Первичный склерозирующий холангит — заболевание, характеризующееся прогрессирующими воспалительными изменениями как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков, приводящее к их склерозу, стенозу и облитерации, последующему формированию вторичного билиарного цирроза печени.
Заболевание чаще проявляется к 30-40 годам, 90% больных составляют женщины. Известны несколько наследуемых форм. У больных выявляют гликопротеины HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DRw и 52а. При этом считается, что запускающими первичный склерозирующий холангит факторами являются инфекционные агенты.
Часто данное заболевание сочетается с неспецифическим язвенным колитом (у 70% больных) и болезнью Крона (у 30%). У 10-15% больных первичным склерозирующим холангитом развивается холангиокарцинома.
Микроскопически заболевание характеризуется наличием: — перидуктального и внутридолькового воспаления, при котором портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, нейтрофилами,-единичными макрофагами и эозинофилами, определяется десквамация эпителия желчных протоков, ступенчатые некрозы гепатоцитов, увеличение в объеме клеток Купфера;

• пролиферации внутрипеченочных желчных протокой с м булярным и мешотчатым их расширением;
• перидуктального фиброза, характеризующегося обратны нисм вокруг мелких желчных протоков пучков соединитсяыюн ткани в виде луковичной шелухи;
• облитерации и исчезновения желчных протоков с формн рованием фиброзных тяжей (портальные тракты при этом прими ретают звездчатый вид);
• признаков холестаза, в том числе и со значительными «ч ложениями меди, как одним из проявлений данного патоло! пчgt;» кого процесса.

Описанные гистологические изменения неспецифичны, одни ко уменьшенное количество желчных протоков, характерным ш ридуктальный фиброз, признаки холестаза дают возможное и. ы подозрить первичный склерозирующий холангит и рскомсн ю вать выполнение пациенту холангиографии. Данный вид неси дования позволяет выявить характерную для этого заболсмаиим четкообразную деформацию внутри- и внепеченочных желчны протоков, формирующуюся за счет коротких участков их сиди» за и мешковидного расширения. Помощь в диагностике мш v I оказать выявляемые с помощью лабораторных методов призм,н и холестаза (повышение активности щелочной фосфатазы в 3 рам выше нормы, содержания билирубина до 170 мкмоль/л) и пир* деленный спектр аутоантител (низкие титры антинуклеарпых m тител и антител к гладкой мускулатуре, отсутствие am ими и» хондриальных антител).
Вторичный склерозирующий холангит развивайся м» осложнение холедохолитиаза, холангиокарциномы, травмы желчные протоков (в том числе операционной) или инфекции смежных opi .11 и и*
Первичный билиарный цирроз печени — хроническое ipa нулсматознос деструктивное воспалительное заболевание mi • дольковых и септальных желчных протоков аутоиммунном мри роды, приводящее к развитию холестаза, а на поздних сими ях — к формированию цирроза печени.
Чаще болеют женщины в возрасте 35-60 лет (соотношение женщин и мужчин составляет 10:1).
В настоящее время в основе этиологии и патогенеза ыГю вания рассматриваются имеющиеся у больных иммунолен мч* * кие нарушения, приводящие к аутоиммунной деструкции ии\ i рипеченочных желчных протоков, сопровождающейся блока ми» экскреции желчи и попаданием ее составных частей в кровь ( * четание данных процессов с перифокальным гепатитом прими дит к активации процессов фиброгенеза, формированию фибрт
ных септ, распространяющихся от портальных трактов к центру долек, а в конечном итоге и циррозу печени.
Подтверждением иммуноопосредованного характера первичного билиарного цирроза (ПБЦ) является частое сопутствие ему других аутоиммунных болезней (системной склеродермии, синдрома Шегрена, хронического лимфоцитарного тиреоидита).
Микроскопически в зависимости от характера морфологических изменений выделяют 4 стадии ПБЦ печени:

1. стадия — хронического негнойного деструктивного хо- лангита (дуктальная стадия) — характеризуется выраженной воспалительной инфильтрацией портальных трактов, деструкцией желчных протоков, умеренным фиброзом.

Воспалительный инфильтрат, располагающийся муфтообразно вокруг пораженных желчных протоков, состоит из лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и небольшого числа эозинофилов. Для него характерно формирование лимфоидных фолликулов, гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток. Ступенчатые некрозы, как правило, отсутствуют. В междольковых и междолевых желчных протоках выявляются признаки разрушения их базальных мембран, некроз и апоптоз билиарного эпителия. Гистологические признаки холестаза в этой стадии обычно не определяются. Разрастание иерипортальной соединительной ткани сопровождается формированием единичных соединительнотканных септ.

2. стадия — пролиферации холангиол и перидуктального фиброза (дуктулярная стадия) — характеризуется уменьшением числа желчных протоков в портальных трактах, пролиферацией билиарного эпителия, нарастанием фиброза.

