инфекция
пейских странах, некоторые штаммы чувствительны к хлорамфениколу, нитрофурану и доксициклину (M. Jonesey, J. Zervos, 1999). Однако в отношении этих возбудителей эффективны в основном новые, пока экспериментальные препараты — стрептограмины (хинопрустин/дальфопристин — синерцид), новые оксизалидоны и гликопептиды (LY 333328).
Примеры клинически значимой резистентности микроорганизмов к антибиотикам представлены в табл. 7, а механизмы развития резистентности представлены в табл. 10 Приложения.

Микроорганизмы	Резистентность к антибиотикам
Грамположительные кокки	Пенициллин-резистентные Str. Pneumoniae Пенициллин-резистентные Str. Viridans Метициллин-резистентные стафилококки Ванкомицин-резистентные энтерококки Макролид-резистентные стрептококки
Грамотрицательные кокки	Пенициллин-резистентные менингококки Пенициллин-, тетрациклин-, фторхинолон-резистентные гонококки
Грамотрицательные бациллы	Энтеробактерии с бета-лактамазами расширенного спектра Энтеробактерии С и другие грамотрицательные палочки с хромосомными бета-лактамазами I класса Мультирезистентные неферментирующие бактерии (Ps. aeruginosa, Stenotrophamonas maLtophilia, Aanetobacter spp., В. cepacia), Ps. aeruginosa, Serratia marcescns, Bacteroides fragilis с цинкометаллобета-лактамазами

Таблица 7
Среди этих возбудителей в отношении хирургической практики особое место занимают энтерококки.
Известно, что применение антибиотиков является основным фактором индукции резистентности микроорганизмов, что должно приниматься во внимание при лечении интрааб- доминальных гнойно-воспалительных процессов. Антибактериальные препараты занимают особое место среди средств лекарственной терапии, т.к. только для антибиотиков характерно практически неизбежное снижение эффективности с течением времени вследствие развития лекарственной устойчивости, причем не только у конкретного больного, но и у других пациентов и в экологии в целом. Микроэкология и резистентность бактерий в различных странах, регионах и даже

26.	0	7.2006
		)

Микробиологическая структура инфекции и осложнений
в конкретных лечебных учреждениях может иметь свою специфику, связанную главным образом со структурой и объемом используемых антибактериальных препаратов. (Еще одно обстоятельство, подчеркивающее значимость микроэколо- гического мониторинга для адекватной политики лечения больных!!!) Например, частота выделения метициллин-резис- тентных стафилококков (MRSA) во Франции, Италии и Греции достигает 40%, в то время как в Дании, Швеции и Нидерландах — 0%; ванкомицин-резистентные энтерококки широко встречаются в США и весьма редко в европейских странах.
Довольно интересные данные были получены при многоцентровом исследовании резистентности грамотрицательных госпитальных штаммов, проведенном в девяти городах России в 1995—1996 гг., — «Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОИТ» (Информационное письмо. Межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям при РАМН и МЗ РФ, МАКМАХ; 1997). Основными возбудителями хирургической, в т.ч. абдоминальной, инфекции оказались Ps. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter. Наиболее активные препараты — карбапенемы, амикацин, ципрофлокса- цин;              отмечен высокий уровень резистентности к цефалоспо-              /1л
ринам II—III поколения, а также низкая активность пени- циллинов широкого спектра и гентамицина.
Антибактериальные препараты для лечения инфекций, вызванных проблемными микроорганизмами:

• метициллин-резистентный золотистый стафилококк:

• рифампицин;
• ванкомицин, тейкопланин;
• фузидиновая кислота;

• коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis,

S. haemolyticus, S. hominis):

• ванкомицин;
• рифампицин;
• ингибитор-защищенные аминопенициллины;

• Ps. aeruginosa:

• карбапенемы (меронем, тиенам);
• пиперациллин/тазобактам (тазоцин);
• тикарциллин/клавуланат (тиментин);
• цефтазидим + тобрамицин;
• цефепим;
• нетилмицин;
• амикацин;

• энтерококки:

39
Абдоминальная хирургическая инфекция

• ванкомицин;
• имипенем/циластатин;
• ингибитор-защищенные аминопенициллины;

• Acinetobacter spp.:

• карбапенемы;
• ингибитор-защищенные антисинегнойные пеницил- лины;
• амикацин;

• Flavobacterium:

• ванкомицин;

• Stenotrophomonas maltophilia:

• ко-тримоксазол;
• тикарциллин/клавуланат;

• микроорганизмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (E. coli; Klebsiella spp.; Proteus spp.):

• карбапенемы;
• фторхинолоны;
• цефепим (высокие дозы) + аминогликозиды.