Уменьшение числа желчных протоков в портальных трактах — важный диагностический признак ПБЦ. Он связан с продолжающейся деструкцией билиарного эпителия, приводящей в итоге к появлению не содержащих желчных протоков («пустых») портальных трактов. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация, обусловливающая данную деструкцию, умеренная. Она распространяется за пределы портальных трактов, формируя ступенчатые некрозы. В портальных трактах определяются очаги пролиферации билиарного эпителия, выявляются признаки холестаза («желчные тромбы»). Вокруг сохранившихся желчных протоков отмечается разрастание волокнистой соединительной ткани.
Развитие портальной гипертензии в этот сравнительно ранний период ПБЦ связывается с фиброзом и клеточной инфильтрацией портальных трактов.

3. стадия — фиброза стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени (развивается через не

сколько месяцев или лет). Для нее характерен выраженный пери портальный фиброз с формированием порто-портальных и пор то-центральных септ, дробящих паренхиму печени на мелки* мономорфные ложные дольки. На фоне сниженного числа мок дольковых и междолевых желчных протоков определяются ш четливые признаки холестаза. Активность воспалительной рс;и ции — от слабовыраженной до умеренной.
IV стадия — цирроза печени, имеющего мелкоузловоИ (реже — крупноузловой) характер с выраженными признаками холестаза на фоне резкого уменьшения числа желчных протоком
Вследствие характерного для печени асинхронного пор.мн ния ее портальных трактов возможно обнаружение сочетания им томорфологических признаков различных стадий ПБЦ в одном и том же биоптате.
Диагноз ПБЦ основывается па комплексе признаков. Такими ми считаются:

1. наличие у пациента интенсивного кожного зуда и(или) av тоиммунных заболеваний;
2. повышение содержания билирубина и активности щелей и m фосфатазы сыворотки крови в 2-3 раза по сравнению с нормой;
3. отсутствие при ультразвуковом исследовании признаком поражения внепеченочных желчных протоков;
4. обнаружение антимигохондриальных антител в титре нммм 1:40 — один из наиболее достоверных диагностических при ши ков ПБЦ. У 90% больных ПБЦ обнаруживаются антитела к спит фическому антигену внутренней мембраны митохондрий М (при других заболеваниях эти антитела не встречаются);
5. повышение содержания IgM в сыворотке крови;
6. характерные гистологические изменения, выявляемые при биопсии органа.

Диагноз ПБЦ устанавливается при наличии 4-го и 6-го и ш трех—четырех указанных признаков.
Когда при гистологической картине первичного билиарного пир роза печени отсутствуют антитела к митохондриям, но имеются aunt нуклсарные антитела или антитела к гладкомышечному актину (»¦.»» при аутоиммунном гепатите), говорят об аутоиммунном холаш к к
В некоторых случаях ПБЦ приходится разграничивать с холе* татическим гепатитом, вызванным лекарствами. В отличие oi 11ЫI лекарственный холестатический гепатит протекает с менее пир»» женной деструкцией междольковых желчных протоков и слаб* ми.» раженной клеточной инфильтрацией портальных трактов; .имими тохондриальные антитела отсутствуют; отмена лекарств чаще и*» го приводит к обратному развитию процесса. При наличии мири ров аутоиммунизации лекарственный холестатическии гепатит морфологически характеризуется эпителиоидноклеточными и гигантоклеточными гранулемами, которые отличаются от ПБЦ большим числом эозинофильных лейкоцитов.
Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительной обструкции крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Этиологическими факторами могут являться желчнокаменная болезнь, паразитарные заболевания печени и желчных путей (эхино- коккоз печени, аскаридоз, описторхоз) и, как следствие, воспалительные и рубцовые сужения (стриктуры) желчных путей, врожденные пороки их развития, первичные и метастатические опухоли гепатопан- креодуодснальной зоны, хронический панкреатит. У детей среди частых причин вторичного билиарного цирроза печени выделяют атре- зию желчных путей и муковисцидоз. Среди редких причин вторичного билиарного цирроза печени — киста общего желчного протока.
Ведущую роль в патогенезе играет застой желчи с расширением вышележащих желчных протоков.
Для микроскопической картины характерны:

• выраженный холестаз в перипортальной зоне с образованием «озер желчи»;
• наличие вокруг «желчных озер» богатых холестерином ксантомных клеток;
• центролобулярные и перипортальные некрозы;
• асептический или бактериальный холангит и перихолангит;
• разрастание и расширение желчных протоков;
• прогрессирующее расширение портальных трактов за счет их отека и фиброза (мелкоузловой цирроз печени развивается в течение 3-12 мес после появления обструкции);
• признаки регенерации сохранившихся гепатоцитов.

Дополнительными признаками поражения и обструкции желчных
протоков является повышение активности щелочной фосфатазы и 5’-нуклеотидазы, а также содержания прямого билирубина. Активность аминотрансфераз повышена умеренно. Бактериальный холангит сопровождается нарастанием активности аминотрансфераз и лейкоцитозом. Для вторичного билиарного цирроза печени, как и для первичного, характерны изменения липидного спектра, в том числе появление аномального липопротеида X. Антител к митохондриям обычно не бывает.
Необходимо отметить, что устранение обструкции желчных протоков часто приводит к регрессии морфологических и биохимических изменений, в то время как присоединение инфекции желчных путей и возникновение гнойного холангита и холангио- лита ускоряют развитие вторичного билиарного цирроза.